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旷惠桃教授认为痹证之痹，即阻闭不通之义，主要表现为肌肉、筋骨、关节等部位酸痛或麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等，临床上具有渐进性或反复发作的特点[1-3]。旷师认为，痹证发病，虽不外乎“风、寒、湿、热”等诸邪夹杂为患，然尤以寒邪为患不可忽视，其性可凝可滞，严重影响气血之运行，致使疼痛麻木为患，临证治疗痹病时尤其注重“温养”以除之。痹证之成乃内外之病因兼夹为患，而“正气存内，邪不可干”，只有顾护好一身正气，才能做到对证用药；而阳气是人一身之根本，正如张景岳《类经附翼·大宝论》所云：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”；然病有轻重缓急之分，症状又有因人因时而异之别，故此旷师基于病情与病程之区别而在临证时有分阶段、分情况从“温养”之角度论治痹证的差异。 疼痛初起，多由气血阻滞经络，“通则不痛，痛则不通”，寒凝血脉可致经络气血郁滞，若失治误治，治不及时，致使瘀血形成，进而胶着为患。旷师认为，初起之痹痛，多以风寒夹湿阻滞经脉，致使气血运行不畅，轻则间断麻木不仁，重则疼痛不已。旷师治疗此类疾病，以温通经脉为法，多以温阳结合通经活络之法，多于辨证方中酌情选用一两味有效药物：风寒为患、痹证初起者擅用麻黄，营卫虚弱、痹证初起多用桂枝，素体阳虚、痹证初起者则用细辛。 麻黄治痹，自古医家即有定论，如张仲景即以麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗痹，自此以降，沿为习用；然用到恰如好处者不易，故用之者不多，但旷师习用此药。《药性论》云：麻黄擅“治身上毒风顽痹，皮肉不仁”；缪希雍《神农本草经疏》中云：麻黄“同桂可治风痹冷痛”；当代所出之《中华药海》指出麻黄“散寒通痹”。旷师对于由风寒诱发、痹病初起且素体壮实之人，多于方中加入一味麻黄，合白术而能除湿通络止痛、又可佐制麻黄发汗太过之弊[4]，伍薏苡仁而可蠲痹去饮止痛，故临证用之多收佳效。 桂枝乃温通经脉之代表药，其治痹之功不可没，其性不若麻黄之烈，且其攻补兼宜。用于治疗痹证仍肇始于仲圣之方，以桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤与乌头汤治骨节疼痛，其方中均以桂枝为要药，故此历代医家沿袭仲景一脉，主桂枝为温通经脉要药，尤其是痹证初起，以此攻补兼施之品，自可取效，其与麻黄连用，走表之力强；与当归合用，通血脉之功尤着。旷师每于痹证初起之病人而又见有经脉不通者多用之。 细辛温通之性极强，《神农本草经》云：细辛能治“百节拘挛，风湿痹痛，死肌”，后世医家与注家多沿用此论，然临床又囿于其“毒性”，故常用者不多，旷师根据其丰富的临床经验，并以“有是病，用是药”的指导原则，取其温通可去陈寒之用，故遇有素有陈寒，痹证新起者而据方选用；遇有来势较重者，旷师敢于破古“细辛不过钱”成规，酌情用至10 g，但病情逆转，即行减量或停用，此亦“中病即止”也，学者不可不遵之。 痹证迁延，疼痛加剧，遇寒尤甚，更有关节肿胀畸形，此多为病久迁延，伤及筋骨，筋骨萎弱，致使肿胀畸形，临床医家多责之于瘀、虚、痰等病理因素，旷师指出，筋骨萎弱亦为肿胀畸形之重要成因，而肿胀畸形又进一步加剧经脉气血之痹阻，故致使临床症状进一步加重，故此治须兼顾标本，不可忽视温状筋骨之法[5]。素体强壮、藏腑功能无损者，唯见关节肿胀畸形者可酌情选用川乌与草乌；若体质一般，又加关节肿胀疼痛严重，伴有畸形者，多以补骨脂、狗脊等壮筋骨、补肝肾之品缓图之。 川乌草乌，其别首见于《本草纲目》云:“出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也，其产江左山南等处者，乃本经所列乌头，今人谓之草乌头是也。”此历代医家治痹之要药，如《外台秘要》记载川乌有六大作用：“除寒一也，去心下坚痞二也，温养脏腑三也，治诸风四也，破积聚滞气五也，止感寒腹痛六也。”[6]旷师基于古医家观点，认为此二者虽为大毒之品，但其温阳藏腑，散寒止痛，通经活络之功尤甚，且可壮骨正畸。故非不得已而不用，然遇有痹证迁延不愈，致使关节肿胀疼痛畸形，旷师常于辨证方中选用，颇有佳效，然用之时需虑其毒性而遵“中病即止”之法则而切忌久用常用，以免中毒之虞。 补骨脂首见于《开宝本草》，《药性论》云：其可“逐诸冷痹顽”，且当代一系列研究表明该药可以改善骨骼系统代谢，促进遭病理性破坏的骨质重构，同时可以加速骨单位再生[7-8]。许叔微在其《本事方》中引用孙思邈先生之言云“补肾不若补脾”，此因肾为先天之本，易损难补，而脾胃为后天之本，尚堪补益；旷师又认为本品“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药”，故能同补先天与后天，温养筋骨，健壮关节，对于痹证关节疼痛畸形病人于辨证方中加入用之尤为适宜，能够有效改善被破坏之关节骨骼形态，但因涉及于筋骨之分，其疗程疗效之显见，当相对较长，医者当嘱病人缓慢图之以收佳效。 狗脊性辛温而走肝肾，可温壮筋骨而利关节。《神农本草经》云：“狗脊主腰背强，机关缓急，周痹寒湿，膝痛。”且《本经》同时强调该药“颇利老人”。后世历代医家多以之为治痹要药，如《玉楸药解》云：其可“起痿止痛”及“强筋壮骨”，《纲目拾遗》云：其能“治顽痹”，旷师在此古医家认识之基础之上，并结合《本草载新》云其“坚肾养血益气”之论断，认为老人之痹证多见者多因先天久耗、亏损过甚，致使肝肾不足，气血亏虚，不濡筋骨而致筋骨关节疼痛畸形。故此治疗老人痹证日久者，多以辨证方中重用狗脊而取效；然旷师认为本品辛燥较甚，故在参前贤经验之基础上指出，若遇肝血亏虚、郁火内盛者当慎用或切忌重用，临证之时当遵之。 痹病至后期，虽多不影响人之寿命，但严重影响病人生活质量，且其致残率极高。往往可见关节畸形，活动部分或者完全受限，病人活动受限，甚则累及藏腑而为藏腑痹，如《素问·痹论》与《诸病源候论·风痹候》均作了详细论述[9]。然旷师临证所治之痹证累计于藏腑者，与传统之藏腑痹诊断上有其区别，但治疗仍不外于“治病求本”之举，故此在辨证方中常加入走藏腑元真之品。旷师指出，能弥补藏腑元真之不足者，多为气味具厚或为血肉有情者，此因非入督脉或走肾之品不可宣发五脏之气机，故此旷师习用血肉有情者如鹿茸，或为宣走十二经之气的附子，或为温润肾藏之菟丝子，临证之时又各有侧重。 鹿角本血肉有情者，其有咸温之性，具有走督脉、入肝肾之能，可壮督强脊、益肾补虚、强精活血。旷师认为本品乃纯补之品，又精贵之材，非虚羸老弱，无需用之。然其用之得当，实可弥补先天禀赋不足、后天失养而致亏空过甚发而为痹证之久治不愈者。旷师尤擅用其治疗腰脊疼痛，病入藏腑元真之分者，且多入丸散剂或药酒剂而用。 附子辛甘大热之品，《汤液本草》云：其能“入三焦、命门”，《本草正义》云：其“为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷”。旷师基于对痹证成因之深刻认识，并对其病机做出完整阐述，撷才先贤之经验，认为痹病日久，内损及于藏腑元真，非有“彻内彻外”之品而难复虚损之元阳，诚是元阳一损，藏腑气机鼓动无权，周身经络气血运行不畅、津液输布不利，致使痰瘀郁阻，疼痛麻木必致蜂起不除。惟附子可达“三焦经络，诸藏诸腑”，又具辛温之性，兼有补养之功，故久痹顽痹致使藏腑元真虚损者而得之此药，有而如旱得甘霖。 菟丝子为温润甘平之品，其本为补益肝肾、填充精髓之剂，《本草经疏》云：其“通四气而复兼四味……为补脾肾肝要药”，故《神农本草经》云：其可“续绝伤，益气力”等。痹病晚期之病人多久经病痛折磨，又加中西药物戕伐藏腑，早已是先后天具损之征，并多伴有气血亏虚尤甚，故多有肢末挛急废用之征。故旷师治疗痹病属于晚期之病人，多从肝脾肾同调入手，尤喜重用菟丝子至30 g，此亦采撷古医家之论，以其温润之性而求“平和”之效。 患者，女，23岁。2015年1月20日初诊。四肢关节反复肿胀疼痛1年余，加重1个月。患者1年前，无明显诱因出现双手掌指关节肿痛，后出现肿痛关节增多，持续性疼痛，晨僵，1个月前出现上症加重，见双手手指关节、双足跖趾关节、双膝关节反复肿痛，局部发热，屈伸不利，晨僵持续时间2 h余，畏寒，遇天气变冷或阴雨天症状加重，月经先期，纳可，小便调，大便溏，日2~3次，舌淡苔白，脉细涩。查肝肾功能正常，风湿全套 RF 156.6 IU/mL、抗O 469 U/L、CRP 27.0 mg/L、ESR 47 mm/h。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尫痹，证属寒热错杂，寒湿夹热型。治以祛湿散寒，清热通络，方用桂枝芍药知母汤加味。处方：麻黄5 g，桂枝10 g，防风10 g，苍术10 g，附子10 g，白芍10 g，知母10 g，甘草5 g，黄芪30 g，全蝎5 g，安痛藤10 g。14剂，1剂/d，水煎服，每剂加蜂蜜10 mL兑服。 2诊：2015年2月5日，患者关节疼痛症状好转，双膝红肿疼痛减轻，晨僵时间缩短，诉夜间右肩关节疼痛，颈项胀痛，僵硬感。舌淡，苔白，脉弦。上方去附子，加川芎10 g、桑枝15 g、葛根20 g。30剂，1剂/d，水煎服。 3诊：2015年3月6日，患者四肢疼痛明显减轻，关节活动灵活，肢体麻木好转，舌淡，苔薄白，脉细。改以独步汤加减，处方：黄芪15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，独活10 g，桑寄生10 g，怀牛膝10 g，杜仲10 g，秦艽10 g，桂枝5 g，甘草5 g，威灵仙10 g，桑枝15 g，全蝎6 g，土鳖虫10 g。30剂，1剂/d，水煎服。 4诊：2015年5月7日，症状明显缓解，复查风湿全套RF 56.6 IU/mL、抗O阴性、CRP 5.3 mg/L、ESR 21 mm/h。 按语：尪痹早期患者风寒湿痹阻于表，阻于肌表经络之间，肢体关节疼痛，重着，或有肿胀，皮色不红，关节屈伸不利，关节拘急，遇冷或阴雨天痛甚，畏寒肢冷，可伴痛处游走不定，旷师认为此为表实证，当立祛风散寒除湿法，邪去则正安。因阳气被郁，邪气痹阻于关节肌肉，痹而不通，此时需通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。开腠发汗，首推麻黄、桂枝。麻黄发汗，能解邪气之闭郁，桂枝解肌发表，温通经脉。《金匮要略·痉湿暍病》：湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜。此方为旷师治疗风寒湿痹阻证之基础方，方中麻黄、桂枝、附子温经散寒，外除寒湿，内振阳气，使气血周流，疼痛乃止，寒湿侵入日久，有渐次化热之象，加白芍、知母清热利湿养阴，防温燥太过，加黄芪益气固表，安痛藤疏风祛湿，少佐蜂蜜减轻附子毒性，全方共奏祛风除湿，通阳散寒，佐以清热之效。14剂后患者疼痛明显减轻，去附子，加入桑枝、葛根、川芎加强祛风除湿，活血止痛之功。连服10周后症状明显好转，外邪已祛，改从补益肝肾论治，临床收获良效。 旷师治疗痹证，首重“温养”，然临证之时，病情有轻重之分，病程有早晚期之别，故其一再强调切忌轻重不分、病期不辨而统以一方应付之。旷师强调在四诊合参之基础上准确诊断，依据证型遣方，根据具体症状再进行相应变化加减，力求在“温养”为前提之基础上“方-药-症-证”四者相符，充分发挥中医药治疗痹证之特色与长项，方可得佳效[10]。 |
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