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高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。目前，我国已经进入人口老龄化社会，至2017年，我国≥65周岁的人口占总人口的11.4%。 与中青年高血压相比，老年高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性。因此，老年高血压的预防、诊断、评估和治疗策略与中青年患者不同。 以老年高血压患者为关注对象，2019年2月，《中国老年高血压管理指南2019》发布，针对老年人降压目标、特定人群治疗、血压波动、多重用药等方面均作了详细阐述。让我们来看一下，老年高血压的药物治疗与中青年有何不同。  年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压(SBP) ≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP) ≥90 mmHg，可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜140/90 mmHg，也应诊断为老年高血压。 常用降压药物包括：钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体阻滞剂（ARB），利尿剂，β受体阻滞剂。 初始用药或长期维持用药：CCB，ACEI，ARB，利尿剂及单片固定复方制剂。 β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。与《中国高血压防治指南2010》不同，《中国老年高血压管理指南2019》并未推荐β受体阻滞剂作为老年高血压患者的初始用药或长期维持用药。 首先，老年高血压的特点与中青年高血压不同。随年龄增长，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加；压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低；肾脏维持离子平衡能力下降。老年人血压神经-体液调节能力下降，表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加。而心理压力、不良的生活方式等因素导致的交感神经系统过度激活是造成中青年高血压的重要机制。老年高血压患者常见收缩压升高和脉压增大；而中青年高血压多以舒张压升高为主。 其次，由于与其他降压药物的比较研究中，对于降低卒中事件发生率，β受体阻滞剂并未显示出优势，故不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选β受体阻滞剂，除非有强适应症。而既往研究显示，β受体阻滞剂在＜60岁高血压患者中的疗效优于老年患者，它能有效控制舒张压，降低心肌耗氧，并改善主动脉弹性。各国指南均推荐β受体阻滞剂作为中青年高血压患者的优选用药。 β受体阻滞剂能降低心肌耗氧，延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，缩小梗死范围，减少致命性心律失常，还能延缓或逆转心肌重构，在冠心病、心力衰竭等治疗中发挥极其重要的作用。因此，《中国老年高血压管理指南2019》也指出，在伴有既往心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、主动脉瘤、房颤（预防，心室率控制）等特定情况下，β受体阻滞剂仍旧是首选药物。 对于伴稳定型心绞痛和（或）既往心肌梗死病史者，初始降压治疗首选β受体阻滞剂和RAS抑制剂。对于变异型心绞痛者，首选CCB。 合并ACS者，若无禁忌，起始降压治疗应包括β受体阻滞剂和RAS抑制剂。若存在严重高血压或持续性心肌缺血，可选择静脉β受体阻滞剂。若血压难以控制或β受体阻滞剂存在禁忌，可选择长效二氢吡啶类CCB；伴心力衰竭或肺淤血证据时，不宜给予非二氢吡啶类CCB。 心力衰竭是高血压较为常见的并存临床疾病。无论射血分数如何，合理控制血压有助于缓解心力衰竭症状、延缓心功能进一步恶化。 由于老年高血压的特点和中青年高血压不同，因此在降压药物的选择上也有所区别。此外，在降压药物治疗过程中应遵循以下几项原则：1、小剂量；2、长效；3、联合；4、适度；5、个体化。 目前，我国老年高血压的控制率仍旧不理想，《中国老年高血压管理指南2019》紧密结合临床、证据与实践相结合，对我国老年高血压防控具有重要意义。 （本文由中山大学附属第三医院岭南医院刘光高医生审校） |
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