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人工心脏起搏可以实现使心肌除级，引起心脏收缩和维持泵血功能，主要用于治疗缓慢心律失常，也用于治疗快速心律失常和诊断。人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器或程序刺激器发放人造的脉冲电流刺激心脏，以带动心搏的治疗方法。1958年，全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成。

本合辑所含课程对心脏起搏的发展，心脏起搏器的演变，以及心脏起搏器的临床应用和并发症处理等方面内容，进行了系统全面的讲解。

课程知识点

知识点1

心脏起搏概念的演变

（一）植入技术进展

1、经胸壁局部刺激

2、心外膜刺激

3、经静脉心内膜刺激：头静脉切开，锁骨下静脉

 

（二）植入部位进展

1、双腔（DDD/R）

右心耳+右室心尖部（AAI+VVI），主动固定电极则不受心内结构限制而可置于任何部位，如房间隔下部、右室流出道等部位。

 

2、三腔（DDTA / DDTV）

DDTV：右房+双室；

目的：使双室电活动重新同步（治疗LBBB）；

方法：右心室——右室心尖部；左心室——经冠状窦心室静脉。

 

3、四腔（DDTA + DDTV）

DDTA + DDTV：双房+双室；

目的：分别使双房、双室电活动重新同步（同时治疗房颤和心衰）；

方法：双心房同步——DDTA；双心室同步——DDTV。

 

（三）适应症的扩展

心脏起搏的新适应症主要有以下几种：

1、心电活动的紊乱：过速性心律失常

2、心房水平：房颤

3、心室水平：长 QT 综合征、室速、室颤

4、非心电疾病：肥厚性梗阻型心肌病、重症心力衰竭、神经介导性晕厥

知识点2

双腔起搏器植入技巧

（一）导线植入途径

1、头静脉途径

（1）头静脉处理方法

在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm，切开3cm，逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊，剪开血管的1/3---1/4，让其出血，不要插入静脉夹层（用眼科小无齿镊或静脉钩），导线的指引钢丝要顶紧（进导引钢丝-血管鞘-导线）。在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm或使手臂外展张开，注意导线返回进入腋静脉、进入颈內或对侧锁骨下静脉。

 

（2）头静脉途径的优缺点

优点：

1、手术操作安全 ；         

2、几乎无并发症；

3、无远期导线断裂；

4、靠近起搏器囊袋。

缺点：

1、畸形；

2、较细；

3、痉挛。

 

2、锁骨下静脉途径

（1）锁骨下静脉穿刺

解剖要点：始于第一肋外缘(腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側緣。在胸锁关节后面与颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合处后方約5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前下方。

穿刺要点：锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針角度30度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约3cm ，可先触及锁骨，然后拔出少许，再对准下方间隙，边穿刺，边加负压吸引。

 

（2）锁骨下静脉途径优缺点

优点：

1、技术熟练者可以很容易插入导线；

2、DDD起搏時导线植入的主要径路。

缺点：

1、手术时有一定并发症，如血肿、气栓、 气胸等；

2、远期有导线断裂可能。

 

3、腋静脉途径

（1）腋静脉穿刺的方法

step1：同侧肘正中静脉埋置套管针（造影时使用），以细针于锁骨和第一前肋交界区域探寻腋静脉；

step2：针头穿刺方向为第一前肋肋骨面，与皮肤约呈60-90角。回抽静脉血后，经18G针头放置J型导丝和电极导线鞘管；

step3：如果未能探及静脉，则行同侧肘正中静脉造影，观察腋静脉显影情况，根据腋静脉走行，以上述方法行静脉穿刺。

（2）腋静脉穿刺优缺点

优点：

1、 避免起搏导线挤压产生的并发症；

2、误穿动脉概率低，若损伤腋动脉时，容易压迫止血，特别适用于血管脆性大的老年人；

3、 位置固定：在胸三角内（上界为锁骨、外界为喙突、內界为肋骨外缘）；

4、远离胸膜顶，穿刺时比较安全，不易造成气胸。

缺点：缺乏体表标志，穿刺相对困难 。

 

问题：双腔植入心脏起搏器时静脉如何选择？

（扫码观看视频，学习完整知识点）

 

（二）心室被动导线的植入方法

1、导线通过可撕血管鞘插至右心房，更换头部呈伞柄状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折（更换内芯导丝不能带血迹）；

2、逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉；

3、拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右心室尖部（舒张期），并稍加用力，使其与心內膜紧密接触；

4、拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜；

5、拔出钢丝，测定腔內心电图及参数；

6、起搏状态下測定I、III、V1导联心电图；

7、10V刺激--膈肌刺激试验；

8、保持适当张力：咳嗽、深呼吸时观察。