|
一、患者信息及影像 患者：女性，28岁。 主诉 : 间断性上腹部胀痛伴发热3天，加重10小时。 现病史： 患者3天前无明显诱因出现上腹部胀痛，以左上腹为著，呈持续性，进行性加重，可向腰部放射，伴发热，曾在当地医院就诊，予抗炎、对症治疗后症状逐渐好转、病情反复发作、加重。 既往史： 无高血压、糖尿病、结核、药物过敏、无肝炎、无长期口服避孕药。 体格检查：体温38?C，血压：90/55mmHg。 实验室检查： WBC14.5*10?/L，C反应蛋白62.92mg／L，RCB3.2*1012／L，血红蛋白95／L。 超声： 无特殊。 CT/MRI扫描： 腹部MR平扫及增强检查：MR检查，患者仰卧位，扫描范围自胸骨剑突上2cm至脐水平，层厚6mm，层间距30%，扫描方案：横轴位T1WI，out phase,T1WI-FS;T2WI-FS;冠状位Trufi.增强扫描：经肘静脉4-4.5s内高压注射器团注对比剂15ml，浓度469.01mg/ml，流率3.6ml／s，注射后30s、60s、120s分别行三期增强扫描。
二、病例问答挑战 答案分割线
问题一解读 答案：B 肝左叶外侧段正常形态消失，见一13.8*11.2*12.2cm大小肿块，肿块向肝外膨隆，有完整包膜，边缘光滑，相邻血管受压，病灶与周围脏器关系密切，但仍可以观察到清晰的脂肪间隙，邻近胃受压变形、胃腔变窄，脾脏受压移位。 问题2：根据MR表现，肝左叶外侧段病灶可能含有以下哪些成分？（多选） A 畸形血管团 B 变性的脂肪组织 C 成熟的脂肪组织 D 钙化 E 凝血块 答案分割线
问题二解读 答案：B.C.E T1脂肪抑制序列信号减低，提示含成熟脂肪组织；反相位信号减低，提示含变性的脂肪组织；T1WI等低信号、T2WI 低信号、CT稍高密度提示出血；无钙化、无强化血管。 问题3：根据临床资料及影像学表现，此病例诊断为？（单选） A 肝癌 B 肝脏畸胎瘤 C FNH D 肝腺瘤 E 肝血管平滑肌脂肪瘤 F 肝血管瘤 答案分割线
问题三解读 答案：D 诊断为肝细胞腺瘤 诊断依据： 手术所见：肝左外叶可触及巨大肿瘤，大小约15*10*10cm。
病理所见：肿物表面大部分光滑，灰红色，切面大部分实性，灰黄色，可见多个不规则囊腔，腔内为凝血。HE染色肝细胞排列紊乱，可见出血，变性组织。 免疫组化：ER(+)，PR(-)，AFP(-)，Heppar-1(+)，CK7(-)，CK8(+)，CK19(瘤体周边肝脏内胆小管＋)，Glypican-3(-)，CEA(-)，CD10(+)，Ki-67(散在＋，阳性率<> 特殊染色结果：网状纤维染色（网状纤维支架完整）
三、诊断分析思路 病变形态：肝左叶外侧段病灶，大小13.8*11.2*12.2cm，有完整包膜，边缘光滑，周围无肿大淋巴结。MR（信号混杂）:病灶内偏左侧：T1WI等信号，T1WI-fs—略减低，反相位—明显减低，T2WI-fs—等信号，TRUFI—明显低信号。（CT：低密度，CT值-27–20HU）。 病灶内偏右侧：T1WI—稍低信号，并散在高信号，T1WI-fs及反相位未见变化，T2WI-fs—明显低信号。（CT：稍高密度，CT值50–73HU） 增强：病灶内偏左侧—持续轻度强化，病灶内偏右侧未见强化。 （1）定位诊断：对于本病例，左上腹病灶位于肝左叶，其来源可能为肝细胞上皮、肝内胆管、血管内皮细胞、血管平滑肌、脂肪等。 （2）定性诊断（成分分析）：MR：T1WI、T2WI以低信号为主，内部及周围散在高信号为出血（不同时期） T1WI等信号，反相位信号明显减低，脂肪抑制序列信号轻微减低为水与脂肪混合物（多）、成熟脂肪组织（少）。CT：稍高密度为陈旧性出血；无钙化；低密度为坏死、液化、脂类。根据以上影像学表现考虑：肝细胞腺瘤？含脂肝癌？肝血管平滑肌脂肪瘤？肝畸胎瘤？最终诊断为肝细胞腺瘤。 四、诊断与鉴别诊断 本病例特点为年轻女性，间断性上腹部胀痛伴发热，轻度贫血。影像学表现为，肝左叶外侧段占位性病变，病灶体积较大，有完整光滑的包膜。MR病灶成分分析为大量变性的脂肪组织、不同时期的出血，CT提示不含钙化。病灶周围未见肿大的淋巴结。脂肪变及包膜持续轻度强化。影像学诊断为肝内病变，年轻女性，有完整包膜，易发生脂肪变性、出血，考虑肝腺瘤。 （1）含脂肝癌：反相位信号明显减低；动脉期明显强化，静脉期强化快速减低，呈“快进快出”的表现，平衡期见假包膜强化，HA与含脂肝癌较难鉴别，但HA强化减低程度不如肝癌明显。
（2）肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）：少见良性肿瘤，好发成年女性；来源于间叶组织，由畸形厚壁血管、平滑肌、脂肪组织混合而成；混合型HAML于T1WI、T2WI均呈高信号，脂肪抑制序列信号明显减低，反相位信号不变或略减低，脂肪组织不强化，软组织部分于动脉期明显强化，强化持续，部分病灶内见明显强化的“中心血管影”。
病例供稿：北华大学附属医院 王晗 专家点评 该病例最终诊断肝细胞腺瘤；该病例具有一定的影像学特征；病灶呈混杂信号；病灶左侧T1WI呈等信号，反相位信号明显减低，病灶右侧：T1WI呈稍低信号，并散在高信号，T1WI-fs及反相位未见变化，增强：病灶左侧持续轻度强化，病灶内偏右侧未见强化。这些表现考虑肝细胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤，含脂肝癌等。 肝细胞腺瘤（Hepatocellular adenoma, HCA）亦称肝腺瘤（Hepatic adenoma, HA)，少见良性肿瘤，好发于育龄期女性，研究表明与长期口服避孕药关系密切，HA多呈单个结节，一般直径>10cm，易出现脂肪变性、坏死、出血，有完整包膜，周围富血管性。影像学缺乏特异性，术前易误诊。MR表现：T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈以高信号为主的混杂信号，增强扫描，动脉期明显强化，静脉期、平衡期强化减低，趋于周围肝实质信号，呈“快进慢出”的表现。CT表现：低密度、等密度、混杂高密度，增强方式与MR相似。 点评专家：北华大学附属医院 张铎 参考文献： [1]章李、刘志俊.15例含脂肝癌的MRI影像特点[J].医学影像学杂志，2015,25(5):837-840. [2]王恩峰、陈文军、赵新宇、程明.16层螺旋CT对肝腺瘤的诊断价值[J].哈尔滨医药，2013,33(2):123. [3]Foste J H, Berman M M. The malignant transformation of liver cell adenoma[J]. Arch Surg, 1994, 129:712-717. [4]舒德军、彭慈军、朱洪江、梅永、李雄雄、李伟男[J].世界华人消化杂志[J].2014,22(36):5750-5753. [5]Katabathina VS, MeniasCO, ShanbhogueAK, et al. Genetics and imaging of hepatoecellular adenomas:2011 update [J]. Radiographics,2011,31(6):1529-1543. 快扫码关注医侃（yikantime），就差你啦！▼ |
|
|
