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纳里健康云平台建设架构 理想中的智慧医疗该是什么样？也许很多人会说，平时健康状况有人管，小病在家门口能治，大病能及时发现，最好还能得到专家的诊疗意见。这样的状态该怎样实现？虽然大家都在争相尝试，一些模式在业内也炒得很火，但很多都面临推进不下去的困扰。什么样的智慧医疗具可操作性？要回答这个问题并没有那么简单。 区域联动 解决“夹心层”患者难题5月13日11时，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科主任应可净坐在自己的办公室里，按照约定好的时间打开iPad中纳里健康云平台上的视频。视频另一端，是浙江省杭州市余杭区良渚街道社区卫生服务中心的医生和预约此次会诊的患者管大爷。 管大爷告诉应可净，自己有十几年的哮喘病史，近期频繁打喷嚏，伴有鼻炎和腰椎疾病。在他旁边的社区医生从社区电脑的HIS系统中，调出管大爷的检查报告、拍摄的X线片等。这些患者资料同步显示在应可净的iPad上。经过详细问诊和查看检查结果，应可净确诊了病情，认为管大爷不需要转诊，并开出处方。整个过程在预期的15分钟内完成。 像管大爷这种“夹心层”患者，病情不算复杂和严重，但也不能完全确定无碍，如果特地跑三甲医院诊治，觉得没什么必要，但不去也不能完全放心。在这种情况下，远程会诊系统很好地解决了这个问题。 应可净表示，自己是第一次使用纳里健康云平台做远程联合会诊。虽然比不上面对面交流来得更直接，但在办公室利用空闲时间就能解决基层患者的问题，省去了旅途奔波，效率更高了。 帮助完成此次远程联合门诊的纳里健康云平台（原邵医健康云平台），是由邵逸夫医院联合杭州市江干区卫生局、浙江纳里健康科技有限公司、上海金仕达卫宁、国药控股，利用互联网技术和云计算技术建设的，以分级诊疗为核心的区域协同智慧医疗平台。 记者走访几家已经开通远程联合门诊功能的基层医疗卫生服务机构，遇上的患者对这种模式都很感兴趣。患者康女士说：“在视频里我就能找大医院专家看病，不用来回奔波，当然方便了。” 邵逸夫医院院长蔡秀军表示，远程联合门诊其实是医院传统远程会诊系统的创新和发展，突破现有系统定向、定点和定时的局限，实现了远程医疗的互联网化、小型化和移动化，在技术上解决了现有远程会诊系统“建得多，用得少；临时演示多，常规应用少；成本投入多，效益产出少；文件提到多，医生患者选择少”的普遍问题。借助远程联合门诊系统，基层患者可直接预约上级专家线上门诊，上级专家可以像安排线下专家门诊一样，安排自己在线上的门诊时间，基层医生是线上专家的业务助手，更是线上专家的徒弟和学生，这为进一步推进优质医疗资源下沉和医师多点执业提供了可常态的运行模式。 对于基层医生和“夹心层”患者而言，他们都希望有一个便捷的通道可以解决“夹心”难题。为此，平台开发了远程移动会诊系统，通过这一系统，上下级医院和医生可以有机联动起来。基层医生遇到诊疗方面的困难就可以随时向平台的在线专家或专科医生发起会诊申请，如果情况较复杂，也可以向多位医生发起会诊申请；接到会诊申请的医生可以在任何地方、合适的时间回复申请者的提问，为其提供临床决策支持，让患者在基层得到及时合理的治疗，同时自己还能获得平台相应的劳务报酬。 “与其他智慧医疗模式不同，纳里健康云平台意在打造一个互联网＋医院联盟＋医生的模式，在尊重原有医院业务格局和医疗本质的基础上，以资源开放为前提，打破平台内各家医院的信息孤岛格局，重点解决医疗资源配置和利用欠合理，重复检查、过度医疗、错位就诊等资源浪费问题；将开放的医疗资源以及保险、支付、养老、保健等健康产业资源进行整合和共享，实现医生间、医院间、医院与其他健康产业间的全面协作。”邵逸夫医院党政办副主任林辉介绍，目前，任何医疗机构都可以加入该平台，根据平台接入的深度不同，分为使用级、互联级和融合级。相对而言，医院与平台连接越深，选择开放的资源越多，获得平台的功能支持也越多。 根据纳里健康的统计，从2015年4月平台正式上线至今1年多的时间里，加入该平台的医院已经超过800家，注册医生4万多名。“这出乎我们的预料，我们原来订的目标是，1年浙江省内60家医疗机构加入平台。实践证明，我们的模式已得到全国各地越来越多的认可。”蔡秀军说。 优化流程 医保也可一键缴费 根据传统门诊就医流程测算，患者看一次病完成挂号、缴费、就诊、检验、取报告、复诊、取药等流程，平均需要排8次队，其中3次是排队缴费。“我们希望搭建一个全流程移动就医平台。”林辉介绍，邵逸夫医院采取线上线下结合、多种方式（支付宝、微信、医快付等平台）互补的方式，将诊疗流程实施智慧化改造。 在全流程移动就医环节中，最难解决的是医保移动支付问题。“医保患者无法通过手机完成医保支付，他们使用移动智慧就诊系统的积极性就会明显受损。”林辉介绍，在相关部门的支持下，全国首个医疗移动支付2.0版本于今年3月在邵逸夫医院试点上线，其核心就是实现医保的移动支付。参保者在医院首次通过严格身份认证后，今后不用再带医保卡，就可以通过绑定的手机随时随地完成诊疗过程中的医保支付环节。 在此之前，为了解除人社部门对于医保基金安全的担忧，邵逸夫医院选择通过生物识别技术来对参保人员进行身份鉴定，并承诺如果发生盗保事件，所有的损失由医院来承担。 “医保卡能否脱卡使用，解决医保卡的盗用和冒用是关键，因此，一方面要看使用平台的安全，另一方面要看业务流程的安全。”林辉表示，从业务流程设计来说，盗用的问题比较简单，强行医保卡密码支付即可解决。但冒用、骗保的问题，即便是凭卡支付的情况下，医院既没有义务，也没有办法保证就诊者就是参保者本人。目前，要证明就诊者为参保者本人，利用人体自身生物识别系统（人脸、指纹等）是个可靠的方法，这就需要在医保脱卡认证时对参保人进行人脸和指纹采集。在今年10月份左右，该院将在试点的基础上全面改造整个诊室，实现诊间自动身份认定：患者进入诊室，摄像头自动采集人脸，系统马上辨识出就医者的身份，确保了就诊者即是参保者本人后，后面的就诊流程才能得以继续。 “只要保证看病的是参保者本人，就可以自动调动其背后的医保卡基金，不管在哪里付费，脱不脱卡，都毫无关系。”林辉说，考虑到65岁以上人群不会使用智能手机的情况，系统还设计了亲情绑定功能，让患者的儿女为其完成支付。 对于患者个人信息如何确保安全的问题，林辉表示，当患者与医生发生诊疗关系的时候，医生才有权限查看患者的个人信息，其他情况下，患者的个人信息是不可被获取的。 合理规划 让专业人干专业事 根据纳里健康云平台的建设架构，除了各级医院、医生诊疗、执业的平台外，医疗保险、支付宝等第三方支付与清算平台，医药公司、检查检验中心等订单交易平台，可穿戴设备、健康检测仪器等健康服务平台也包含其中。“我们在每个环节都努力让专业的人干专业的事情。” 林辉介绍，在平台设计的全流程诊疗过程中，老慢病患者可以通过平台直接向自己的主诊医生问诊；医生在平台上开出电子处方后，系统将数据回写到医院的HIS系统；患者通过支付与清算平台，支付完由医保报销过的自负费用后，由国药集团将药配送到患者家中。“整个环节虽然多数在线上完成，但是对于医院来说，医院的业务格局不会改变，业务量不会下降，医疗质量由医院医生自己控制；医院在药品零差率的情况下，由国药配送可以实现药品零库存，配药压力下降，医院的人力可以得到解放，医院的管理者也愿意接受。对于平台来说，医疗安全由医院医生自己负责，平台不需要承担医疗事故的风险。” 通过平台的各种安全保障措施，医保部门不仅可以放心支付参保者的医疗费用，还可以获取参保者在平台上的诊疗数据，方便监管。医药企业无需一家一家医院打通药品配送渠道，只需专注配药、送药环节，配送好之后和医院进行对账即可。 对于医生来说，平台提供的不仅是一个方便医患互动、医医交流学习的渠道，更是一个方便多点执业的平台。作为一家医院的院长，蔡秀军对于医生多点执业的想法显得格外开放，他表示，提倡医生多点执业，如果没有其他配套措施，医生必定受第一执业单位限制而无法真正多点执业。因此，必须从根本上改变医生身份，让合格的医生成为独立的社会人，可以自己开业或多向选择，这样医院的资源就可以得到充分利用。 林辉认为，从远期来看，医生多点执业必须跟医院平台化建设结合在一起，“好的凤凰找好的树，好的树吸引好的凤凰”，医院平台化后，医生需要打造自己的个人品牌，迫使医生提高自身的技术水平和服务能力，医疗资源才会真正放大。 据悉，今后健康服务平台还将整合市面上的可穿戴设备等，搭建一个纳里Store，既方便居民选购，实施健康管理，完善个人健康档案，又给各种可穿戴设备厂商一个交流、展示的平台。 完美架构 扭转医疗服务倒三角 在邵逸夫医院与纳里健康合力打造的这个医疗行业生态圈中，传统医院的封闭和垄断被打破，医院实现平台化发展；医生逐渐社会化，医生多点执业有了执业平台，对病人的一体化管理成为可能；构建线上纳里健康云平台、线下为医疗机构的全流程移动化智慧医疗服务体系，同时打造以基层医院为根本，市、区、县医院为纽带，三级医学中心为技术支撑的协作联动区域分级诊疗体系。促成居民、医院、医生、其他第三方机构四方共赢。这个看起来很完美的智慧医疗蓝图可以实现吗？ 林辉介绍，从技术的角度来讲，目前推进互联网医疗有两个壁垒，一个是医疗信息本身标准化的问题，第二个就是数据接口的规范问题。平台在推进的过程中发现，每家医院都要做接口，每家医院的接口都不一样。“我们想开发一个类似于接线板的标准化接口平台。只要医院把接口标准化起来，医院互联网化的脚步就会加快了。”林辉透露，目前这个标准化的接口平台已由浙江大学的一个团队在做，初步模型已经搭建起来。“我们医院计划今年10月份以前，实现医院互联网接口的标准化，把这个模式做起来。今后如果有其他平台想跟我们医院对接，借助新技术，我们就能在一天之内实现对接。根据对方平台需要，选择开放不同的接口。” 蔡秀军表示，虽然平台的目标已经实现了很多，但仍然有很多路要走，政府、医院和医生的支持是很重要的条件。 “目前，平台依然面临专家资源的调动和调配、患者就医习惯的改变、电子病历等政策的放开等问题。”林辉举例说，由于电子处方涉及医疗安全、流程规范等许多敏感话题，对于电子处方是否可以放开，行业内还存有很多争议。目前，浙江省对于电子处方还保持比较谨慎的态度，并未对外放开。但对于许多网上医院、智慧医疗系统来说，能否完成完整的移动医疗流程，电子处方的放开是很重要的一环。 互联网医疗1.0时代以资讯为主导，2.0时代以互动问答为特征，3.0时代主张个性化健康管理。“我们的目标是实现医疗4.0，通过信息化手段，在尊重原有医疗格局的基础上，重塑现有医疗服务流程，最终提供个性化的医疗服务模式。”蔡秀军说，目前，我国的医疗资源配置呈现三级医院多、基层少的倒三角格局。虽然老百姓的需求多在基层，但由于基层医疗资源不足，大医院的虹吸，基层的就医需求从家门口跑到了省城中，形成需求的倒三角。如何将资源和需求回归两个正三角？蔡秀军认为，一方面，需要国家政策强有力的引导，促进大医院将优质医疗资源下沉；另一方面，国家要加大对基层人力、资金、设备等方面的投入，让基层有足够强大的卫生保障能力。而在这其中，互联网是一个很好的帮手。 蔡秀军透露，目前邵逸夫医院正在和英国相关机构合作，打造一款类似医学“阿尔法狗”的医疗智能辅助决策系统。当医生将患者标准化的主诉、病史、检验检查报告输进去的时候，系统就能告知，患者考虑患有哪几种疾病，需要哪些检查等。“目前我们已完成26个症候群，估计明年1.0版能够上线，然后用5年~10年实现这一系统的初级智能化。” “我们的系统设计已经够深远、全面和完善了，但我们做得很累，希望能够得到更多的政府和政策支持。”蔡秀军意味深长地说。
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