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文\岑瀑啸 对于危重病患者及其家属而言，“有得救”还是“没得救”无疑是最为关切的问题。本文以本人从事的心脏科为例就此略作分析。 心肺复苏术的疗法，缘自高压电缆的使用－有人因高压强流的电穿通身体后导致心跳及呼吸停止而死亡。倘属年轻力壮者，如通过心肺复苏术（包括在胸外对心脏进行挤压，人工呼吸，血管注入加强心力的药物等措施）及时抢救，多数能够“起死回生”。时光流逝，四分之三的世纪之后的今天，这种抢救生命的方式，现多用于临床上救治老年病患，尤其是缠绵病榻已久的病人。 这些人群，与多年前该复苏术的使用对象（工作中触电的工人）不同，身体的恢复潜力已大打折扣，效果并非如人们所愿，盖因复苏术只能将暂时停止的呼吸循环系统短暂地恢复或部份恢复，而善后的效果则可能更糟。非但有些病患虽经抢救仍然回天乏术，即使有些能“起死回生”，却出现了严重的功能缺损，甚至堪称“苟延残喘”。 大多数家属在病患临危之际都力主心肺复苏术，抢救完毕患者多需留在重症监护室。事实上，通过心肺复苏术抢救过来并达到满意恢复程度的病人毕竟还是少数，大部份仍然无力回天。虽然现代医学和技术发达，但对于内科重症及一些危险度高的手术也仅仅只是尽力而为而已。治疗尝试（Trials of Intervention）是一个不断评估的过程，所谓“评估”，就包括了医患间关于应该继续还是改弦易辙甚至放弃治疗的讨论。 这种治疗讨论，应出现在病患生命体征垂危和复苏术抢救之前，称为预防性病危讨论。与之相反，应对性病危讨论就像是“见一步行一步”。预防性的病危讨论针对治疗尝试之后的可能不幸后果，以期病患和家属有机会独自思考和私下商量，心理承受能力可容易适应一些。高科技的医疗技术手段越发达，预防性的病危讨论越是重要和普遍。 近20年前，我在费城的天普大学医院作心脏专科住院医生，深入了解心脏移植的后果──成功者获重生，失败则可意味著死亡；即使手术本身（技术上）成功了，也可能由于异体器官移植后组织产生对抗性反应，或因为防治对抗反应的药物的副作用，造成肾衰竭等后果。 参与重病救治的医生都要经常回答病患家属“有没有得救”这个问题。回答前，病者和家属对“有得救”和“没得救”的概念定义先要有个大概的了解。 生物技术上“有得救”并非一定意味著医疗结果上的“有得救”。至于医疗上的“有得救”，又可分为临床短期的，长期的，及病患者生命品质上的“有得救”；同样地，“没得救”也分生理，临床短期，临床长期，及病人生命品质意义层面的“没得救”。 我先说第一层含义，生理上“没得救”。譬如，一个多器官功能衰竭的病患，即使投入大量药物加上人工循环仍让不能维持血压，或病人在火灾中吸入大量高温浓烟，整个呼吸道和双肺严重灼伤，呼吸机给予100%浓度的氧气也不能由肺组织把输给的氧运转到血液，以目前最高的医疗水平，患者心肺功能不能持续，死亡随时会发生，这就是生理上的“没得救”。 第二层是生理上“有救”，血液循环和呼吸靠机器和药物短期维持，生命可延续数天或几周。第三层，生理上“有救”，病患可以（自动或靠机器）呼吸，心跳血压稳定，但没有了作为一个活著的人的重要特徵：与人交流。大部分人会认为，如此“活著”，人生意义已经失去，既不能与人交流，也不能表达任何感觉，就像“植物人”一般。 第四层是单纯站在病人（或者是病患者的代言人）的角度来判断的“没得救”。病患者代言人，在病患已经不能自行表达时，其事先指定的亲人或朋友，尊重这位病人（而不是亲人或朋友本身）平时的价值观，充当病人的“传声筒”。病患如果觉得即使活下来，虽可与他人交流，也能听懂别人的意思（或通过眼神，或通过手写），不能做自己认为重要的事，生命已没有意义，那麽，儘管患者可以长久存活，其生命的质量的低下，认为抢救等于是无效的。 以上第四种“没得救”，最难以令参与医疗和决定的每一个人，尤其是病患者的家人接受，因为这个生活质量和意义的关係判断，反映的完全是病患者的个人价值观念。譬如，我遇上了严重车祸，身受重伤，治疗后生活完全不能自理，大小便都要靠别人帮助，吃东西要靠胃管（连用嘴巴嚼食的乐趣亦已丧失），这种生命的存在对于我个人来说就没有意义。但同样情况下，假如我是一个电影或电视连续剧的爱好者，看小说的书迷，那麽使用器械帮助我看电视电影读书看报的话，我会觉得生存仍有其乐趣。 这第四种“没得救”关係特别重大。因为当医务人员在与病患者家属作预防性的治疗计划讨论时，如果所有证据指向，认抢救之后病患者生活不能自理，医务人员在与病人本人或代言人确认病人的意愿之后，是可以中止救治的。 这“中止救治”并不等于取人性命。可是，混淆这两种概念并非少见，尤其是作为病人代言人签字放弃救治，许多人在感情上“过不了坎”。我会提醒代言人，其作为病人的传声筒，是不能把个人价值观加于病人的。如果代言人因感情因素不能替病人说话，就需要退出代言人的身份，找其他人充当此角色。 话说回来，所谓“生活质量和人生意义“的判断，有时也有例外，譬如，新生儿的救治。因为新生儿没有人生经历，不存在价值观，也不可能有人可代其表达意愿。对患先天病的新生儿，即使其严重功能缺损，全力抢救是普遍进行的，哪怕抢救的后果是新生儿终身不能自理。当然，在美国，新生儿和残疾儿童的医疗和康复费用是政府（联邦和州政府）负责的，所以有人批评医院的新生儿重症室喻为（医院的）“赚钱机器”。这是超出本文讨论范围的另一个话题。 回到“没得救”（futility）的涵义这个话题。身为医生，当患者本人或其家属问我“有/没得救”，而我答以“没得救”时，一定会简明扼要地讲清是属于那个层面上的“没得救”。上述四个层面“没得救”之理据，前三个均属依据医生的临床判断所作出；而第四种“没得救”则是病人或家属/代言人所作的评价结论。 医生的临床判断本质上是一个估计，因为在医疗中，特别是重症的救护中，是不可能有百分之百肯定的结论。循证医疗，也就是以“多中心，双盲，随机分组”医学研究中数据的採集及结论为依据，故然重要；现实中临床治疗，特别是重症科，不仅要根据医患双方的商议，有时还要加上社工和医学伦理专家集体讨论后的决定，作为依据支持。 我从事临床的二十年裡，包括了在纽约和费城的内科和心脏的住院训练，以及训练毕业后在佛罗里达医院任职15年至今，所在的每所医院都有一个“医学伦理委员会”，该委员会由参与该病人治疗的医务人员，病人家属或者代言人（病人不能清醒地表述意愿时）组成，有时也包括社区意见代表（本人或家人有类似治病经历）等。如果医护人员的专业建议得不到病人或代言人的认可，医院方就可能会邀请“医学伦理委员会”人员出席再议。 为什麽对于“没得救”（futility）这个判断须如此审慎呢？因为当一个重症病人“没得救”，但医护人员还继续施以治疗的话，是违反医务人员职业道德的行为，甚至是是要受法律惩处的。 儘管有伦理委员会的介入，许多灰色地带，也就是黑白分明的界定不明确时，由于医护人员担心会在患者去世或预后严重不良时被患者家属控告，无止境得延续生理机能的个案还是很常见的。针对此弊端，德克萨斯州在1996年通过了一个 “预先指引法案”，赋予医学伦理委员会法律权力。此一法律目前在大部份其他州尚未推行，那些州的医学伦理委员会只有建议权而无决定权。 按照法例，德州医院的医学伦理委员会在决定中止对重症病人进行救护时，十天之内就要撤走呼吸机，人工循环以及用药。当然，患者家属及代言人可以就此诉诸法庭，法庭也会给予时间让双方收集和呈上更多资料，再次期间继续维持生理机能。如果法官在收到新的资料之后，同意医学伦理委员会的决定，医院就可以在合法的情况下撤下机器和中止用药。 但这是对第一及第二层面上“没得救”的处理。而不是第三或第四个层面上的“没得救”之处理，因为第三个层面上的“没得救”指植物人，而第四个层面上的“没得救”是生命质量不符合病人意愿。第一个层次－生理上的“没得救”，需要靠器械维持生命；第二个层次－生理上“有得救”，短期内也能维持生命，但几天之内或几个月内随时都会死亡。医院的医学伦理委员会，可以不顾家属的胁迫，中止对“没得救”的病人之无效治疗。 医疗技术上的“没得救”，只是指医药及器械维持对生命品质不再有效，所谓“药石无灵”，“回天乏术”，并不意味著患者的生命没有意义。 每一个人的生命都是有意义的。说千道万，“没得救”是一个很凝重的话题。一个医务人员的天职是“救死扶生”，而向公众作医学知识的普及教育，严格来说并非医生的责任。不过，既是医生，又是公民的我，还是希望在公馀时间与社区民众提供我个人的认识及体会。 两千多年前，古希腊的“希波格拉底”派系，曾发出号召医生自律的口号。当然，现在有学者认为，当时产生这类的誓言，并非出自医生崇高的精神理念。当时个别医生被僱佣借医药之名杀人（因为当时还没有现代的尸检技术，医生可以很巧妙地用药杀人之后把被害者的死因掩饰成自然死亡），“希波格拉底”派系的医生很坦白地告诉民众：你们来我这裡看病，不需要顾虑我们会伤害你。古人毕竟未必视生命如神圣，英雄如“斯巴达克”将个人的尊严看得比生命更为重要，“宁为玉碎，不作瓦全”。 人性常常是经不起诱惑的，许多时候在社会大环境的影响下，企业及行业的腐败是不知不觉的，蜕变是潜移默化，当社会缺乏讨论的自由或语言空间，丑陋的社会现象尤其会甚嚣尘上。 儘管美国是一个政府权力被公民（部分）监督的国家，政治家的角力仍然不全是基于国家和人民的利益；一个良好的医疗政策之制定，也未必仅靠医学的发展。政治家所忠诚的对象往往未必是选民（当然包括病人或其他弱势群体），而是政党机器背后的权益集团。病人和家属信任的应是医务人员的能力。所谓能力，既包括医学知识和技能，也包括自我监督和伦理道德。 我当然也知道，对死或垂死的讨论，往往属于华人避忌触及的话题范围。将本人的专业知识提供给公众参考，我认为是一个公民自身职责所在。（完） 作者介绍：岑瀑啸，出生于中国广州医学世家，1992年中山医科大学六年制医学系毕业后赴美，并于1995年到1998年在当时附属于纽约大学医学院的Lenox Hill Hospital任内科住院医生，之后的1998年至2001年，在费城天普大学医学院（Temple University Hospital）任心血管专科住院医师兼内科带教导师(Clinical Instructor)。 2001年起担任美国佛罗里达奥兰多AdventHealth（原名Florida Hospital）心血管专科医生，她在Creighton University获得医学伦理学的硕士学位，是AdventHealth系统的临床医学伦理委员会成员。杂文集《医道凝眸》、《医者阅世》，分别在2013年和2015年由天津人民出版社出版。
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