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来源：刀客居（转载已获授权） 1 基本情况 患者：55岁，男性 主诉：右下肢疼痛近1个月、加重10天。 现病史：患者20年前扛重物后出现下腰背部疼痛，直立腰椎前屈位加重，腰痛 VAS 8-9分，平卧休息缓解，间歇性发作，伴右下肢放射性疼痛。 每年发作数次休息后缓解。 1个月前又出现右下肢放射性疼痛，疼痛自右臀部后方、大腿后方、放射至小腿后方、足背，加重10天，VAS评分8分。 疼痛不因休息或改变姿势而缓解。 无腰痛、无下肢无力行走不稳、无间隙性跛行等症状。 今来我院门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突岀症”收入院。 病后精神可、食纳夜休可、二便正常。【 闫晓东后续备注： 他是今年过年前（2019年2月初）到门诊找我看病，当时看着突出不大，疼痛虽明显，尚能忍受。 就让他回家口服镇痛药和营养神经药。 过完年上班又来找我说没啥效果，而且有所加重。 这才收住入院。 从首诊开始，我一直觉得他的症状用腰椎间盘突出症解释有些牵强。】（ 小编注： 此病例的住院时间应该为2019年2月底至3月初期间）。 1 入院查体及辅助检查 入院时查体：脊柱及四肢外观无异常。L4/5、L5/S1棘突间隙压痛阳性；四肢感觉、肌力、肌张力未见异常；膝反射：左/右=++/-；踝反射：左/右=++/+；病理征（-）。直腿抬高试验：左/右=-/+（60°）；直腿抬高加强试验：左/右=-/-；股神经牵拉试验：左/右=-/-；梨状肌紧张试验：左/右=-/-。 辅助检查：血常规、电解质、肝肾功、C反应蛋白、血沉等实验室检查均未见明显异常。 影像学检查如下：   2019-02-09腰椎六位片：L4/5椎间隙高度明显丢失。  2019-02-11腰椎CT：椎间盘无钙化。    2019-02-01腰椎MR：腰椎间盘突出（L4/5）右侧腰5神经行走根受压可能。 1 诊 断 初步诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）？ 拟诊分析：腰椎间盘突出症支持点：既往腰痛并右下肢放射痛病史，本次有右下肢放射痛症状；查体：L4/5间隙压痛（+），直腿抬高试验左/右=-/+（60°） ；影像学提示L4/5椎间隙高度丢失，腰椎间盘突出（L4/5，右侧旁型）；右侧腰5神经根受压。不支持点：右下肢疼痛症状不因休息或改变姿势缓解，为持续性刀割样疼痛。 诊疗经过：入院3天后再次查体，发现右臀部外侧、右小腿前外侧疱疹样皮损，局部触痛（+）。请皮肤科会诊后初步诊断：右下肢坐骨神经带状疱疹。建议给予泛昔洛韦口服治疗，观察患者症状变化。用药3天后患者诉右下肢疼痛症状明显缓解，VAS2分。查体见右下肢皮疹局部结痂，炎症范围明显消退。用药后1月、3月复诊：右下肢疼痛明显缓解，VAS 0分，右下肢皮疹完全消退。    入院3天后查体发现患者右臀部外侧、右小腿前外侧疱疹样皮损。   泛昔洛韦用药后第3天后右下肢皮损略减轻 最后诊断：右侧坐骨神经带状疱疹 1 讨 论 讨论：腰椎间盘突出症与坐骨神经带状疱疹的鉴别诊断 临床上，下肢坐骨神经带状疱疹虽然少见，但其症状、体征与腰椎间盘突出症患者类似。尤其对于既往有腰椎间盘突出症病史、影像学上有相应节段有神经受压表现之患者，尤其容易混淆。需要仔细询问病史，完善查体，结合影像学检查做出明确诊断，否侧容易在误诊下，错行椎间盘手术。 本例患者，既往有间歇性多年腰痛并右下肢放射痛病史。本次症状以右下肢放射性疼痛为主。查体发现腰椎间盘突出症类似的体征：L4/5间隙压痛，右下肢支腿抬高试验（+）等。影像学检查X线片提示L4/5椎间隙高度明显丢失，MR提示L4/5椎间盘旁中央型突出，右侧腰5神经受压。初步诊断考虑腰椎间盘突出症，收入院拟手术治疗。入院后再次询问病史发现患者右下肢疼痛特点为与姿势及体位无关，疼痛不因体位变化缓解或加重，入院首次查体脊柱及四肢外观无异常。但入院3天后再次查体，发现右下肢坐骨神经走行区疱疹皮损。应用抗病毒药物后右下肢放射痛明显缓解。最后诊断右下肢坐骨神经带状疱疹。遵皮肤科会诊意见给予持续抗病毒药物治疗，1月、3月后随访发现患者症状完全缓解。 我们的思考：对于既往有腰椎间盘突出症病史的患者，下肢神经带状疱疹与腰椎间盘突出症症状类似，忽略对病史的询问及查体容易混淆，以致错误的诊断治疗。对于坐骨神经带状疱疹，其也有自身独特的症状表现及体征：下肢疼痛不因姿势体位变化缓解或加重；坐骨神经走行区在发病后逐渐出现表皮皮疹等皮损表现。下肢疼痛呈刀割样疼痛。追问病史患者发病前近期往往有劳累、感染、免疫力下降等病史。全面搜集病例、反复仔细查体、不放过一丝可疑，有助于我们明确诊断，避免误诊、漏诊。 GUJINZHONGWAI 著作权归作者所有
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