|
刘 婧1，陆婷婷2，韩德雄1，王 超1，陈利芳1，王晨瑶1，方剑乔2* (1浙江中医药大学附属第三医院针灸科，杭州310000;2浙江中医药大学，杭州310053) 干眼症是指有引起干眼的局部及全身性原因，并且有干眼的症状而无眼表的损害，根据目前流行病学研究，干眼症在我国的发病率为21%~30%，且有逐渐上升的趋势，主要症状有眼部干燥、视疲劳、异物感、视力下降及畏光等，临床分为泪液生成不足型和蒸发过强型两类[1-2]。泪液生成不足型干眼症因泪液成分的缺乏使眼前泪膜稳定性发生改变导致眼表干燥。近年来中医治疗干眼病因其独特优势受到了广泛关注。本研究以脏腑经络辨证为指导，旨在补养气血，益阴填髓，观察分析穴位埋线对泪液生成不足型干眼症患者眼部干涩、异物感、视疲劳等相关症状的影响，对比治疗前后及随访期患者泪液乳铁蛋白含量的变化，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择2016年7月1日至2017年9月30日浙江中医药大学附属第三医院针灸科、眼科门诊就诊的干眼症患者88例，本次研究经临床伦理委员会审核(临床研究号：ZSLL-KY-2015-036)。通过SPSS 17.0统计软件产生随机数字，制成随机分配卡，装入依次编号的不透明信封。按照患者进入试验的顺序依照信封编号拆封取卡，严格按照卡片序号规定将患者分为穴位埋线组(埋线组)与人工泪液对照组(药物组)，各44例。埋线组因未能按规定时间完成治疗脱落3例，最终纳入41例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，详见表1。 1.2 诊断标准 (1)西医诊断标准：参照2013年中华医学会眼科学分会角膜病学组提出的干眼诊断标准[1]：①有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和泪膜破裂时间(BUT)≤5 s或SchirmerⅠ试验(无表面麻醉)≤5 mm/5 min可诊断干眼;②有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5 s<BUT≤10 s或5 mm/5 min<SchirmerⅠ试验结果(无表面麻醉)≤10 mm/5 min时，同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断为干眼。 (2)中医诊断标准：参照国家中医药管理局于1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]中“神水将枯”的诊断依据：①目珠干燥失却莹润光泽，白睛微红，有皱褶，眵黏稠呈拉丝状，黑睛暗淡，生翳;②眼干涩、磨痛、畏光、视力下降，同时口鼻干燥，唾液减少;③泪液分泌量测定，多次SchirmerⅠ试验<10 mm/5 min，荧光素染色试验阳性，BUT<10 s;④多见于50岁左右女性，双侧发病，常伴有多发性关节炎;⑤必要时作自身抗体(类风湿因子、抗核抗体)及免疫球蛋白IgG、IgM、IgA测定。 1.3 纳入标准 ①符合上述干眼症诊断标准;②年龄18～75岁;③近2周内未接受任何全身用药;④无其他眼病史、全身病史及非妊娠或哺乳期患者;⑤同意且愿意配合临床观察试验，并签署知情同意书。 1.4 排除标准 ①结膜瘢痕化、鼻泪道阻塞者;②合并有其他结膜、角膜和虹膜明显病变者;③妊娠或哺乳期妇女;④怀疑或确定有药物滥用史者;⑤严重的糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍等全身疾病者。 2 治疗方法 2.1 埋线组 取穴：肝俞、脾俞、肾俞、三阴交、阴陵泉、气海、关元、足三里、光明。操作：严格无菌操作，使用无菌手术剪将PGLA线剪成长约1 cm，存放于75%乙醇中，即时使用，存放时间不超过2 h。将一次性无菌埋线针(江苏康友医用器械有限公司生产)的针芯轻轻拔出约2 cm，用无菌镊子将一段线体穿入中空的针尖端，勿将线体推出针体，插好针芯备用。埋线穴位局部依次使用碘附棉签消毒、乙醇棉球脱碘，将一次性埋线针迅速刺入皮下，推动针芯将可吸收线送入体内，拔出针体，用消毒干棉球压迫1 min即可。埋线操作隔30 d进行1次，共治疗2次。 2.2 药物组 0.1%玻璃酸钠滴眼液(爱丽，参天制药株式会社生产，国药准字号：J20090022)滴眼，每次1滴，每天4～6次，共8周。 两组试验期间禁止使用糖皮质激素或其他非甾体类抗炎药及相关激素类滴眼液。试验期间所有的合并用药均应详细记录，包括药物名称、每日总剂量、使用原因、开始日期、中止日期或末次就诊时仍在使用等。 3 疗效观察 3.1 观察指标 (1)泪液乳铁蛋白(tears lactoferrin)含量：在受试者结膜囊内滴入少量0.9%氯化钠溶液，待其闭目1 min后，将滤纸片放入受检者下穹窿结膜囊，待纸片被泪液饱和后用眼科无齿镊取出。将滤纸放入PCR管中密封，液氮保存。分别在治疗前，治疗4、8周后，治疗结束后8、12周随访时进行采样，样品采用酶联免疫法检测。 (2)眼表症状评分：参照《中药新药临床研究指导原则》[4]对干眼症常见临床症状进行评分，将各个症状评分相加即为症状总分。主症为眼干涩：无计0分，偶有干涩计2分，常有干涩不爽计4分，干涩难忍计6分。次症为异物感、视疲劳、畏光、烧灼感。异物感：无计0分，轻微异物感计1分，明显异物感计2分，异物感难忍计3分;视疲劳：无计0分，视物易疲劳计1分，视物持续时间明显缩短计2分，眼睑时欲垂闭、不能视物计3分;其他症状如畏光、烧灼感根据无症状、偶有症状、症状持续、症状难忍分别计0、1、2、3分。分别在治疗前，治疗4、8周后，治疗结束后8、12周随访时进行评定，左右眼分别评分。 3.2 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 3.3 治疗结果 (1)两组患者治疗前后各时间点泪液乳铁蛋白含量比较 治疗前两组泪液乳铁蛋白含量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。埋线组治疗4、8周后，治疗结束后8、12周随访时泪液乳铁蛋白含量与治疗前相比明显升高(均P<0.05)，药物组治疗4、8周后，治疗结束后8、12周随访时4个时间点泪液乳铁蛋白含量与治疗前相比差异无统计学意义(均p>0.05);埋线组治疗4、8周后，治疗结束后8、12周随访时泪液乳铁蛋白含量均高于药物组(均P<0.05)。见表2。 (2)两组患者治疗前后各时间点眼表症状评分比较 两组治疗前眼表症状各项评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。埋线组治疗4、8周后，治疗结束后8、12周随访时4个时间点眼干涩、异物感、烧灼感、畏光感及视疲劳评分与治疗前相比明显降低(均P<0.05);埋线组的眼表症状各项评分在治疗4、8周后，治疗结束后8、12周随访时4个时间点的组内比较差异无统计学意义(均p>0.05)。治疗4、8周后，药物组眼干涩、异物感、烧灼感、畏光感及视疲劳评分较治疗前明显降低(均P<0.05);治疗结束后8、12周随访时各项评分与治疗前相比差异无统计学意义(均p>0.05)，与治疗4、8周后相比明显升高(均P<0.05)。治疗结束后8、12周随访时埋线组眼表相关症状各项评分较药物组明显降低(均P<0.05)。见表3。 4 讨论 干眼症相当于中医眼科中的“白涩症”“干涩昏花症”，严重者相当于“神水将枯”。目前，干眼症总的治疗原则是针对性的综合治疗，缓解干眼症状是治疗首要原则。《干眼临床诊疗规范专家共识(2013年)》[1]中对于泪液生成不足型干眼的首选治疗方案是补充人工泪液滴眼改善症状，目前临床首选0.1%玻璃酸钠滴眼液。但人工泪液产品是模仿人体泪液成分制成的替代品，其中的玻璃酸钠和羟甲基纤维素可破坏泪膜，部分人工泪液产品内还含有损伤眼表结膜上皮细胞的防腐剂，不可长年使用[5]。临床研究已证实针灸有助于改善干眼症状 [6]，提高患者生活质量。除普通针刺[7-8]外，目前临床治疗方案中还包括电针[9]、揿针[10-11]、灸法[12-14]、眼针[15]、针药结合[16-17]、皮肤针[18]等多种方式，但取穴多以眼周穴位为主，除对术者技术要求高外，部分患者易产生恐惧心理，配合度差，且疗程多为1周治疗2~3次，10余次为一疗程，时间较长，不如药物滴眼方便，患者依从性差。 故本方案选择穴位埋线治疗，以脏腑经络辨证为指导，旨在补养气血，益阴填髓，选取肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元、足三里、三阴交、光明行穴位埋线。足太阳膀胱经背俞穴肝俞、脾俞、肾俞联用以补益肝肾、益精养血，以强其本;再选任脉穴气海、关元，任脉为“阴脉之海”，其循行“上颐，循面，入目”，关元为任脉、脾经、肝经、肾经、冲脉之交会穴，气海、关元有行气活血之功;三阴交与足三里合用培补后天之本;光明为足少阳胆经络穴，专治目疾，与肝相通，可疏调眼络、养肝明目。本研究结果表明，穴位埋线可有效调节泪液生成不足型干眼症患者泪液乳铁蛋白含量，改善干眼引起的眼部干涩症状、异物感、烧灼感、畏光及视疲劳，其治疗作用在随访期仍持续存在。药物组使用人工泪液替代治疗，在治疗期间虽然可相对改善眼表润滑和增加眼表湿度，但并无根治作用，同时具有高度的药物依赖性，停止用药后失去功效，随访期疗效无法继续。与之相比，埋线组在随访期仍有着明显的治疗优势。 穴位埋线法是将可吸收性外科缝线置入穴位内，利用线对穴位产生的持续刺激作用防治疾病的方法[19]，其治疗优势一是持续刺激效应易于积累产生，二是较传统针刺治疗，明显减少了治疗次数。PGLA线具有组织反应小、无蛋白免疫反应和吸收作用好等优点[20-21]，本研究中无患者出现局部红肿、瘙痒、感染等不良反应。埋线操作过程有严格的要求，本研究严格规范操作，总结操作注意事项如下：①严格无菌操作，使用无菌换药包、无菌手术剪处理PGLA线，一般每段PGLA线约1 cm长，存放于75%乙醇中，即时使用，存放时间不超过2 h。埋线穴位局部消毒依次使用碘附棉签消毒、乙醇棉球脱碘。②取穴准确，埋线时避开局部血管，进针时破皮速度要快，避免疼痛影响患者接受度，一般深入皮下1.5 cm。③推动针芯将线体植入穴内，如遇阻力可边推针芯边退针管。穴位埋线后，拟留置体内的线体不应露出体外。④拔针时应一手按压皮肤，一手将埋线针快速拔出，并仔细观察针孔处有无暴露药线或出血，在针孔出血部位必须用无菌干棉球按压片刻，保持创面干燥、清洁，最后贴上无菌敷贴，防止感染。⑤术后1~2 d慎做剧烈运动，以免引起埋线部位肌肉收缩导致疼痛。⑥穴位埋线前应做好解释工作，施针时应避免劳累、空腹、精神紧张，防止晕针，有出血倾向的患者慎用埋线疗法。 综上所述，本次研究针对干眼症肝肾阴虚、脾虚血弱的主要病机，以脏腑经络辨证为取穴原则，调节脏腑气血功能而治其本，滋阴益肾，养血生津，上承于目，促进泪液分泌。治疗方法采用PGLA线穴位埋植，可有效调节泪液乳铁蛋白含量，减少干眼所引起的眼部干涩、异物感、烧灼感、畏光及视疲劳等不适，从而改善眼表症状，并且治疗时间短，有效节约患者时间，提高了患者接受度。穴位埋线作为一种新的治疗模式，近年来临床应用逐渐增多，但针对干眼治疗的临床报道尚不多见，本次研究证实其对干眼治疗存在疗效优势，相比人工泪液替代疗法有着良好的疗效持续性优势，与电针、眼针、灸法等其他针灸疗法相比，无需1周多次治疗，操作安全，配合度好。下一步应加大样本量，采用多中心的随机对照研究，明确埋线治疗干眼症相关眼表症状的有效性，评估其临床应用的不良反应及安全性，规范操作方法，为进一步推广应用提供良好的依据。（选自《中国针灸》杂志2019年第七期） |
|
|
