洋地黄中毒的处理

洋地黄中毒的处理

 

心电图表现：PR延长、QT缩短，ST下移呈鱼钩样改变，T波压低甚至倒置

 

1.立即停用强心苷，并停用排钾利尿剂及糖皮质激素。一般停药后胃肠道反应和神经系统反应可随时间延长而逐渐好转。呕吐严重者可给以胃复安 10mg 肌肉。意外口服中毒者应尽快洗胃并口服鞣酸蛋白3 ～ 5g 或活性炭1g/kg 以吸附洋地黄，可同时以硫酸镁30g 导泻。

 

2.快速型心律失常的处理：

钾盐：钾能在细胞表面影响强心苷与受体(Na+-K+-ATP 酶) 的结合，减轻或阻止中毒反应的进展。一般口服3 ～ 6g/d ；如病情危急，患者有尿排泄且血K+ 水平低下，可静脉滴注氯化钾，通常用1 ～ 1.5g 氯化钾稀释于5％葡萄糖溶液250 ～ 500ml 中，滴注时间不少于1 小时。必要时可重复给予。无尿、高血K+ 或重度房室传导阻滞者禁用钾盐。而镁离子又是钙离子天然的拮抗剂。

 

苯妥英钠：苯妥英钠与强心甙竞争性结合心肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶，还能降低心肌细胞自律性，抑制异位节律性；对房室传导并无影响。故能有效地控制室性早搏及室性心动过速，特别适用于强心甙中毒导致的严重快速型心律失常和房室传导阻滞患者。病情轻者，一般每次口服100 ～ 200mg，每日2 ～ 3 次；重者以苯妥英钠125 ～ 250mg 加入5％葡萄糖20 ～ 40ml 中静脉注射( 每分钟不超过50mg)，必要时每隔5 ～ 10 分钟重复静脉注射100mg，直至心律失常消失或总量达15mg/kg 或出现轻度的苯妥英钠毒性反应。也可用250mg 经20ml 注射用水稀释后，再溶入5％葡萄糖生理盐水溶液250 ml 中，每5 分钟滴入25 ～ 50 ml ；然后根据病情继续静脉滴注或肌内注射100mg。 病情稳定后改为口服维持，400 mg/d，分次给予。如使用过量，偶可发生呼吸停止。用药期间宜予心电监护。

 

利多卡因：适用于强心甙中毒引起室性心动过速及频发室性早搏。该药不影响房室传导。一般用1 ～ 3mg/kg 静脉注射，速度宜稍快；必要时间隔5 ～10 分钟重复1 次；见效后用100mg 加5％葡萄糖溶液100 ～ 200ml 稀释，持续静脉滴注维持，1 ～ 2ml/min。也可用首剂75mg 静脉注射，继而在18分钟内快速静脉输入150mg ；然后以2mg/min 速率持续滴注。老年人、有严重肾功能损害及心力衰竭患者可在首剂静脉注射75 ～ 100mg 后，以1mg/min 的速率持续滴注。

 

馐芴遄柚图粒浩蛰谅宥匝蟮鼗浦卸居辗⒌氖倚栽绮⑹疑闲孕亩佟⑹倚孕亩倩蛳宋行В苑啃孕亩侔榉渴掖甲柚鸵嘤行АＦ蛰谅宥Ｓ眉亮课壕猜鲎⑸1 ～ 3mg/ 次；注射宜慢，速度不超过1mg/min。必要时可在2 分钟后重复1 次。如需再次用药，则至少应在4 小时以后。一旦心律失常纠正或显著好转，应立即改为口服。

 

普鲁卡因胺：适用于氯化钾、苯妥英钠或p 受体阻滞剂无效或有禁忌者。一般口服每日3 ～ 4 次，每次500 ～ 750mg ；病情重者可以0.5 ～ 1g 加入5％葡萄糖溶液100ml 中，1h 内滴注完毕，若无效，1h 后可重复一次，24h内总量不超过2g。

 

维拉帕米：可降低振荡电位的振幅，故能治疗强心苷中毒时的异位心律，对室上性快速型心律失常有良效。5 ～ 10mg 用5％葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射或滴注。口服，每次40 ～ 120mg，每日3 次。严重室性心动过速、室颤或停搏在各种治疗方法无效时可考虑电击去颤或起搏，电能量宜小于50 焦耳，术前静脉注射利多卡因或苯妥英钠。

 

3.缓慢型心律失常的处理

强心苷中毒引起的重度房室传导阻滞、窦性心动过缓可先给阿托品口服，0.3 ～ 0.6mg/ 次，每6 小时1 次。也可用0.5 ～ 1mg 皮下注射或静脉注射，每2 ～ 3 小时重复1 次。如无效则用异丙肾上腺素 1 mg 加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；按心率调整滴速，使心率维持在70 ～ 80 次/min。对药物治疗无效者则需安装心内临时起搏。

 

4.电击复律及起搏：电转复一般不用于强心甙中毒患者，但若情况紧急而药物又难以奏效时，可低能量(<30J) 转复。对中毒引起的缓慢型心律失常如严重窦性心动过缓、窦性停搏以及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者，用阿托品无效并出现血流动力学障碍时，可行紧急临时心脏起搏。

 

5.强心苷抗体：将强心苷( 如地高辛) 与血清蛋白质结合成全抗原后，注入绵羊体内，使其产生抗体(IgG) ；地高辛特异性抗体与强心甙的亲和力远高于强心甙对心肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶的亲和力，它能使强心甙从与该酶结合的部位迅速解离出来与该抗体结合，起灭活解毒作用。为防止完整抗体引起过敏反应，现采用IgG断片Fab ；使用后能迅速逆转强心苷中毒症状。1976 年Smith 等首先报道地高辛抗体(Fab) 抢救1 例顿服22.5mg 地高辛而中毒的濒死患者，获得成功。嗣后，相继报道用地高辛抗体Fab 治疗各种强心苷中毒的经验。所有患者均有效；一般在用药后数小时甚至数分钟奏效。其剂量应因人而异，一般体内每毫克地高辛需用80mg 地高辛特异性抗体Fab 片段来拮抗之。一般初剂量用800mg，无效时每30 分钟再给400 ～ 800mg。直至毒性反应被控制。同时给予氢化可的松可减少免疫反应。Antman 等报告其有效率在90％以上。但应注意，在应用此抗体解毒的同时，有可能使心衰加重。

 

6.腹膜透析或血液透析：因强心苷在体内分布容量很大，从血浆排出的药物数量相对甚微，达不到治疗目的，故透析治疗对排除体内强心苷无实际意义。曾报道用炭血灌注法(charcoal hemoperfusion) 能排出大量强心苷，必要时可试用。

 

其他:

依地酸二钠(EDTA-2Na)：能络合Ca2+，降低血Ca2+，减轻强心苷的毒性。该药对强心苷中毒诱发的室性心律失常和房室传导阻滞有一定疗效，作用快，但作用短暂。当氯化钾或苯妥英钠禁用或无效时，可用依地酸二钠治疗。用法：1 ～ 3g/ 次，用50％葡萄糖溶液20 ～ 40ml 稀释后缓慢静脉注射，或4 ～ 6g 用葡萄糖盐液500ml 稀释后于1 ～ 3 小时内静脉滴完。

 

硫酸镁：低镁血症时易发生强心苷中毒。若强心苷中毒伴低镁血症时，可以1mg/min 的速率缓慢静脉注射20％硫酸镁溶液20ml。

 

对症治疗：如剧烈呕吐者可用甲氧氯普胺口服或肌内注射，无效者还可给予昂丹司琼( 枢复宁、枢舟) 口服或静脉注射，8mg/ 次，每日3 次；也可用格雷司琼( 格拉司琼，康泉)3mg 加入20 ～ 50ml 葡萄糖溶液或生理盐水中缓慢静脉注射。