经方治疗慢性肾脏病的那些事儿（下）

3.辨体-辨病-辨证应用经方治疗慢性肾脏病

由于肾脏结构特殊、血流丰富，它是一个排泄器官、一个调节器官、也是内分泌器官，这也带来了慢性肾脏病有特殊性。它有三个特点，第一容易发生继发性肾损害如高血压性肾病、糖尿病性肾病、药物相关性肾损害、结缔组织病相关性肾损害、感染相关性肾损害；第二慢性肾脏病也会在多因素多机制作用下发生肾损害的进展、肾功能的恶化；第三疾病在进展过程中会亦出现很多并发症、合并症，譬如贫血、酸中毒、肾性骨病、高血压、心脑血管疾病等等。正是他具有的这种肾脏外的病变-肾脏本身损害-肾脏病继发病变的三重特点，与中医上辨证特点相似，同样也与体质（本）-疾病（病）-证候（证）极为相似，正符合黄老师提出的方-病-人的关系结构，“方一病一人”的诊疗模式，强调方(证)、疾病、人(体质)三者之间的对应，把方与人、方与病、人与病的相互关系，命名为“方证三角”，其实可以理解为临床需要辨体质-辨疾病-辨病证相结合。辨体-辨病-辨证的应用经方治疗慢性肾脏病有一定技巧。

“体”即体质，指机体在在遗传背景条件下及后天环境影响因素下而呈现的状态信息。当代王琦教授根据人体不同的特征，将体质分为9种基本类型，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质。黄老师所提出的体质辨证又有其独特之处，辨体质与选方结合，形成体质辨证直接指导临床，临床使用方或药来言体[4]。黄老师也将经方转化为专方，如黄芪体质、桂枝体质、柴胡体质、半夏体质、桂枝茯苓丸体质、黄连解毒汤体质、大柴胡汤体质，辨清体质后可以直接处方用药。之前听史欣德老师提及黄煌老师在门诊只要见人一眼就可以大概知道处方了，这也许就是望而知之谓之神的体现，这就是辨体质的优势。慢性肾脏病到肾功能丧失75%以上才会出现一定的症状和体征，因此大部分患者常无明显症状和体征，这样辨清体质就非常重要了。

譬如黄芪体质的患者体型偏胖，精神疲惫，面色黄暗或暗红，缺乏光泽；肌肉松软，腹壁按之无抵抗感以及痛胀感；舌质多淡红或淡胖或紫暗。桂枝体质的患者大多体质柔弱、体型偏瘦，肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润；腹部多扁平，腹壁薄而无力，腹肌紧张，唇色暗淡；舌质淡红或暗淡、舌体较柔软、舌面湿润、苔多薄白。其人脉浮、缓或有结代。黄芪桂枝五物汤体质特征为面色黄暗或暗红而无光泽、体型肥胖、肌肉松软，或肌肉萎缩、时有浮肿，舌胖、质暗淡；平时缺乏运动，多有头痛、胸闷痛、肢麻身痛、身体困重或肢体无力、汗出恶风、疲乏气短等症状。

其次就是辨病了，目前临床辨西医之病可帮助我们从病理生理、病理解剖、转归预后诸方面更好地把握疾病本质。中医学的主要问题在于对“病”的认识不足，而对“病”的认识是现代医学的主要优势。CKD早期多无症状和体征，常常无证可辨，临床较难把握。发展辨病的方法尤其重要。岳美中教授曾提出：余谓中医治疗，必须辨证论治与专方专药结合，对于确实有效的专方必须引起高度的重视。姜春华教授也曾指提到：古人有专病、专方、专药，不要有唯证论观点。个人认为专方、专药就是辨病论治了。现代也挖掘了很多药物治疗肾脏病，如大黄是治疗慢性肾衰的专药，雷公藤也可以认为是治疗慢性肾炎的专药，虫草是促进肾小管恢复的专药等等。在慢性肾病专方治疗方面进展并不多，需要结合患者病情，岳美中教授就有防己黄芪汤治疗慢性肾炎、猪苓汤治疗慢性肾盂肾炎、真武汤治疗尿毒症的经验，然而辨病中应重视中医认识的核心病机，以防虚虚实实之误。

最后就是要辨证了，我理解就是在疾病发生变化时须要重视辨证，就是《伤寒论》第十六条曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”也符合《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”论述。CKD容易合并心脑血管病症、容易发生感染，并且疾病容易复发和进展，部分患者需要使用激素免疫抑制剂等，所有的这些均提示疾病主证在这一阶段发生变化，而在发生变化时应该侧重于辨证论治。CKD如发生感染性疾病时可参考发热辨证，肺热证可麻杏石甘汤、肠道湿热可选葛根芩连汤、肝胆湿热可选茵陈蒿汤等等。如CKD合并冠心病出现心绞痛，则应再辨别寒凝、气滞、瘀血、痰浊之不同再选方用药。当然中医还有因时因地因人治宜的原则，在辨证时需要参考这些变化，从而优选某些经方。

总之我个人觉得，在应用经方治疗CKD过程中，可以考虑按照平素辨体、确诊辨病、变化辨证的治疗思路处方用药[5]。

4.思考慢性肾脏病的特殊性而处方用药

慢性肾衰竭后体内发生一系列并发症，有贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢、酸中毒、水钠潴留等等，其中一个非常重要的是肾脏排泄功能减弱。也有学者因此提出考虑中草药含钾高，长期服用可能会诱发高钾血症，这也提示了慢性肾脏病的特殊性。这里介绍两种药物的临床使用。

一味是甘草，甘草是一种常用的中药，被冠以“众药之王”和“国老”的称好，甘草不适宜治疗肾脏病一直是被误解的或是片面的。其实甘草可以用于肾脏病治疗，用得好可以延缓肾脏病进展、减轻中西药的毒性、还可以用于高钾血症的治疗，国外有学者研究使用甘草制剂预防和治疗血液透析患者高钾血症有效[6]。因此甘草不能治疗肾脏病是被冤枉、受委屈的。然而中医认为湿盛胀满、浮肿者不宜用甘草。CKD有这些表现时甘草使用需要谨慎。

另外一个常用的药物就是大黄，早在上世纪50年代邹云翔老中医就使用它来抢救尿毒症病人，随着实验研究和临床试验证实大黄可以预防慢性肾脏病进展，目前大黄已经成为一种最常用的有效治疗肾脏病的中草药，可以说是慢性肾脏病的必用药物。但是由于其苦寒之性易伤正气，同样存在毒性，可发生肝毒性、胃肠毒性以及致癌致突变致畸等，当然也包括肾脏毒性，这也提示应用大黄治疗肾脏疾病是一把双刃剑。从中医角度来认识该药，其适用于积滞、湿热、火毒、瘀血等实证，其药证正如黄煌老师总结的“痛而闭、烦而热、滑而实”，因此患者临床需要表现为邪气明显偏盛、急于需要干预，而老年、体虚或无积滞不能耐受攻伐的患者应谨慎使用或避免单独使用。临床使用需要注意疗程、配伍、炮制等。在《神农本草经》中大黄被列为下品，不可久服，久服一定不利，我们见过多例长期服用大黄而出现肠道黑病变、透析后发生严重便秘的慢性肾衰竭患者。因此在慢性肾脏病治疗期间大黄应间断使用，必要时可更换为火麻仁、柏子仁及食疗来保证每日大便2次[7]。

5.寻找经方治疗的切入点和切入时机

现代医学是主流医学，自然有他的优势，当然很多问题同样解决不了，治疗上存在争议。如CKD患者治疗药物的副反应、营养问题、感染问题、心血管事件的发生等等难以解决；另外就是在治疗上有时候过于积极治疗也会出现严重不良反应，不给予积极治疗疾病进展可能会加快，这些就是治疗上的争议，如何把握之间的平衡点、掌握治疗的度其实很难。此时中医药可以介入。

如膜性肾病的西医治疗有特殊性，在低危组、中危组初始半年不需要使用激素免疫抑制剂，观察病情、对症处理，这期间就是中医的切入时机，提高膜性肾病的缓解率、减少蛋白尿、预防疾病复发、减少并发症就是切入点。

肾脏科还有一部分特殊病人，就是血液透析的患者，他们长期没有尿液或者尿量很少，每周行血液透析3次，每次透析4小时，那要知道在4个小时透析期间病人会发生低血压、肌肉痉挛、心律失常等等，其中有一部分病人症状很顽固，没有好的西医预防或治疗方法。那这就是经方切入机会，譬如反复透析中肌肉痉挛的患者我们可以用芍药甘草汤，透析后身体被脱水出现下肢肌肉痉挛，这也符合芍药甘草汤的方证和方义；透析中反复出现有症状心律失常可以考虑首先选择炙甘草汤。这些经方治疗可以进一步提高患者的生活质量，那么提高患者的生活质量也是经方治疗的切入点。

经方治疗慢性肾脏病的那些事儿还有很多很多，我们可以一起去发现事里事外的美，一道挖掘经方治疗肾病的潜力，共同体会经方的魅力。