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三、望形 望形，是指通过观察患者形体的强弱、胖瘦及体型特点等来诊察病情的方法，又称望形体。人体的形体与内脏在生理功能和病理变化上都有着密切的关系，审察形体有助于疾病的诊断和治疗，故望形诊病为历代医家所重视。《素问·三部九候论》云：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”说明观察人的形体，在临床诊断中具有一定意义。 （一）望形的原理及意义 皮、肉、脉、筋、骨，是构成躯体身形的五种基本要素，称为“五体”。五体的结构和功能直接影响身形动作和姿态。例如，肉盛而骨小为肥胖；肉削骨耸为消瘦；动作灵活，强劲有力多壮实；动作呆钝，迟缓无力多虚弱。五体与五脏有着密切的联系，肺合皮毛、脾合肌肉、心合脉、肝合筋、肾合骨。五体依赖五脏精气的充养，五脏精气的盛衰和功能的强弱又可通过五体反映于外。《难经·十四难》中有五损之说：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”体现了五体在疾病过程中由轻到重的病理变化。一般内盛则外强，内衰则外弱。故观察患者形体强弱、胖瘦等特点，可以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰、体质特征等，从而有助于疾病的诊断。 (二）望形的内容 1．形体强弱：观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的盛衰等结合起来，进行综合判断。 (1)体强：是指身体强壮。表现为骨骼健壮，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮等，为形气有余，说明气血旺盛，脏腑坚实，抗病力强。体强之人，一般不易患病，若患病后恢复能力亦强，预后往往较好。 (2)体弱：是指身体衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉消瘦，皮肤干枯，筋弱无力等，为形气不足，说明气血不足，体质虚弱，脏腑脆弱，抗病力弱。体弱之人，易于患病，患病后恢复能力亦弱，预后往往较差。 根据五体与五脏的相应关系，观察形体的强弱状态，有助于了解脏腑气血的盛衰。例如，心主血脉，面色荣润是心气充盛，气血调和的表现；面色枯槁则属心血不足。肺主皮毛，皮肤荣润光泽是肺气充沛，营卫充盛的表现；皮肤干枯，腠理疏松，则属肺气亏虚，营卫不足。脾主肌肉，肌肉丰满坚实是脾胃之气旺盛，气血充足的表现；肌肉消瘦、无力，则属脾胃气虚，气血不足。肝主筋，筋健运动灵活有力，是肝血充盛，血能荣筋的表现；筋弱关节屈伸不利，则属肝血不足，筋失濡养。肾主骨，骨骼健壮是肾气充盛，髓能养骨的表现；骨骼细弱，或有畸形，则属肾气不足，发育不良。 2．形体胖瘦：正常人胖瘦适中，各部组织匀称，可因年龄、体质等因素影响，而使形体微胖或偏瘦，属正常，但过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。 (1)肥胖：其体形特征是“肉盛于骨”，脂肪偏多，多集中于肩颈、背部、腹部等，表现为头圆，颈短粗，肩宽平，胸厚短圆，大腹便便等。若胖而能食，为形气有余；肥而食少，是形盛气虚。肥胖多因嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚等所致。肥胖之人由于形盛气虚，常多痰湿积聚，即所谓“肥人多痰”“肥人湿多”。 (2)消瘦：其特征是肌肉消瘦，严重者形瘦骨立，大肉尽脱，毛发枯槁，称为形脱。形瘦之人常表现为头颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，腹部瘦瘪，体形瘦长。若形瘦食多，为中焦火炽；形瘦食少，是中气虚弱，多因脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致；若消瘦伴五心烦热、潮热盗汗，为阴虚内热；若久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，病属危重。形瘦之人，多气火有余，阴虚居多，即所谓“瘦人火多”。 观察形体胖瘦时，应注意与精神状态、食欲食量等结合，尤其注重将形与气两者综合起来加以判断。如《四诊抉微》云：“凡人之大体为形，形之所充者气。形胜气者夭，气胜形者寿。”即是说精气充于形体之中，形体胖而精气不足，少气乏力者，抗病力弱，故主天；形体虽瘦而精力充沛，神旺有力者，抗病力强，故主寿。由此可见，形与气两者相比较，气的强弱尤具重要意义。 3．形体体质：“体质”是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。不同体质的人患病后的转归也有不同。 体形与体质常常具有一定的联系，往往代表阴阳气血等禀赋特点，在一定程度上反映了对某些疾病的易感性。中医体质学说具有丰富的内容，早在《黄帝内经》中就有关于体形分类和体质与疾病关系的论述，包括“五形人”“五态人”“阴阳二十五人”等有代表性的分类法。根据体形体质分类，一般可以分为阴脏人、阳脏人和平脏人三种。 (1)阴脏人：多阳虚阴盛，体形偏于矮胖，头圆颈短粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉。其特点是阳气较弱而阴气偏旺，患病易从阴化寒，多寒湿痰浊内停。《医法心传》云：“阴脏者阳必虚，则虚者多寒故也。”亦云：“阴脏所感之病，阴者居多。” (2)阳脏人：多阴虚阳盛，体形偏于瘦长，头长颈细长，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热。其特点是阴气较亏而阳气偏旺，患病易于从阳化热，导致伤津耗阴。 《医法心传》云：“阳脏者阴必虚，阴虚者多火。”亦云：“阳脏所感之病，阳者居多。” (3)平脏人：又称阴阳和平之人，体型介于阴脏人和阳脏人两者之间。其特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，是大多数人的体质类型。《医法心传》云：“平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨事。即大便一日一度，不坚不溏。若患病，若系热者不宜过凉，系寒者不宜过热。至用补剂，亦当阴阳平补。” 此外，望形的内容还包括对各种形体畸形的观察，其具体表现和临床意义详见局部望诊。 四、望态 望态，又称望姿态，是指观察患者的动静姿态和肢体异常动作以诊察病情的方法。 （一）望态的原理及意义 正常人能随意运动而且动作协调，体态自然，无明显不适，是脏腑气血阴阳调畅的表现。 患者的动静姿态、体位动作与机体的阴阳气血的消长和寒热虚实变化关系密切。疾病状态下，患者动静姿态、体位动作的改变往往是机体病理变化的外在反映，这些表现可以归纳为“阳主动，阴主静”。一般而言，阳、热、实证患者，机体功能亢进，多表现为躁动不安；阴、寒、虚证患者，机体功能衰减，多表现为喜静少动。此外，不同的疾病常常可使患者产生不同的体位和动态。因此，观察患者的动静姿态和体位动作可以判断邪正关系、疾病的寒热虚实等，有助于疾病的诊断。正如《望诊遵经》所云：“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。” （二）望态的内容 人的姿态各有不同，《望诊遵经》中将其归纳为“望诊八法”：“体态异焉，总而言之，其要有八：日动、日静、日强、日弱、日俯、日仰、日屈、日伸，八法交参，则虽行住坐卧之际，作止语默之间，不外乎此。”其一般诊断规律是：动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证；静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证。“望诊八法”是望姿态的要点。 1.动静姿态：疾病状态下，常表现出肢体动静失调，或不能运动，或处于强迫、被动、护持等特殊姿态。 (1)坐形：坐而仰首，多见于哮病、肺胀，多因痰饮停肺，肺气壅滞所致；坐而喜俯，少气懒言，多属气虚体弱；但卧不能坐，坐则晕眩，不耐久坐，多为肝阳化风，或气血俱虚、夺气脱血；但坐不得卧，卧则咳逆，多为肺气壅滞，气逆于上，或心阳不足，水气凌心。坐卧不宁是烦躁之征，或腹满胀痛之故；坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神直视，为精神衰败。 (2)卧式：卧时常喜向内，喜静懒动，身重不能转侧，多属阴证、寒证、虚证；卧时常喜向外，身轻自能转侧，躁动不安，多属阳证、热证、实证。仰卧伸足，掀去衣被，多属实热证；蜷卧缩足，喜加衣被者，多属虚寒证。 (3)立姿：行走站立不稳，如坐舟车，不能自持，常并见于眩晕，多属肝风内动或气血亏虚；不耐久立，立则常欲倚物支撑，多属气血虚衰。坐立之时常以手扪心，闭目蹙额，多见于心虚怔忡；若以手护腹，俯身前倾者，多为腹痛之征。此即所谓“护处必痛”。 (4)行态：行走时身体震动不定，是肝风内动，或筋骨虚损；行走之际，突然止步不前，以手护心，不敢行动，多为真心痛；以手护腰，弯腰曲背，转摇不便，行动艰难，多为腰腿病。 2.异常动作：患者的动静姿态与疾病关系密切，不同的疾病可产生不同的病态，观察患者肢体的异常动作有助于疾病的诊断。风主动，善行而数变，风气通于肝，形体的异常动作常与风和肝有关。 (1)颤动：患者睑、面、唇、指、趾不时颤抖或振摇不定，不能自主，若见于外感热病，多为热盛动风；若见于内伤虚证，多为血虚阴亏，经脉失养，属虚风内动。 (2)手足蠕动：手足时时掣动，动作迟缓无力，类似虫之蠕行。多为脾胃气虚，气血生化不足，筋脉失养，或阴虚动风所致。 (3)手足拘急：手足筋肉挛急不舒，屈伸不利。如在手可表现为腕部屈曲，手指强直，拇指内收贴近掌心与小指相对；在足可表现为踝关节后弯，足趾挺直而倾向足心。多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。 (4)四肢抽搐：四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力，多因肝风内动，筋脉拘急所致，可见于惊风、痫病。 (5)角弓反张：患者颈项强直，脊背后弯，反折如弓。为肝风内动，筋脉拘急之象，可见于热极生风、破伤风、马钱子中毒等。 (6)循衣摸床，撮空理线：患者重病神识不清，不自主地伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合。为病重失神之象。 (7)猝然跌倒：猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼㖞斜者，多属中风病。猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，多属痫病。 (8)舞蹈病状：儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，努嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，多由先天禀赋不足或气血不足，风湿内侵所致。 3．衰惫姿态：脏腑精气充足和功能正常，是人体强壮的根本保证。脏腑精气虚衰和功能低下时，必然影响机体出现相应的衰惫姿态。观察这些衰惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和预测疾病的转归。 《素问‘脉要精微论》云：“夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”意思是，头为精明之府，患者如头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光，是精气神明将衰败的表现；背为胸中之府，患者如后背弯曲．两肩下垂，是心肺宗气将衰惫的表现；腰为肾之可，患者如腰酸软疼痛不能转动，是肾中精气将衰惫的表现；膝为筋之府，患者如两膝屈伸不利，行则俯身扶物，是肝不养筋，筋将衰惫的表现；骨为髓之府，患者如不能久立，行则振摇不稳，是髓不养骨，骨将衰惫的表现。“五府”的衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰的表现，多属病情较重，预后不良。
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