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药物信息咨询服务（drug information services）是药学服务中的一项重要内容，也是药师在工作中必备的基本技能。其核心是以循证药学的理念为临床提供高质量、高效率的用药相关信息，帮助解决患者的实际问题。药物信息咨询服务既可以对一位患者提供有关药物使用的信息服务，比如个体化治疗；也可以为一类患者的用药治疗提供药物信息服务，例如医院处方集和标准治疗指南的制定。 药物信息的来源丰富多样，信息的类型也有多种（如印刷型、缩微型、声像型和电子数字型），特别是随着计算机和互联网技术的应用普及，越来越多的电子阅读器的涌现，使得文献的存储和交流更加方便，药物信息的获取更加快捷。药物信息按照其最初来源通常分为三级，即以期刊发表的原创性论著为主的一级信息源、引文和摘要服务为主的二级信息源以及参考书和数据库为主的三级信息源。一级信息资源即原创性论著，包括实验研究结果、病例报道以及评价性的或描述性的研究结果：二级信息资源一般由引文书目组成，主要用于检索一级文献，可提供摘要、引文、索引（包括或不包括全文）及目录，文摘数据库或全文数据库是获取文献信息的常用二级信息资源；三级信息资源指从原创性研究中提取出被广泛接受的数据信息，对之进行评估而发表的结果。三级信息资源包括医药图书（工具书、教科书、手册等）、光盘或在线数据库、药学应用软件以及临床实践指南、系统评价或综述性的文章等，这类资源虽然比较有限，但却非常实用，能满足大多数药学信息需求。 一、临床常用资料 （一）药品说明书 药品说明书（package insert/prescription label）是包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品。药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，具有重要的法律意义和技术意义。根据国家食品药品监督管理局2006年颁布的《药品说明书和标签管理规定》要求，药品说明书的具体格式、内容和书写要求由国家食品药品监督管理局制定并发布；药品生产企业应当主动跟踪药品上市后的安全性、有效性情况，及时向药监部门提出修改药品说明书的申请。根据药品不良反应监测、药品再评价结果等信息，国家食品药品监督管理局也可以要求药品生产企业修改药品说明书。因此，药品说明书理论上应该包含最新的药物有效性和安全性信息。 药品说明书的主要内容：包括药品名称、性状、药理毒理、药代动力学、适应证或功能主治、用法用量、禁忌证、不良反应和注意事项、特殊人群用药、药物相互作用、药物过量、规格、贮藏、包装、有效期、批准文号、生产企业等。《药品说明书和标签管理规定》明确规定，药品说明书应当列出全部活性成分或者组方中的全部中药药味，注射剂和非处方药还应当列出所用的全部辅料名称；药品处方中含有可能引起严重不良反应的成分或者辅料的。应当予以说明。药品说明书应当充分包含药品不良反应信息，详细注明药品不良反应。药品说明书核准日期和修改日期应当在说明书中醒目标示。 （二）常用中外文药学专著及期刊 1.药物综合信息 （1）《中国国家处方集》（化学药品与生物制品卷）：是国家规范处方行为和指导合理用药的法规性和专业性文件，根据《WHO示范处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《临床诊疗指南》等编写。处方集采取“以病带药”的方式，以优先使用基本药物为药物选用原则，充分结合各专业临床经验和国际共识，就临床上常见的20个医学系统的199种常见疾病的药物治疗方案提出了选药原则（首选、次选和备选）和用药指导（不良反应、注意事项、重要提示、禁忌证和药物相互作用）。该《处方集》结构分为总论、各论、附录、索引4个部分；并设有版权页、序、前言、编委会名单、目录、导读、致谢等内容。针对儿童还有《中国国家处方集（儿童卷）》。 （2）《国家基本药物处方集》：2012年版本书由国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编，由人民卫生出版社出版发行。2012年版《国家基本药物目录》包括了化学药品和生物制品317种，中成药203种，补充了抗肿瘤和血液病用药等类别。本书针对新版基本药物目录而更新，在编写中注重与临床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治的衔接，覆盖了19大类疾病、254个病种，同时有针对性地增加了适用于老年人、妇女、儿童科学诊疗、合理用药的专项内容，有利于指导临床科学诊疗、合理用药、规范处方行为。 （3）《中华人民共和国药典临床用药须知》：该书由国家药典委员会组织编写，分为化学药和生物制品卷以及中药饮片卷、中药成方制制卷。是（中华人民共和国药典、配套丛书之一，由国内各学科医药学权威专家，根据临床用药经验并结合国内外公认的资料编写而成。该书内容科学翔实、论述严谨、信息丰厚、排列有序，紧密结合临床实际，具有较高的实用性、权威性和学术性。对适应近年未药品迅速发展的形势，指导合理用药具有较大的参考价值。 （4）《新编药物学》：该书对国内外常用药品的性状、药理及应用、用法、注意事项及制剂均有简略的介绍，该书中的引论和附录部分有助于解决药学实践中遇到的问题。 （5）《马丁代尔药物大典》（Martindale：the Complete Drug Reference）：由英国皇家药学会出版。收录5500余种药物专论、近13万种制剂、4万余篇参考文献，涉及660余种疾病和多个国家生产商的信息。这部教科书数据库中的每个药物条目不仅提供用法用量、不良反应、药动学、相互作用、妊娠及哺乳期用药等常用信息，还可方便快捷地检索药品的分子式、同义名、商品名及制造商信息。此外还有关于植物药和其他保健药品以及临时配制制剂的内容。该书除了印刷版，还可以提供CD-ROM以及在线订阅浏览的电子版。这部大型药物参考工具书2年更新一次，目前37版已经翻译成中文，由化学化工出版社出版。 （6）《美国医院处方集服务：药物信息》（American Hospital Formulary Service： Drug Information，AHFS DI）由美国卫生系统药师协会出版。这本工具书为医药专业人员提供的信息包括：4万多个药物，10万多个制剂；既有FDA批准的适应证也有超适应证用药内容；还包括药物相互作用；注意事项；特殊人群的剂量及给药方法；注射剂的配伍及稳定性；对检验结果的干扰；药理学及药动学等信息以及70多万条参考文献。AHFS既发行印刷版（每年更新一次），也提供网络版和PDA（个人数据助理）版。 （7）《药物事实与比较》（Drugs Fact and Comparisons）：该书由美国Wolter Kluwer Health公司出版。书中有22000多种处方药和6000多种OTC药物的最新信息，按药物分类进行详细讨论。通过对同类药物之间的比较，了解药物之间的差别，为临床治疗药物的选择提供帮助是该书的特点。该书还可以提供电子版，有CD-ROM和在线两种，并按照客户的要求提供多种检索功能。 （8）《医师案头参考》（Physician's Desk Reference，PDR）：由美国Thomson Healthcare公司编辑出版的一本美国市场上常用处方药的说明书汇编，每年会出新版的PDR（但内容不一定每年更新）。书中所列药物的适应证和给药剂量都是FDA批准的。书内附有各种药品制剂的等比例彩图，以便医师按图索骥，了解患者用了什么药物。PDR还可以提供在线的电子精华版和PDA版。PDR已经成为系列参考书，它还包括《PDR草药专辑》（PDR for Herbal Medicines）、《PDR营养品专辑》（PDR for Nutritional Supplements）、《PDR眼药专辑》、（PDR for Ophthalmic Medicines）、《PDR非处方药和食品补充剂专辑》（PDR for Nonprescription Drugs and Dietary Supplements）。 （9）《美国药典药物信息》（USP Dispensing Information，USPDI）：由美国Thomson Healthcare公司编辑出版，分为三卷。第1卷供卫生专业人员使用。它按照药物的非专有名称编写，每个药物的内容均包括适应证、药理学、药动学、安全使用问题和患者咨询要点。第Ⅱ卷专供患者阅读。该书通俗讲述有关药品的使用、注意事项等信息，可以满足患者想了解更多疾病和药物治疗信息的迫切愿望，医务人员也可以利用书中的内容解答患者的问题。第Ⅲ卷的内容主要包括药物治疗的等效性以及USP和美国国家处方集（National Formulary，NF）对药物说明书、储存以及包装的要求。它还包括对药学有影响的法规和规定。该卷的第一部分内容可以从FDA的网站（http：//www.fda.gov/cder/ob/default.htm）上查到。这三本工具书，每年更新一次。自2008年起，该系列参考书只提供在线服务和PDA软件。第Ⅰ卷、第Ⅱ卷已分别更名为《药物要点》（Drug-Points）和《顾客药物信息详解》（Detailed Drug Information for the Consumer）。 （10）《英国国家处方集》（British National Formulary，BNF）：提供临床专家的最新治疗意见，指导药物的正确使用。该书每年3月和9月各更新一次，经联合处方委员会批准由英国医学协会与皇家药学会共同发行。该书有印刷版、电子版。此外还有《儿童处方集》和《护士处方集》。 （11）《药物信息手册》（Drug Information Handbook）：由Lexi-Comp出版的药物手册，简要说明每个药品的临床使用、安全性以及药物的血药浓度监测等内容，手册的附录部分有同类药物比较，有助于治疗药物的选择。上述内容还提供CD-ROM以及供PDA和在线使用的电子版。这些电子版也可以同Lexi-Comp的其他产品联合使用扩大检索内容。 2.药品不良反应 （1）《药品不良反应》：本书内容包括临床常用药品所致药品不良反应（ADR）、药品不良事件（ADE）和药源性疾病（drug-induced disease）的临床表现和防治。 （2）《梅氏药物副作用》（Meyler’s Side Effects of Drugs）：该书由Elsevier出版公司出版，每4年更新一次，该书按照药物分类编写，提供对各国药品不良事件文献的汇总和分析性评论。 3.配伍禁忌和稳定性 （1）《最新450种中西药物注射剂配伍禁忌应用检索表》：由中国医药科技出版社2013年9月出版，本书在《最新440种中西药物注射剂配伍禁忌应用检索表》的基础上，参考近年来国家食品药品监督管理总局核准的药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）、国家基本药物目录、国内外权威性医学书籍与期刊中有关静脉注射剂配伍最新应用成果，以简洁明了的图表形式，采用不同的色彩标记和特有的表格及标号形式，强化视觉效果，为医师、药师、护士提供更加便捷、清晰的检索方式。本表配套《中西药物注射剂使用指南》（第二版），更为详尽的注射剂使用信息、配伍内容一书收录，成为深受临床欢迎的安全合理配伍静脉药物的必备工具之一。 （2）《注射药物手册》（Handbook on Injectable Drug）：由美国卫生系统药师协会出版，该书也常被称为《Trissel注射药物手册》，书中提供各种药物配伍和稳定性资料，这些信息主要以表格形式列出，便于迅速查阅，书中还包括给药途径以及药物规格等内容。为方便读者查阅和使用，还提供袖珍本以及CD-ROM供用户选择。该书袖珍本的中译本《药品注射剂使用指南》已由上海科学技术出版社出版。同类的参考书还有《Trissel混合组分的稳定性》（Trissel's Stability of Compounded Formulations）提供近300种口服药、肠内营养、眼药以及外用药的稳定性和处方研究资料和《注射液配制指导》（King Guide to Parenteral Admixtures），这是本由King Guide出版社出版的活页书，书中提供了400多种注射药物的配伍和稳定性的信息资料，还有CD-ROM和网络资源以及PDA软件供用户选购。 4.药物相互作用 （1）《药物相互作用的分析与处理》（Drug Interaction Analysis and Management）：该书由Facts & Comparisons公司出版：书中讲述已被确认有临床意义的药物相互作用的机制和处理意见，还提供相互作用的严重程度以及可能对患者的影响内容。书中的例子多来自生物医学研究和病例报告。 （2）《Stockley药物相互作用》（Stockley's Drug Interactions）：由英国皇家药学会出版，还提供CD-ROM、互联网服务，对药物相互作用提供简要的说明并提供原始文献参考引文。 5.妊娠期和哺乳期用药 《妊娠期和哺乳期用药》（Drugs in Pregnancy and Lactation）：由Lippincott Williams ＆ Wilkins出版公司发行，涉及妊娠期与哺乳期间使用的药物达到1000多种。该书对收录的每个药物都明确给出了妊娠期的危险等级和相关临床文献。该书第七版的中文译本已由人民卫生出版社出版发行。 6.药理学与药物治疗学 （1）《治疗学的药理学基础》（Goodman and Gilman's the Pharmacological Basis of Therapeutics）：该书由McGraw-Hill出版公司发行，是一本经典的药理学教科书，书中有许多药物的药动学和药效学信息，其特点是将药理学的原理与临床实践紧密结合： （2）《药物治疗学：病理生理学的方法》（Pharmacotherapy：A Pathophysiologic Approach）：由美国McGraw-Hill公司出版，按照疾病分类编写，对疾病的病理生理学、流行病学和治疗方法等诸多内容都有详细的阐述。同类的治疗学书籍还有Lippincott Williams & Wilkins出版的《应用治疗学：药物的临床使用》（Applied Therapeutics：The Clinical Use of Drugs）和《治疗学》（Textbook of Therapeutics）。 7.药品标准 （1）《中华人民共和国药典》2015年版：分四部出版，一部为中药，二部为化学药，三部为生物制品，四部为总则。内容主要包括凡例、标准正文等。2010年版药典一部强化了系统性、规范性、基础性工作，均衡发展，全面提高的原则，新增中药显微鉴别633项、薄层色谱鉴别2494项，体现了中药标准在专属性和准确性方面的大幅度提高。二部收载药品2271个，新增品种330个，基本覆盖了国家基本药物目录品种范围，收载品种的新增幅度和修订幅度均为历版最高。对于部分标准不完善、多年无生产、临床不良反应多的药品，也加大调整力度，2005年版收载而本版药典未收载的品种共计36种，其中化学药有29个。 （2）《美国药典》（USP）/《美国药典-国家处方集》（U. S. Pharmacopeia-National Formulary，简称USP-NF）：美国药典（USP）和国家处方集（NF）是两个法定药品标准，其合订单行本由美国政府所属的美国药典委员会（The United States Pharmacopelal Convention）编辑出版。USP于1820年出第一版，1950年以后每5年出一次修订版，到2005年已出至第28版。NF1883年第一版，1980年自15版起并入USP，但仍分两部分，前面为USP，后面为NF。 对于在美国制造和销售的药物和相关产品而言，USP-NF是惟一由美国食品药品监督管理局（FDA）强制执行的法定标准，它包含药物、剂型、原料药、辅料、医疗器械和食物补充剂的标准。USP-NF英文版提供印刷版、在线电子版和光盘版。它也是药房、图书馆、医学院校和药学院校的重要参考。最新版本是2013年12月出版、2014年5月生效的USP37-NF32。 （3）《英国药典》（BP）：《英国药典》是英国药品委员会（British Pharmacopoeia Commission）的正式出版物，是英国制药标准的重要来源。它提供了药用合成药配方标准以及公式配药标准。英国药典出版周期不定，最新版本为2014年版，共6卷，包含欧洲药典7.0～7.8的所有内容，新增40个英国药典专论、修正272个专论。书后附有全部内容关键词索引。 此外常用的药典还有《欧洲药典》（EP）、《日本药典》（JP）等。 8.医学 （1）《实用内科学》：分上、下两册。对各种疾病的病因、病理生理和临床表现以及诊断治疗等都有详细的阐述。 （2）《西塞尔内科学》（Cecil Textbook of Medicine）：该著名的医学教科书既有印刷版、CD-ROM、PDA版，也有互联网的形式。 （3）《哈里逊内科学原理》（Harrison's Principles of Internal Medicine）：该书的出版商是McGraw-Hill公司。该书承担临床医学导论的作用。 （4）《默克诊疗手册》（The Merck Manual of Diagnosis and Therapy）：该书可以在默克公司网站（http：//www.merck.com/mrkshared/mmanual/home.jsp）上免费提供。该书有中文译本。 9.常用中文药学期刊 很多药学类中文核心期刊都以多种版块形式收载各种类型的原创文献，但发表的文章内容也各有侧重。如中国药学会主办的《中国药学杂志》刊发的文献内容较全面，而《中国医院药学杂志》则偏重医院药学、临床合理用药领域；《药物不良反应杂志》主要发表药品不良反应报告以及与药物安全性相关的论著、综述、评价等；《中国新药杂志》跟踪世界新药研发前沿，报道我国新药开发研究与应用最新成果，宣传新药政策法规和审评技术；《中国药事》涉及医药政策法规、药事管理、药品质控及合理用药等；《中国药理学报》以药理学研究报道为主；《中国中药杂志》以中药研究为主；高等医药院校的学报也是查找药学基础研究性文献的重要期刊。还有由药政部门、疾控中心或其他政府部门主办的期刊，可查到很多官方监测的数据结果。总体来说，中文的一级文献在数量上已经有很大的发展，但在质量上与国际学术期刊相比还有较大的差距，有待进一步的提高。 10.常用外文药学期刊 由美国卫生系统药师协会主办的期刊《American Journal of Health-System Pharmacy》（原名《American Journal of Hospital Pharmacy》）是美国医院药学领域比较有影响力的杂志，其登载的文献内容涉及医院药学各个方面，既有药物或药物治疗学综述，又有原创的药学研究，还有药事管理、药物利用评价、药师继续教育等，形式也丰富多样，包括病例报道、研究论文、系统综述、调查研究等。多阅读这类外文期刊，可扩大专业视野，了解国外同行都在做什么，有利于借鉴国外成熟的经验来开展自身相应的工作。此外，常用的外文药学期刊还有《Pharmacotherapy》、《Annals of Pharmacotherapy》、《Journal of the American Pharmacists Association》、《Clinical Pharmacokinetics》、《Clinical Pharmacology and Therapeutics》以及一些著名的医学杂志如《New England Journal of Medicine》、《British Medical Journal》、《Annals of Internal、Medicine》、《Lancet》等。 （三）常用药学数据库及网站 1.光盘或在线数据库、药在用软件 基于电脑或网络的药学信息数据库及软件由于更新较快且便于搜索、使用、携带，近年来得到了很大的发展。 （1）国外常用的药学信息数据库：MI-CROMEDEX®数据库是目前国外最常用的药学信息数据库，由美国Truven Healthcare Analytics公司制作。该数据库不同于一般文摘索引型或全文型数据库，而是属于综述型事实数据库，其内容是由医药学专家针对全世界2000余种医药学期刊文献进行分类、收集、筛选后，按照临床应用的需求，编写为基于证据的综述文献。直接提供给专业人士使用。它每季度更新一次，整合一些新的药品信息和临床证据，相对于印刷版的工具书而言，更能保证及时获取最新用药信息。 （2）国内常用的药学信息数据库：四川美康医药软件研究开发有限公司制作的《MCDEX合理用药信息支持系统》，收集了国内外各种药品的基本信息、药品说明书、药物专论、药物相互作用、注射剂配伍等信息，同时还收录了国内外多种临床实践指南供医师药师参考。此外，美康公司还研发了《CDD上市药品标准化基础数据库信息系统》，完整包含国内上市药品的基本信息并提供定期更新，可以很快捷的对所有国内上市药品进行信息查询；《PASS合理用药信息监测系统》是一款用药实时监测系统，可实现处方自动审查、医药信息查询等功能，帮助医师、药师等临床专业人员在用药过程中及时掌握和利用医药知识，促进临床合理用药；上海大通医药信息技术有限公司开发的《临床药物咨询系统》、《药物咨询及用药安全监测系统》、《处方审核与点评系统》、《抗菌药品使用分析及控制系统》等一系列用药查询、管理、监控软件，紧扣卫生行政部门最新的政策，极大地方便和规范了临床医师的处方行为，也方便了药师和医院管理部门的用药查询和统计。 2.医药文献数据库 （l）国家科技图书文献中心网络资源（www.nstl.gov.cn）：该中心收藏有中外文期刊、图书、会议文献、科技报告、学位论文等科技文献信息资源。目前，网络服务系统网站上开通了外文科技期刊数据库、外文会议论文数据库、外文科技图书数据库、中文会议论文数据库和中文学位论文数据库等文献数据库。 （2）中国医院数字图书馆（www.chkd.cnki.net）：其资源来源分为期刊、报纸、会议论文、博（硕）士论文等多种数据库，数据库中的数据每日更新上万条。目前，中国学术期刊全文数据库和博（硕）士论文数据库提供免费题录检索。 （3）万方数据资源系统（www.wanfangdata.com.cn）：是由中国科技信息研究所联合全国科技信息机构共同建设的大型综合性网上信息检索系统。其数字化期刊中有医药期刊908种，包括63种有关药学的期刊。它可以提供分类检索和刊物查询两条查询途径。 （4）Pubmed/Medline数据库（www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed）：美国国立医学图书馆的Medline数据库收录了1966年以来70多个国家、4500多种生物医学期刊的题录和文摘，其中88%的收录文献用英文发表，76%的文献带有文摘。Medline数据库收录的内容涉及基础医学、临床医药学、营养卫生、医学保健等多个学科领域。它的检索功能强大、快捷、方便。 （5）Embase数据库（www.embase.com）：Embase包含的杂志种类与Medline相似，但世界各国的文献更多些。该文献库与药物有关的内容超过40%，方便查询其他国家药物或食品补充剂的相关信息内容。 （6）Toxnet毒理网数据库（toxnet.nlm.nih.gov）：是美国国立医学图书馆建立并负责维护的毒理学数据网站。它包括毒理学数据（toxicology data）、毒理学文献（toxicology literature）、毒物信息（toxic release information）以及化学信息（chemical information）四个部分。 3.互联网站 互联网（Internet）上提供的药物信息非常丰富，药学人员可以利用互联网强大的搜索功能更加快捷、方便地获得所需要的内容。专业网站与普通的公共搜索引擎相比，因网站的建立和维护多由政府、学术团体、医药信息公司、专业机构等的专业人员主导，故其专业性和可信度较高。 （1）政府网站：如国家食品药品监督管理总局（CFDA）网站（www.cfda.gov.cn）、国家卫生和计划生育委员会网站（www.nhfpc.gov.cn）、国家疾病预防控制中心（CDC）网站（www.chinacdc.cn）、国家中医药管理局网站（www.satcm.gov.cn）、国家知识产权局网站（www.sipo.gov.cn）、美国食品药品监督管理局（FDA）网站（www.fda.gov）、美国CDC网站（www.cdc.gov）、美国国立卫生研究院（NIH）网站（www.nih.gov）、欧盟药监局（EMA）网站（www.ema.europa.eu）等，提供各国药品政策法律法规、药物不良反应通报、药学科学研究、免疫接种、重大疾病或流行病发生情况等的相关信息，也是我们查询官方权威数据信息的重要来源。 （2）专业学术机构网站：如中华医学会（www.cma.org.cn）、中国药学会（www.cpa.org.cn）及其分会等，国外著名的有世界卫生组织（www.who.int）、美国卫生系统药师协会（www.ashp.org）、美国药学会（www.aphanet.org）、美国临床药学学会（www.accp.com），以及一些专科学会如美国心脏病学会（www.amhrt.org）、美国糖尿病学会（www.diabetes.org）、美国癌症学会（www.cancer.org）、美国感染性疾病协会（www.idsociety.org）等一些专科学会的网站，从这些网站可看到各个学科领域的研究动态、专业热点、学术会议要点等有利于指导学科专业发展的信息。 （3）临床实践网站：常用的如Medscape（www.medscape.com）、默克诊疗手册（www.merck.com）、全球药师（www.globalrph.com）、BMJ BestPractice（http：//bestpractice.bmj.com）等网站，这类网站的内容与临床紧密挂钩，可直接查阅到临床实践所需的药品使用、公式计算、治疗指南等实用信息，对医生和药师开展临床工作发挥重要的支持和帮助作用。 （4）医药新闻和健康网站：中国医学论坛报（www.cmt.com.cn）报道国内外医学重大新闻、最新进展、科研动态；药学网（www.yaoxue.net）综合药学信息，为药学服务提供支持；心血管网（www.365heart.com）报道国内外最新心血管病的治疗进展，提供心血管疾病的专业资料；37℃医学网（www.37c.com.cn）向专业人员和患者提供全面医学资讯，专辟药品天地栏目；好医生网（www.haoyisheng.com）是医药专业卫生网，提供继续教育项目。 （5）公共网络资源：常用的互联网搜索引擎如Google（www.google.com）、百度（www.baidu.com）等，极大地扩大了信息量，且使资料的获取变得更加迅速和便捷。但是，由于网络的公众开放性和随意性，网络资源的可信度明显低于其他专业信息来源，可能搜索出成千上万条未经专业人士审核过的医药信息，有些甚至是错误的，可能起误导作用。因此，使用公共网络资源进行信息查询时，需要有足够的判断力来区分哪些信息是有用的、准确的并为我所用。 （四）治疗指南 临床治疗指南是一类由循证医学而催生发展的三级信息资源，是循证医学和转化医学精髓的最好体现。指南的优点是将临床经验与文献证据整合在一起，为医生提供医疗诊断和治疗的详细方案。一份好的指南通常是在专业学会或机构的组织下，由该领域的临床专家、临床流行病专家、临床和卫生统计学家、社会医学家、医药科学信息工作者等共同协作，从大量的文献中收集、分析、评价最佳的研究成果，以分级的形式来表明各种方案或证据的可信程度，最后达成共识而形成的一个相对标准化的详细诊治流程，能够基本体现相关领域的最佳研究和诊疗现状，指导和规范临床医生的诊断和治疗。因此临床实践指南已成为广受临床医生欢迎的实用、方便的工具之一，例如《Johns Hopkins Antibiotic Guide》、《Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombo，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines》、《Vancomycin Therapeutic Monitoring： Review and Recommendations from the ASHP，IDSA and SIDP Task Force》、《肠外肠内营养学临床指南》、《中国2型糖尿病防治指南》等。医院药师在面对一份内容极其丰富的临床实践指南时，需要更多的关注药物在疾病治疗中的地位、合理的药物用法用量及疗程以及在不同临床情况下药物的选择等信息。 二、如何判断文献的真实可靠性 在现代社会，发达的计算机和网络技术使药学信息的收集已不困难，但由于信息来源和类型的异质性，很容易出现信息量大但杂乱无章和重复的现象，既有政府文件、科学期刊文献，也有新闻报道、商家推广资料，药物信息的来源、目的、水平不同，严重影响信息的可靠性。药师必须通过专业的药学信息检索，对众多良莠不齐的药物信息进行客观、合理的分析评价，去伪存真，挑出有专业证据的高质量信息，指导临床合理用药，这样才能发挥药师的作用。 （一）三级信息的特点与评价 1.三级信息源的特点 优点：①对一个具体的问题提供的信息全面详实（简明扼要）。②内容广泛，使用方便。③有的还提供疾病与药物治疗的基础知识。 缺点：①从编写到出版一本书籍需要几年的时间，因此教科书中提供的内容不是该领域最新的，还需要从其他途径获得更新或补充信息。②作者写书之前准备的资料可能不够充分，或鉴于书的篇幅限制，致使书中的有些内容的论述不够全面细致。③作者可能对一级文献和二级文献的理解有误，或者转录的数据有误。因此，读者查阅三级文献资源时，需要利用书中列出的参考文献自己去验证内容的真实性和准确性。 2.三级信息评价的标准 对三级文献的评价要从以下几个方面来考虑：①书的作者是否为该领域的专家？从事过这一领域的工作吗？②书中提供的内容是最新的吗？③提供的信息内容是否有参考文献的支持？④书（包括电子书）中还提供相关信息的引文或链接吗？⑤信息内容有无偏倚或明显的差错？ （二）二级信息的特点与评价 1.二级信息源的特点 优点：读者利用索引或文摘服务可以很方便地对想要的一级文献的信息、数据和文章进行筛选。 缺点：①每一个索引或文摘服务所提供数据库中的杂志量都是有限的，因此，要想获得更全面的信息只使用一个检索工具是不够的。②从文章的发表到建立引文索引需要时间，因此会影响最新信息的检索服务。③文摘是对原始文献的概括，文摘提供的信息不够全面甚至存在错误（有的摘要是由他人摘写而非原作的摘要），需要药师查阅和评价原文。目前二级信息源虽也有纸质的印刷版，但多以电子版为主。与印刷版比较，电子版具有许多优势，比如在线目录，及时更新等。但是购买纸质印刷版的费用要低于电子版。而使用印刷版的二级信息源检索文献花费时间较长。再有，每次只允许一个人检索也是不如电子版的地方。但是若想查阅新的信息，则使用印刷版更方便。 由于各种数据库的检索技术不同，当使用检索工具进行文献检索之前，应该对使用的检索工具进行充分的了解，以便更好的利用。 2.二级信息评价的标准 对于二级文献的评价应该包括：收载杂志的数量、专业种类，出版或更新的频率，索引的完备程度，检索路径多少及服务费用的高低。 （三）一级信息的特点与评价 1.一级信息源的特点 优点：①一级信息源提供的信息比二级和三级信息源的内容更新。②使用一级信息源可以看到有关研究的具体细节，如实验设计方法，观察对象的一般资料和对数据的统计分析，以及对研究结果可靠性的分析。③读者可以自己对文献进行评价，免受他人观点的影响。 缺点：①如果是单一临床试验得到的信息，其结果或结论有可能是错误的，可能会误导读者。②要求读者具有对药学或医学文献进行评价的能为。③阅读大量的一级文献要花费许多的时间。 2.一级信息评价的标准 对一级文献的评价是药师必须掌握的技能，也是药师在药物信息服务中向医务人员或患者提供客观准确答案的保证。药物治疗研究的论文与其他医学论文一样，其主题部分主要包括前言、材料和方法、结果、讨论和结论。对各个部分的内容评价重点为：①前言起提纲挈领的作用，是否讲清楚研究的来源和研究的目的性？②材料与方法这部分的评价重点是“研究对象”和“研究方法”。在研究对象方面，是否明确规定病例的内、外部特征、病例的类型及其来源，保证研究病例的同质性；受试者是健康人还是患者，是否为志愿者；诊断标准是什么，是否为“金标准”；是否确定了受试者的纳入或排除的标准；受试者的人数是多少，以及受试者的一般特征（如年龄、性别、种族和职业等）如何。在研究方法方面，受试者的分组方法是否随机分配，采用何种随机分配方法（简单随机化、区组随机化或分层随机化）；实验方法能否明确说明治疗的效应；实验方法是否标准化，使用的是回顾性研究还是前瞻性研究，是平行组设计还是交叉设计；采取的何种措施减少变异因素对实验结果的影响；是否采取减少偏倚的措施，是单盲还是双盲。评价干预措施（治疗药物的使用情况）时，是否详细说明每次和每日的剂量、给药次数、给药时间、给药途径、药品的提供者（供应商）、剂型、用药期间影响药物吸收的因素、确保依从性的方法、整个疗程的时间，以及除了试验药物以外是否还有其他治疗。评价实验的环境条件和试验观察期限，受试者是来自门诊的患者还是来自住院患者，是否对实验的观察环境或场所（医院、临床以及病区）给予了说明。整个实验过程对患者的观察是否一致，整个试验观察用了多少时间。所用的试验方法来衡量结果是主观还是客观，是否灵敏、可靠性和专属性如何。③结果部分重点应该评价：是否对所有相关的结果进行了充分的描述和详细的分析；图表和文字所描述的结果是精确的、还是混乱的或错误的；对于收集的数据是否采用合适的统计方法；临床的差异是否具有统计学上的显著性差异。④讨论和结论重点评价：作者是否基于试验结果做出准确的结论，以及结论是否与研究目的相一致。 （四）互联网信息的特点与评价 从互联网上虽可以方便获取许多药物信息，但是这些信息良莠不齐，质量差别很大。目前，对网站信息的质量评价尚未形成系统的评价方法和指标，不过仍然可以通过以下几个方面来分析衡量网络信息的质量： 1.权威性 网站提供的所有药物信息和建议是否均来自受过专门药学培训的合格人员。如果有不属于上述来源的内容，网站是否清楚地予以注明。 2.补充性 网站提供的药物信息是否旨在推动和促进患者/网站访问者及其医生之间的关系，而非取代这些关系。 3.归因性 网站是否尽可能指明其资料来源。可能的话，通过超链接指向其材料来源。临床网页的最后修改日期是否清楚的注明（比如在该网页末端注明）。 4.合理性 对于网站上提供的药物信息、探讨的内容是否涉及某个厂家或某个品牌的药品。临床药物疗效的研究是药物之间直接的（头对头的）的比较还是药物与安慰剂之间的比较，网站上的研究内容有无偏倚，是否适用于你的患者。 5.新颖性 网站的内容是否及时更新。 6.网站人员 网站的设计者是否采用清楚明了的方式提供药物信息，并提供联系地址，供网站访问者进一步索取资料或获得更多支持：网站中是否清楚地列出了网站管理员的电子邮箱地址： 7.赞助商信息 网站是否公开其所有支持者，包括所有对网站提供了资金、服务或材料的盈利和非盈利组织的名称。 8.广告诚信性 是否如实公开了信息的提供者或作者，其与网站的主办方或赞助方是否存在利益关系；如果广告费是网站的一项资金来源，在网页中是否清楚注明。 三、咨询服务方法 药师在各种药学实践的场所每天都会回答患者或医务人员提出的许多问题，因此，药师必须掌握一套药学信息服务的系统方法。药师运用好这套回答问题的系统方法可以节省工作时间，减少失误。系统方法由以下步骤组成。 （一）了解问询人的一般资料和问询问题的背景信息 因为检索工作费时费力，若不能准确掌握所问的问题，势必造成很大的浪费，错误的答案会给问询者造成误导，对治疗无益甚至是有害的（详见后面例子）。因此，准确获得问询人的一般资料和背景信息内容有助于问题的解答。无论在手工检索或计算机检索之前均需要了解：问询者的姓名；住址与联系方式；如果是医务人员，应了解问询人工作背景（专业与部门）、职业、职称和职务；已经查询过哪些信息资源；问题是针对具体患者还是学术的；患者的诊断和其他用药；得到答复的紧迫性等。了解这些信息对药物信息服务工作会大有裨益。 （二）对问题进行确定并归类 常见的咨询问题有：特殊剂型用法；漏服药品补服问题；药品不良反应；用药剂量；适应证与禁忌证；药物相互作用；哺乳及妊娠期用药；血药浓度监测与剂量调整；注射药物的配伍；药代动力学；药物鉴别；替代治疗。 （三）确定检索方法，查阅文献 药师应该建立一套有效的检索方法，既可以节省查询时间，又能够提高寻找答案的确性。 （四）文献的评价、分析和整理 对文献进行评价、分析和整理工作对药师的文献评价能力和技能提出了要求，如果缺少这一步工作，对问题的解答只能算是对药物信息的简单转抄。 （五）形成答案并告知问询者 答案可以文字或口头形式提供，这一步是药物信息服务的重点。 （六）随访并建立档案 通过随访，可以了解自己的工作效果。建立档案则是为了今后的总结和完善。 四、药物信息的管理 药物信息的处理一般经历5个循环往复的阶段：信息寻找阶段、信息收集阶段、信息整理阶段、信息再生阶段和再生信息传递阶段。在完成信息的寻找和收集工作后，应该对收集的信息进行真伪和可靠性的鉴别，去伪存真之后再把有用的信息以一定的方法组织编排起来，形成自己的文档，以便随时查用。 （一）传统的药物信息资料管理 传统的药物信息资料管理方法是建立在笔录基础上的，通常费时费力并占用较大的空间。主要有： 1.卡片式摘录 它有以下几种类别：目录卡-记录书名、篇名；资料卡-记录简单资料，如摘要、提要、概述等。 2.笔记本式摘录 笔记本式摘录的容量较大，一篇文章的完整提纲、一整段内容的摘录、篇幅稍短的文章，都可以记录在笔记本上。成册的笔记本便于携带和保管，但使用中应避免把各种不同的内容混记在一起，每本笔记本记录的内容要相对独立，封面上标明类别，内页需编排目录。 3.剪辑式摘录 剪辑式摘录是将图书、报刊中有用的资料，通过剪裁、复印等将资料粘贴在卡片或专门本子上的一种方法。 （二）药物信息资料的计算机管理 随着计算机的普遍使用，也有利用如Word、Excel、Access等电脑软件来处理期刊目次信息和文献目录信息，但若管理不当，则可能遇到需要使用时却找不到所需的资料的问题。 （三）信息管理软件 文献信息管理系统可以帮助用户处理所汇集的各种杂志、工具书等书目信息，主要功能包括建立并维护个人文献资料库，使用者在输入文献信息后，可以按记录中有内容的字段进行检索，如利用关键词、作者、标题等字段进行布尔逻辑检索。它还包含有一般管理系统的功能，如排序、增删记录等。 五、用药咨询 用药咨询是应用药师所掌握的药学知识和药品信息，包括药理学、药效学、药动学、毒理学、商品学、药品不良反应安全信息等，承接公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。药师开展药物咨询，是药师参与全程化药学服务的重要环节，也是药学服务的突破口，对临床合理用药有关键性作用，对保证合理用药育着重要意义。根据药物咨询对象的不同，可以将其分为患者、医师、护士和公众的用药咨询。 （一）患者用药咨询 医药领域是专业性非常强的特殊领域，绝大多数患者是不可能掌握较全面的医学或药学知识的。药师作为药学专业技术人员，应利用自己掌握的专业知识指导患者用药，最大程度地提高患者的药物治疗效果，提高用药的依从性，保证用药安全、有效。 1.咨询环境 （1）紧邻门诊药房或药店大堂：咨询处宜紧临门诊药房或设在药店大堂的明显处，目的是方便患者向药师咨询与用药相关的问题。 （2）标志明确：药师咨询的位置应明确、显而易见，使患者可清晰看到咨询药师。 （3）环境舒适：咨询环境应舒适，并相对安静，较少受外界干扰，创造一个让患者感觉信任和舒适的咨询环境。如遇咨询时间较长、老年患者或站立不便的患者，应请患者坐下，药师与患者面对面咨询。 （4）适当隐密：对大多数患者可采用柜台式面对面咨询的方式；但对某些特殊患者应单设一个比较隐蔽的咨询环境，以便为特殊患者（如计划生育、妇产科、泌尿科、皮肤性病科患者）咨询，使患者放心、大胆地提出问题。 （5）必备设备：咨询台应准备药学、医学的参考资料、书籍以及面对患者发放的医药科普宣传资料。有条件的单位可以配备装有数据库的计算机及打印机，可当场打印患者所需文件。 2.咨询方式 对于咨询服务药师来说，咨询方式分主动方式和被动方式。无论是医院药师还是药房药师，都应当主动向患者讲授安全用药知识，向患者发放一些合理用药宣传材料或通过自己的主页向大众宣传促进健康的小知识，这些都算主动服务的一部分：另外，药师日常承接的咨询内容以被动咨询居多。往往采用面对面的方式和借助其他通讯工具，比如电话、网络或来信询问等。由于患者的情况各异，涉及专业角度也不同，希望了解问题的深度也各不相同。因此，药师在接受咨询时需要尽量了解全面的信息，应首先问清患者希望咨询的问题，还可通过开放式提问的方式了解患者更多的背景资料，以便从中判断患者既往用药是否正确，存在哪些问题，然后告之正确的用药信息。 3.咨询内容 患者向药师咨询的内容一般包括： （1）药品名称：包括通用名、商品名、别名。 （2）适应证：药品适应证与患者病情相对应。 （3）用药方法：包括口服药品的正确服用方法、服用时间和用药前的特殊提示；栓剂、滴眼剂、气雾剂等外用剂型的正确使用方法；缓释制剂、控释制剂、肠溶制剂等特殊剂型的用法；胶囊能否打开吃；如何避免漏服药物以及漏服后的补救方法。 （4）用药剂量：包括首次剂量、维持剂量；每日用药次数、间隔；疗程。 （5）服药后预计疗效及起效时间、维持时间。 （6）药品的不良反应与药物相互作用。 （7）有否替代药物或其他疗法。 （8）药品的鉴定辨识、贮存和有效期。 （9）药品价格、报销，是否进入医疗保险报销目录等。 4.药师应主动向患者提供咨询的几种情况 （1）患者同时使用2种或2种以上含同一成分的药品时；或合并用药较多时；本次所开药品与原患慢性病冲突时。 （2）当患者用药后出现不良反应时；或既往有不良反应史。 （3）当患者依从性不好时；或患者认为疗效不理想时或剂量不足以有效时。 （4）病情需要，处方中药品超适应证、剂量超过规定剂量时（需医师双签字确认）。处方中用法用量与说明书不一致时。 （5）患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时（如有明显配伍禁忌，应第一时间联系医师以避免纠纷的发生）。 （6）需要进行血药浓度监测（TDM）的患者。 （7）近期药品说明书有修改（如商品名、适应证、禁忌证、剂量、有效期、贮存条件、药品不良反应）。 （8）患者所用的药品近期发现严重或罕见的不良反应。 （9）使用麻醉药品、精神药品的患者；或应用特殊药物（抗生素、抗真菌药、抗凝血药、抗肿瘤药、双膦酸盐、镇静催眠药、抗精神病药等）；特殊剂型（缓控释制剂、透皮制剂、吸入剂）者。 （10）当同一种药品有多种适应证或用法用量复杂时。 （11）药品被重新分装，而包装的标识物不清晰时。 （12）使用需特殊贮存条件的药品时，或使用临近有效期药品时。 执业药师用药咨询案例举例 自我介绍 执业药师：您好，我这儿是咨询台，我是承接患者咨询的药师，想占用您一点儿时间跟您谈谈如何合理使用这种药（手指患者的药物）。您了解这种药品吗？ 患者：医生说我血压高，吃这种药可以降压。 执业药师：是的，这是一种长效抗高血压药，应该每天清晨服用1次，可以维持24小时的降压作用。但有些患者在服药期间可能会发生不良反应，常见的不良反应有头痛、脚踝水肿以及呼吸道感染。您在服药期间一旦发生这些不良反应，或有其他异常情况出现，应该马上咨询医师或我们。由于药物与药物之间会发生相互作用，请告诉我您还在服用哪些药，包括您在药店购买的非处方药？…… 患者：我有时患感冒，去药店买过一些抗感冒药来服用。 执业药师：但您需要注意，有些抗感冒药中含有一种减轻鼻充血剂的成分，如伪麻黄碱等，这些药可以收缩血管，引起血压升高、头痛。如确需服用时，要注意监测血压，当出现血压升高时，立即停药或调整药物。另有些滴鼻剂如蔡甲唑啉、羟甲唑啉、赛洛唑啉等，可促使鼻黏膜血管收缩，缓解感冒后的鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、血压升高，甚至出血。同样需要注意。 利用书面材料 执业药师：这是一份有关该药合理使用的宣传资料，这上面提到的内容，都是患者在用药中常遇到的问题。请带回去好好阅读一下，对您的用药会有帮助。 进一步问询和聆听 执业药师：您还有什么问题或不清楚的吗？ 患者：我有一个问题，服用该药一定要在清晨吗？我能在睡前服吗？ 执业药师：好，在回答问题前，我得先了解一下您的血压类型。近年来，医学研究表明。人体的血压类型可有几种。一般人从晨起后收缩压和舒张压迅速升高，在上午9～10时达到高峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，称为杓型高血压。而少部分患者（约10%）由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、虚心功能不全，血压于夜间降低小于10%或大于日间血压20%，血压曲线呈非杓型曲线，称为非杓型高血压： 大量的医学研究证实：为有效、平稳控制血压，对杓型高血压患者，一日仅服1次的长效抗高血压药如氨氯地平、依那普利、缬沙坦、替米沙坦、利血平/氨苯蝶啶等，以晨7时左右两最佳服用时间，如服用中效抗高血压药则一日服用2次，以晨7时和下午3～6时为好，一般杓型高血压者用药不宜在睡前或夜间，以免血压过低，血流和血氧灌注不足，易致缺血性脑卒中的发生。 而对非杓型者可于晚上睡前服药，晚间服用培哚普利、氨氯地平、左氨氯地平等，与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降压，较好地纠正夜间的高血压。 结束谈话（强调用药的依从性） 执业药师：您要知道，抗高血压药也叫作“维持药”。意思是您要坚持服药，即使在您认为不需要用药的时候，也要坚持用药，因为这样做目的有两个：首先使血压达标，同时控制过高的血压对靶器官（心、脑、肾、眼）所致的损伤，减少并发症的风险。您看我表叙的清楚吗？ 5.需要特别关注的问题 药师向患者提供咨询服务活动中，要注意到患者对信息内容及解释的需求存在种族、文化背景、性别及年龄的差异，宜采用适宜的方式方法，并注意尊重患者的个人意愿。 （1）对特殊人群需注意的问题：老年人的记忆力减退，视力、听力和用药依从性差，认知能力下降，因此向他们作解释时语速宜慢，应反复交代药品的用法和禁忌证直至患者听懂；还可以适当的多用些文字、图片形式以方便他们理解和记忆：有条件可配备分剂量药盒，并叮嘱老年患者亲属或看护人敦促老年人按时、按量服用：对于女性咨询患者，还要注意问询是否已经怀孕或有否准备怀孕的打算，是否正在哺乳，这些都是需要在解答问题中特别要注意的地方。患者的疾病状况也是不能忽视的问题。比如，患者有肝、肾功能不全，会影响药物的代谢和排泄，易致药品不良反应的发生和中毒。 （2）解释的技巧：对于一般患者的咨询要以容易理解的医学术语来解释：对患者来说，尽量使用描述性语言以便患者能正确理解，还可以采取语言与书面解释方式同时并用。尽量不用带数字的术语来表示。 （3）为特殊患者应尽量提供书面的宣传材料：如第一次用药的患者；使用地高辛、茶碱等治疗窗窄药物的患者；用药依从性不好的患者。 （4）尊重患者的意愿，保护患者的隐私：在药学实践工作中，一定要尊重患者的意愿，保护患者的隐私，更不应该将咨询档案等患者的信息资料用于商业目的。 （5）及时回答不拖延：对于患者所咨询的问题，能够给予当即解答的就当即解答，不能当即答复的，或者答案不十分清楚的问题，不要冒失地回答，要问清对方何时需要答复；待进一步查询相关资料以后尽快给予正确的答复。拖延太久的答案时常会失去它的意义。因此，如何有效的利用资源，用较少的时间来回答问题，不仅受条件设施的影响，还与药师自身的知识结构和技术素质有关。 （二）医师用药咨询 医师的咨询侧重于药物资讯、处方用药必须顾忌和查阅的问题，包括药物的药效学与药动学、治疗方案和药品选择、国内外新药动态、新药临床评价、药物相互作用、基因组学和肝细胞色素同工酶对药物代谢的影响、妊娠及哺乳期妇女或肝肾功能不全者禁用药品、药品不良反应、药物与化学品的中毒鉴别与解救等信息。药师可着重从以下几个方面向医师提供用药咨询服务。 1.提高药物治疗效果 （1）新药信息：随着药品研发和制药工艺的迅猛发展，新药和新剂型不断涌现，带给医师们更多的治疗选择，同时也带给他们更多的困惑，加上大量仿制药和“一药多名”现象更使得医师在处方时无所适从。此时需要给予医师们以信息支持，了解新药作用机制、作用靶位、药效学/药动学指标、临床评价等信息，为临床合理使用提供依据。 （2）合理用药信息：特别是在合理使用抗菌药物方面，由于抗菌药物种类多，在合理使用方面医师希望得到药师的信息咨询，如患者急性上呼吸道感染，高热不退，白细胞计数升高，有青霉素过敏史，痰培养结果对头孢哌酮、头孢曲松钠均高度敏感。开始选用头孢哌酮，皮试结果呈阳性。后改用左氧氟沙星等治疗皆效果不佳。咨询药师的用药意见，药师详细了解了患者情况之后，建议试用与头孢哌酮侧链化学结构差异较大的头孢曲松钠配成浓度500μg/ml的稀释液进行皮试，结果呈阴性。在医护人员密切监护下缓慢静滴，未发现有过敏反应，用药3日后热退。尽管应用头孢曲松钠治疗存在一定风险，但基于患者对其他抗菌药物均不敏感，通过药师查阅相关文献，头孢曲松钠与头孢哌酮的侧链结构差异较大，且各种头孢菌素之间均无共同抗原决定簇，每种头孢菌素类药的抗原决定簇并不完全相同，单凭某一头孢菌素药皮试阳性结果就简单地停止应用所有头孢菌素类抗生素，将使患者失去合理用药和及时治疗的机会。 特殊人群如肝、肾损伤患者用药有些要调整剂量。对不同年龄段的小儿用药限制及剂量要关注说明书的警示，并结合患儿年龄和体质调整剂量。 （3）治疗药物监测（TDM）：TDM是临床药学工作的一项重要内容。目前，治疗药物监测工作已从最初的对地高辛、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药的血药浓度监测扩展到对器官移植者的免疫抑制剂（环孢素、吗替麦考酚酯）的监测等。通过监测，及时了解每个患者的个体血浆药物水平，规避中毒风险，保证了治疗药物的安全有效，延长了患者的存活时间。 2.降低药物治疗风险 （1）药品不良反应（ADR）：药师要承接医师有关ADR的咨询，在及时发现、整理和上报ADR的同时，尚要搜寻国内外有关ADR的最新进展和报道，并提供给临床医师参考。如抗病毒药阿昔洛韦可致急性肾衰竭、肾功能异常及肾小管损害；利巴韦林可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血；人促红素可引起纯红细胞再生障碍性贫血；肝素诱发血小板减少症（HIT），并由HIT而出现血栓并发症。 长时间、大剂量应用头孢菌素类（头孢盂多、头孢唑林、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯，头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑）、碳青霉烯类（美罗培南、厄他培南、亚胺培南）、氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）、头霉素类（头孢米诺）等抗生素均可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。其缘于上述抗生素在分子中有一甲硫四氮唑结构，与谷氨酸分子结构相似。在肝脏微粒体中，与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶，可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍并减少（低凝血酶原血症）而致出血。其发生凝血障碍与用量、疗程密切相关。因此，应用头孢菌素类等抗生素时，须注意长期应用宜适当补充维生素K、B；与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。 此外，药师应关注药品不良事件（ADE）、新药上市后被召回或撤市的案例，如抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病：治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。对ADR和ADE的防范不能松懈： （2）禁忌证：药师有责任提示医师防范有用药禁忌证的患者，尤其是医师在使用本专业（科室）以外的药物时。如加替沙星对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。 坦洛新为高选择性肾上腺素能α1受体阻断剂，其中α1受体又分为α1A、α1B、α1C受体亚型，α1A受体主要分布于前列腺、膀胱颈、尿道平滑肌，而α1B主要分布于血管平滑肌，坦洛新主要选择性阻断泌尿道平滑肌上的α1A受体，改善尿频、残尿和排尿困难等症状，主要用于治疗良性前列腺增生症，而非降压。因此，不能作为抗高血压药应用，尤其是女性。 急性胰腺炎伴脂质肾病、肿瘤患者不能静滴脂肪乳而改善营养和提供热量，其可致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。 （3）药物相互作用：氟喹诺酮类药培氟沙星等可致跟腱炎症，多发生于跟腱，约半数为双侧，如联合应用糖皮质激素更为危险，严重者可致跟腱断裂。 抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀若与单胺氧化酶抑制剂（包括呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等）合用，易引起5-羟色胺综合征，出现高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象，甚至死亡，两类药替代治疗时应至少间隔14日。 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）可抑制胆固醇（CH）的合成，降低血浆低密度脂蛋白（LDL-ch）、总胆固醇（TC）和三酰甘油（TG）的水平。但在治疗剂量下与对CYP3A4有抑制作用的药品如环孢素、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素等合用能显著增高本类药的血浆水平：尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用，可能出现肌无力的致死性横纹肌溶解症。因此，其初始剂量宜小，并将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力，并每4～6周监测肝酶（AST、ALT）和磷酸肌酸激酶（CPK）、肌红蛋白水平。 （三）护士用药咨询 鉴于护理的工作在于执行医嘱、实施药物治疗（注射给药和口服用药），所以他们需要更多地获得有关口服药的剂量、用法，注射剂配制溶剂、稀释容积与浓度、静滴速度、输液药物的稳定性和配伍禁忌等信息。尤其是注射给药为临床一线常用的给药途径，其中，静脉滴注最为常用，对急性病、儿童或老年患者，或在抢救治疗中常作为首选。 1.药物的适宜溶剂 （1）不宜选用氯化钠注射液溶解的药品：①普拉睾酮不宜选用氯化钠注射液溶解，以免出现浑浊。②洛铂氯化钠可促进降解。③两性霉素B应用氯化钠注射液溶解可析出沉淀。④红霉素静滴时若以氯化钠或含盐类的注射液溶解，可形成溶解度较小的红霉素盐酸盐，产生胶状不溶物，使溶液出现白色浑浊或结块沉淀。应先溶于注射用水6～12ml中，再稀释于5%或10%葡萄糖注射液中。此外，红霉素在酸性溶剂中破坏降效，一般不宜与低pH的葡萄糖注射液配伍，可在5%～10%葡萄糖注射液中，添加维生素C注射液或5%碳酸氢钠注射液0.5ml，使pH升高至5.0以上，则有助于稳定。⑤哌库溴铵与氯化钾、氯化钠、氯化钙等联合使用，可使其疗效降低。⑥氟罗沙星应用氯化钠、氯化钙等注射液溶解，可出现结晶。 （2）不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品：①青霉素结构中含有β-内酰胺环，极易裂解而失效，与酸性较强的葡萄糖注射液配伍，可促进青霉素裂解为无活性的青霉酸和青霉噻唑酸，宜将一次剂量溶于50～100ml氯化钠注射液中，于0.5～1h滴毕，既可在短时间内形成较高的血浆浓度，又可减少因药物分解而致敏。②大多数头孢菌素属于弱酸强碱盐，葡萄糖注射液在制备中加入盐酸，两者可发生反应产生游离的头孢菌素，若超过溶解度许可，会产生沉淀或浑浊，建议更换氯化钠注射液或加入5%碳酸氢钠注射液（3ml/1000ml）。③苯妥英钠属于弱酸强碱盐，与酸性的葡萄糖液配伍可析出苯妥英沉淀。④阿昔洛韦属于弱酸强碱盐，与酸性的葡萄糖液直接配伍可析出沉淀，宜先用注射用水溶解。⑤瑞替普酶与葡萄糖注射液配伍可使效价降低，溶解时宜用少量注射用水溶解，不宜用葡萄糖溶液稀释。⑥依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂等在葡萄糖注射液中不稳定，可析出细微沉淀，宜用氯化钠注射液、注射用水等充分稀释，溶液浓度越低，稳定性越大。 2.药物的稀释容积 注射药品的溶解或溶解后稀释的容积十分重要，不仅直接关系到药品的稳定性，且与疗效和不良反应密切相关。 如地诺前列素静脉滴注2mg与碳酸钠1mg溶于0.9%氯化钠注射液10ml中，摇匀后稀释于5%葡萄糖注射液500ml中；静滴速度因适应证而不同，中期引产滴速为4～8μg/min，足月引产滴速1μg/min，氢化可的松琥珀酸钠肌内注射宜将100mg溶于注射用水、0.9%氯化钠注射液2ml中；静脉注射时100～500mg溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液10～20ml中；静脉滴注时100～500mg先溶于注射用水2ml中，再稀释于5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100～500ml中；静注速度为3～5min；静滴时间宜控制在0.4～2h。 氯化钾注射液切忌直接静脉注射，应于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。静脉滴注时氯化钾的浓度不宜过高，浓度一般不宜超过0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。 头孢曲松钠肌内注射时，1g溶于注射用水或1%利多卡因注射液3.6ml作深部肌内注射；静脉注射时溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液，1g稀释成l0ml，缓缓推注。静脉滴注时1g溶于5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠或右旋糖酐注射液40～100ml中；静脉注射时间2～4min；静脉滴注时间宜控制在0.4～0.5h。尤应注意头孢曲松钠不能与含钙注射液（葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、含钙的静脉营养液）直接混合，因为会导致微粒形成。对28天及以下的新生儿不得在使用头孢曲松的同时静脉给予钙剂，不得在使用或将要使用含钙的静脉注射药品时给予头孢曲松，大于28天的患者可以连续使用头孢曲松和含钙溶液，但应在二组输液之间使用可改性的溶液中管，对于任何患者都不能在Y型管处同时给予头孢曲松和含钙注射液。但尚无静脉注射头孢曲松与口服钙剂，肌内注射头孢曲松与静脉或口服使用钙剂之间相互作用的相关研究。 3.药物的滴注速度 静脉滴注速度不仅关系到患者心脏负荷，且关系到药物的疗效和稳定性，部分药品滴注速度过快可致过敏反应和毒性（死亡）。 如万古霉素不宜肌内注射或直接静脉注射，滴注速度过快可致由组胺引起的非免疫性与剂量相关反应（出现红人综合征），突击性大量注射，可致严重低血压。因此应控制滴注速度，每1g至少加入200ml液体，静脉滴注时间控制在2h以上。两性霉素B静滴速度过快有引起心室颤动和心跳骤停的可能，静脉滴注时间控制在6h以上。 抑酸剂雷尼替丁静脉注射速度过快可引起心动过缓，必须控制速度。血管松弛剂罂粟碱静脉注射过快可引起呼吸抑制，并可导致房室传导阻滞、心室颤动，甚至死亡。 维生素K静脉注射速度过快，可见面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等，提示应予注意，并尽量选择肌内注射。 此外，静脉滴注时间应控制在1h以上的药物有林可霉素、克林霉素、多黏菌素B、氯霉素、红霉素、甲砜霉素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星、异烟肼、对氨基水杨酸钠、两性霉素B、卡泊芬净、氟康唑等。 此外，少数注射药物性质不稳定，遇光易变色，在滴注过程中药液必须避光，如对氨基水杨酸钠、硝普钠、放线菌素D、长春新碱、尼莫地平、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星等。 4.药物的配伍禁忌 应用本分妥拉明20mg+多巴胺20mg+呋塞米20mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注过程中，可出现黑色沉淀。盐酸多巴胺为一种酸性物质，其分子带有两个游离的酚羟基，易被氧化为醌类，最后形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。呋塞米注射液呈碱性，与盐酸多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。为保证用药安全，建议临床用多巴胺时，不要与呋塞米配伍使用。 抗心功能不全药毛花苷丙与氯霉素、氨茶碱、促皮质激素、氢化可的松、辅酶A、葡萄糖酸钙、水解蛋白、门冬酰胺酶配伍可出现浑浊、沉淀、变色和活性降低；与肝素钠、卡巴克洛、硝普钠配伍可降低效价；与两性霉素B、氯化琥珀胆碱、肾上腺素、普蔡洛尔、依地酸钠、利血平、呋塞米、谷氨酸钠配伍时发生毒副反应的危险性增大，合用时需要注意。与钙剂配伍时需谨慎。 其他配伍禁忌信息可查阅相关图表及专著。 （四）公众用药咨询 伴随社会的高速发展、文明程度的提高和医药学知识的普及，公众的自我保健意识也不断加强，人们更加注重日常保健和疾病预防，也常常会自行在药店购买药物进行自我药疗。药师需要承担起新的责任，主动承接公众自我保健的咨询，积极提供健康教育，增强公众健康意识，减少影响健康的危险因素：尤其是在常见病治疗、减肥、补钙、补充营养素等方面给予科学的用药指导，除了药品的用法、适宜的给药时间、注意事项、禁忌证、不良反应及相互作用等外，还应提供关于药品的储存注意事项、运输、携带等方面的信息，使公众对药物的使用有更全面的了解。 （五）药品辅料、包材、用药装置方面的咨询 随着新剂型和给药系统的开发上市，药用辅料、制剂包材、输液管线、特殊给药装置等的应用越来越广泛，它们在药物成型、保持药物稳定性及给药过程的稳定性、提高生物利用度、保证药效等方面发挥了积极的作用。但这类材料并非全部都是惰性的，例如有些外用制剂中的辅料丙二醇可引起接触性皮炎，还有些难溶药物的注射液中含有大量丙二醇作为溶剂（如复合维生素、硝酸甘油、依托咪酯、戊巴比妥、劳拉西泮、地西泮、地高辛、苯妥英等），大剂量给药可产生乳酸中毒、溶血、血清高渗、中枢抑制；输注速度过快引起血栓性静脉炎、呼吸衰竭、低血压、癫痫发作。注射剂的包装材料也各有不同，如紫杉醇注射液需使用非PVC输液瓶和输液管给药，否则其活性成分易被PVC材料吸附而降低药效甚至失效。随着技术的进步，输液的装置种类也早已突破了一般的包装形式，出现了诸如预混、预充或可即时混合的三合一、二合一、Piggyback等多种形式的给药装置。因此，对药物辅料引起的不良反应、辅料对主药成分的影响、注射剂包材对药物疗效和稳定性的影响、新型输液装置与传统输液给药装置的区别及优势等常被医生，护士忽略的问题，药师应有独到的理解，并主动提供相关的咨询，保证患者的最佳治疗效果。 本文作者：桃源悟道 转载请联系作者，关注yaoshiv公众号 |
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