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点击查看指南原文 根据《中国心血管健康与疾病报告 2019》显示，中国心血管疾病现患病人数3.3亿，死亡率居首位，占居民疾病死亡的40%以上。高血压患病人数为 2.45亿，冠心病患病人数为1100万，而患病率随年龄增加而升高。 高血压是冠心病的主要危险因素，同时冠心 病患者也常合并高血压。中国人群研究显示稳定 性冠心病患者高血压的患病率高达 60% 以上。 我国住院的冠心病患者约71.8%合并高血压，门诊就诊的高血压患者约30%合并有冠心病。 近期，2022版《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》发布，该共识从临床实践出发，针对高血压合并冠心病患者对其血压管理给出了诸多建议，小编将其整理好，以分享给各位同道，一起学习。 一、非药物治疗 对于高血压合并冠心病患者，无论是否药物治疗，均应提倡健康的生活方式。 1、饮食干预：合理平衡膳食，限制钠盐摄 入，高血压合并冠心病的患者应彻底戒酒。肥胖患者应积极 减重，从而减少心血管病死亡的风险。 2、运动干预：运动可以降压，还能降低心血管死亡和全因死亡的风险，但对于合并冠心病的高血压患 者，由于不适当的运动有诱发心肌缺血的风险，因此，高血压合并冠心病患者的运动干预方案需谨慎。对于血压未控制等高危患者，运动干预前建议 由临床医师进行评估。 3、心理干预：高血压合并冠心病的患者多存在精神紧张，且伴有焦虑的情绪。 建议根据患者进行心理疏导，增强患者的心理健康意识，使患者学会合理调控情绪。对于部分症状严重者，建议患者于专业医疗机构就诊。 4、戒烟干预：戒烟可以使血压水平降低 ，并可以降低心血管疾病的风险，因此对于合并冠心病的高血压患者，强烈建议患者戒烟。戒烟过程中，如戒断症状明显，可以应用尼古丁替代疗法类药物、盐酸安非他 酮缓释片和酒石酸伐尼克兰片等药物进行干预。 二、药物治疗 1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：ACEI 可 以抑制血管紧张素转化酶，进而减少血管紧张素Ⅱ 的生成，从而发挥降压作用。对于冠心病患者， ACEI可以减少心血管死亡、非致死性心肌梗死、脑 卒中等事件的风险。因此，ACEI特别适用于高血压伴稳定型心绞痛、心肌梗死后心功能 不全的患者。 2、血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）：ARB 通过阻断 AngⅡ 1 型受体发挥降压作用。ARB类药物适 用于高血压伴冠心病、心力衰竭及不能耐受 ACEI 药物的患者。双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。 ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。
3、β 受体阻滞剂：β 受体阻滞剂可以抑制交感 神经活性，并可以通过对心脏的负性肌力、负性频 率作用降低血压，同时能够降低心肌耗氧量，改善 心肌缺血，减少心绞痛的发作。β受体阻滞剂适用于年轻患者或者合并有既往心肌梗死、 心力衰竭、心绞痛或快速型心律失常的患者。 4、钙离子通道阻滞剂（CCB）：CCB 通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，使血管扩张而发挥降压作用。同时 可以扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血。 5、利尿剂：利尿剂主要通过排钠利尿、减轻全 身容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿 剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）。噻嗪类药物对心脑血管疾病的有益作用，适用于同时合并冠心病伴心力衰竭的高血压患者。大剂量使用 噻嗪类利尿剂存在糖脂代谢和电解质异常，应慎用于合并痛风、严重肾功能不全的患者。 6、醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）可以阻断醛固酮受体，进而减少水、钠潴留，降低血容量，从而发挥降压作用。对于冠心病患者，醛固酮受体拮抗剂能够改善心肌重构和心肌纤维化。 7、单片复方固定制剂：CCB 具有抗心绞痛效 果，而 ACEI/ARB 在冠心病患者中降压治疗可以改 善预后，以 ACEI/ARB为基础的联合用药方案是高血压合并冠心病患者治疗的优选联合方案 。 三、冠心病不同亚型患者的血压管理 1、稳定性冠心病患者的血压管理 对于稳定性冠心病患者，推荐的降 压目标为<140/90 mmHg，如能耐受，可降至<130/ 80 mmHg。降压药物应首选 β 受体阻滞剂或 CCB，如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选ACEI和β受体阻滞剂。 2、ACS患者的血压管理 对于ACS患者，急性期推荐的降压 目标为<140/90 mmHg，稳定期推荐的降压目标为< 130/80 mmHg，应注意舒张压（DBP）不宜降得过低。降压药 物应首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。 3、冠心病合并心力衰竭患者的血压管理 对于冠心病合并心力衰竭的患者， 推荐的降压目标为<130/80 mmHg。首先推荐应用 ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和沙库巴曲缬沙坦。 4、特殊冠心病人群的血压管理 1）合并糖尿病的冠心病患者的降压 目标为<130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg。首先 考虑使用 ACEI 或 ARB；如需联合用药，应以 ACEI 或ARB为基础。 2）合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的降压目标：无/少量蛋白尿者为<140/90 mmHg，明显蛋白尿 者为<130/80 mmHg。初始降压治疗应包括一种 ACEI 或 ARB，单独或联合其他降压药，但不建议 ACEI 和ARB 两药联合应用。 3）65~79 岁的老年人，血压目标值是<140/90 mmHg，如果能耐受应<130/80 mmHg；≥ 80 岁的老年人，血压目标值为<150/90 mmHg 且 DBP不宜降至<60 mmHg。药物治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。 总之，在高血压合并冠心病治疗方面，无论是否采用药物治疗，均应重视生活方式干预，提倡为患者制定个体化指导建议。只有提高高血压患者降压联合冠心病长期治疗的依从性，才能获得最大的治疗效益。 参考资料 中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会.高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(10):717-728. |
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