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南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 制作：孙书文 审校：朱飞鹏 刘希胜 现病史：女，57岁。因肺部感染于外院查腹部B超发现肝右叶占位。 既往史：“乙肝大三阳”病史20余年。“胆结石”病史10年。 实验室检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性；甲胎蛋白（AFP）：6.55ng/ml；胆红素（TBIL）8.4μmol/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）：161.6U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：92.3U/L。 影像检查：B超（外院）：肝右叶占位，胆囊结石，胆囊炎。MRCP(外院)：肝右叶占位，考虑发育不良结节可能性大。 采用联影1.5T磁共振扫描仪，体部相阵表面线圈。 对比剂：钆塞酸二钠，经肘静脉注射，剂量为10ml，注射速率为1ml/s，注射后用20ml生理盐水冲洗导管。 扫描参数： T1WI同反相位序列：TR=130.5ms，TE=2.2ms，层厚6mm。 T2WI+FS序列：TR=6320ms，TE=89.5ms，层厚5mm。增强 T1WI+FS序列：TR=4.6ms，TE=2.2ms，层厚3mm，全肝憋气扫描，于注射对比剂后15s、45s、3min扫描动脉期、门脉期和移行期图像。肝胆特异期：注射对比剂15min后行T1WI+FS序列全肝憋气扫描。 CT平扫 CT增强扫描动脉期 CT增强扫描门静脉期 MR 同反相位 MR T2WI MR DWI+ADC MR LAVA-mask 钆塞酸二钠MR增强扫描动脉期
钆塞酸二钠MR增强扫描门脉期
钆塞酸二钠MR增强扫描移行期
钆塞酸二钠MR增强扫描肝胆期
肝细胞肝癌
手术经过：取上中腹倒L型切口，逐层进腹，松解结肠与肝右叶部分粘连，探查发现肝脏右叶S6段可触及1枚大小约4*4*3cm肿瘤，质地较软；胆囊大，内可触及结石。术中诊断：原发性肝癌，胆囊结石。 病理诊断:（肝右叶）肝细胞性肝癌，Ⅱ级，伴脂肪变性，肿块大小3.5*3*2.2cm，癌组织未侵犯肝被膜。切缘未见癌残留。周围肝组织示结节性肝硬化，汇管区多量慢性炎细胞浸润，小胆管活跃增生。慢性胆囊炎，胆石症。
1、本例患者有乙肝和肝硬化的病史（肝细胞肝癌的危险因素），并在肝右叶S6/7段发现一肿瘤（样）病变。 2、病变最主要的影像学特点是增强扫描呈“快进快出”，即动脉期显著强化（富血供）+门静脉期washout，强化不均匀，符合肝细胞肝癌的影像表现。 3、肿瘤在增强扫描门静脉期和移行期可见强化的假包膜，也符合肝细胞肝癌的影像表现特点。 4、病变在增强扫描肝胆期对钆塞酸二钠无明显摄取，与周围肝实质比呈低信号，提示病灶内无正常肝细胞。 5、肿瘤在反相位T1WI上较同相位信号减低，提示肿瘤内存在脂肪变性。 综合上述临床及影像表现，肝右叶S6/7段病变可诊断为肝细胞肝癌。
1.肝血管瘤：与HCC不同，强化方式为“快进慢出”，因不含正常肝细胞，钆塞酸二钠增强扫描肝胆期呈低信号。 2.局灶性结节增生：典型者可见延迟强化的中央星芒状瘢痕；钆塞酸二钠增强扫描肝胆期常为高摄取，与周围肝实质比呈等或稍高信号，与肝细胞肝癌不同。 3.肝细胞腺瘤：与肝细胞肝癌影像表现类似，增强扫描呈“快进快出”，钆塞酸二钠增强扫描肝胆期呈低信号；但肝细胞腺瘤多无包膜，可兹鉴别；鉴别困难时可行CT引导下穿刺活检。 4.肝内胆管细胞癌：增强扫描有不均匀强化、延迟强化的特点，与肝细胞肝癌不同；钆塞酸二钠增强扫描肝胆期呈低信号。 1.肝血管瘤：增强扫描动脉期边缘结节状强化，强化方式为“快进慢出”；因不含正常肝细胞，钆塞酸二钠增强扫描肝胆期呈低信号。
2.局灶性结节增生：典型者可见延迟强化的中央星芒状瘢痕；钆塞酸二钠增强扫描肝胆期常为高摄取，与周围肝实质比呈等或稍高信号，与肝细胞肝癌不同。
3.肝细胞腺瘤：与肝细胞肝癌影像表现类似，增强扫描呈“快进快出”，钆塞酸二钠增强扫描肝胆期呈低信号；多见于年轻患者，多无肝硬化背景；鉴别困难时可行CT引导下穿刺活检。
4.肝内胆管细胞癌：增强扫描有不均匀强化、延迟环形强化的特点，与肝细胞肝癌不同；钆塞酸二钠增强扫描肝胆期呈低信号。另外血清肿瘤标记物可出现CA19-9升高，与肝细胞肝癌AFP升高不同，有助于鉴别诊断。
肝细胞肝癌是肝脏最常见的原发性恶性肿瘤。慢性乙型肝炎病毒感染、肝硬化是肝细胞肝癌最重要的高危因素，常伴有AFP升高。由于肝细胞肝癌早期症状不明显，多数患者发现时病变已处于进展期。 影像学检查在肝细胞肝癌的诊断中发挥着十分重要的作用。在CT和MR检查时，进展期肝细胞肝癌最重要的影像学特点为增强扫描“快进快出”和“（假）包膜”。此外，由于进展期肝细胞肝癌内有机阴离子转运多肽（Organic anionic transporting polypep,OATP）表达水平明显减低，在钆塞酸二钠MR增强扫描肝胆期，肿瘤对钆塞酸二钠呈低摄取或无摄取，表现为高亮肝实质背景内的低信号影，能有效提高病变的检出率。 尽管本例患者AFP水平无增高，但患者有明确的乙肝病史和肝硬化的影像表现，S6/7段病变呈典型的肝细胞肝癌影像特点，因此做出肯定性诊断并不困难。 参考文献 1. Choi J Y , Lee J M , Sirlin C B . CT and MR Imaging Diagnosis andStaging of Hepatocellular Carcinoma: Part I. Development, Growth, and Spread:Key Pathologic and Imaging Aspects[J]. Radiology, 2014, 272(3):635-654. 2. Choi J Y, Lee J M, Sirlin C B. CT and MR Imaging Diagnosis andStaging of Hepatocellular Carcinoma:part II. Extracellular agents, hepatobiliary agents, and ancillary imagingfeatures[J]. Radiology, 2014, 273(1):30-50. 3. 梁波.钆塞酸二钠在肝局灶性结节增生与肝细胞肝癌鉴别诊断中的价值[J].医学影像学杂志,2015,25(12):2175-2179. 4. 单凯,李职跃.不同病理分级的肿块型肝内胆管细胞癌的影像学征象比较[J].放射学实践,2018,33(06):582-586. |
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