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二、伤寒表实证(Shanghan superficies - excess syndrome) （一）麻黄汤证 （二）麻黄汤禁例 （三）兼证 1．葛根汤证 2．葛根汤加半夏汤证 3．大青龙汤证 4．小青龙汤证 （一）麻黄汤证(Syndrome suitable for Ephedrae Decoction) 【原文】 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35） 麻黄汤 方第二十
麻黄（三两，去节）、桂枝（二两，去皮）、甘草（一两，炙）、杏仁（七十个，去皮尖）。
此四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 
【提要】 论太阳伤寒的证治。 【释义】 本证因寒邪外袭所致。风寒袭表，正邪交争，表闭阳郁，不得宣泄，故见发热；寒邪束表，卫阳被遏，失其温煦之职，故见恶寒；寒为阴邪，其性凝滞收引，太阳经脉不通，故见头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛；寒邪束表，玄府不通，营阴郁滞则无汗；肺主气，外合皮毛，毛窍闭塞，肺失宣降，肺气上逆，故见气喘。结合第一、三原文，本证当有脉浮紧为风寒束表，正气抗邪于外。本证头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八大症状是太阳伤寒的主要临床表现，古人称之为“麻黄八症”或“伤寒八症” 病机：风寒束肌，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣。 治法：发汗解表，宣肺平喘。 方义：麻黄汤是发汗解表之峻剂。方中麻黄味辛性温，散寒解表，开腠发汗，宣肺平喘，为主药；桂枝辛温，解肌祛风，麻桂并行，则发汗散寒之力更著；杏仁宣肺降气，止咳平喘，可助麻黄宣肺平喘；炙甘草味甘性平，一者调和诸药，二者可缓麻桂之性，以防过汗伤正。诸药相合，成发汗散寒，解表逐邪第一峻剂。本方麻黄、桂枝、炙甘草药量比例为3:2:1，遵循这个比例，方能发挥解表发汗的最佳疗效。 本方为发汗峻剂，煎服法当遵仲景所嘱：①先煮麻黄，去上沫，以免令人发烦；②分三次温服；③药后温覆使微微汗出，不须啜粥。另外，本方发汗力较强，只宜于风寒无汗表实证，对表虚自汗、外感风热、体虚外感、产后、失血证等均不宜；不宜再服久服，如一服汗出，则不须再服，如汗后不解，因其腠理已开，则当以桂枝汤善后。 桂枝汤证与麻黄汤证为太阳表证两个主要证型，两者均为风寒袭表所致，但病机证候治法同中有异，现比较如下： 表1-2桂枝汤证与麻黄汤证比较表
| 比较 | 桂枝汤证（太阳中风证） | 麻黄汤证（太阳伤寒证） |
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| | 病机证候 | 同 | 风寒袭表，均可见发热、头痛、恶风寒、脉浮 |
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| | 异 | 卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点 | 卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗而喘、脉浮紧为特点 |
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| | 治则 | 同 | 解表散寒 | | 异 | 解肌祛风，调和营卫 | 发汗解表，宣肺平喘 |
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| | 方药 | 同 | 桂枝，炙甘草 |
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| | 异 | 生姜大枣 | 麻黄 杏仁 |
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| | 鉴别要点 | 表虚自汗 | 表郁无汗 |
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【选注】 柯韵伯（《伤寒来苏集。伤寒论注·麻黄汤证上》）：太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛；太阳主筋所生病，诸筋者皆属于节，故骨节疼痛；从风寒得，故恶风；风寒客于人，则皮毛闭，故无汗；太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘。太阳为开，立麻黄汤以开之，诸症悉除矣。麻黄八症，头痛、发热、恶风同桂枝证，无汗、身疼同大青龙证，本证重在发热、身疼、无汗而喘。 张秉成（《成方便读·发表之剂》）：麻黄辛温，中空外达，善行肌表卫分，为发汗之主药。桂枝辛温发散，色赤入营，协同麻黄入营分。解散寒邪，随麻黄而出卫j汗之即已。然寒主凝敛，表既壅遏，则里气不舒，故太阳伤寒表不解者，每见喘促上气等证。肺主一身之气，下行为顺，上行为逆， 杏仁入肺，苦温能降，辛温能散，用之为佐，以助麻黄之不逮。又恐麻桂之性猛，以致汗多亡阳，故必监以甘草之甘缓，济其直往无前之势，庶可邪解而正不伤，乃为立方之善耳。 【临床应用与现代研究】 麻黄汤用可于治疗以下疾病见伤寒表实证者：感冒或流行性感冒、支气管哮喘、病毒性肺炎初起、急性肾小球肾炎、急性荨麻疹、急性或慢性鼻炎。 【医案举例】 刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39.8℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍浙淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。 用麻黄汤：麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂。服药后，温覆衣被，须臾，通身汗出而解。（<刘渡舟临证验案精选》）。 按：麻黄汤为发汗之峻剂，用之不当，易生它变，医者多不敢投用。本案发热伴有恶寒，且周身关节无一不痛，寒邪柬表，卫阳闭郁证据确凿，故直须辛温发汗，寒散汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”也。 胡某某，女，46岁。咳喘已7年，近受风寒侵袭，鼻塞，呼吸不利，咳喘多痰，喉间作水鸣声，苔白，脉软。以麻黄汤加味。 处方：麻黄6克，桂枝9克，川朴9克，枳实9克，杏仁9克，甘草6克，2剂。药后咳喘减轻，上方去川朴，加陈皮3克，又服2剂，咳止喘平，呼吸通畅。(陕西中医学院学报1990；(1)：3)。 按：本案为冷风哮喘。肺内素有痰饮内伏，受风寒外感引发。麻黄汤外解风寒，内宣肺气，又加枳实、厚朴以肃肺下气，药中肯繁，则其效如神。 【原文】 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。（36） 【提要】 二阳合病，喘而胸满者用麻黄汤治疗。 【释义】 太阳与阳明两经同时发病谓之“太阳与阳明合病”，如属太阳表证兼阳明里实者，依照仲景一贯的治法是先解表，后攻里，而解表用桂枝汤，从不用麻黄汤，以防汗多伤津液。此证仲景用麻黄汤发汗，且明示“不可下”，知无阳明里实，当属太阳伤寒表实证兼阳明经表证，即风寒邪气侵袭阳明经脉的证候。病涉两经，当分清孰轻孰重，文中突出“喘而胸满”，乃风寒袭表，肺气不得宣发肃降、壅滞胸中所致，自当以太阳邪气为主，阳明经邪次之，用麻黄汤发汗解表、宣肺平喘。因肺与大肠相表里，待表气通，肺气宣，则阳明经表之邪可散。《伤寒论》184条说：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也，表明阳明经表证的持续时间较短，容易被忽视。 【选注】 吴谦等（《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注·卷九》）：太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。 【原文】 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37） 【提要】 太阳病的三种转归及太阳病日久，表实证仍可投麻黄汤。 【释义】 此条言太阳病日久的三种转归如下：其一，“脉浮细而嗜卧者，外已解也”，即脉由浮紧转为浮细，脉象趋于缓和，说明表邪已去，正如《脉要精微论》所言：“大则病进，小则平”。“嗜卧”乃病后疲倦的表现，说明正气尚未完全恢复，是一种保护性反应，此为疾病向愈的表现，故言“外已解也”。其二，胸胁乃少阳经脉之分野，太阳病日久而见“胸满胁痛”者，则邪气已由太阳传人少阳，当与小柴胡汤和解少阳。其三，太阳病日久，“脉但浮者”，说明病虽久，脉未变，则证亦未变，仍属太阳伤寒证，宜麻黄汤发汗解表。由此可见，临证处方用药，当以临床表现为依据，不可拘泥于发病时间长短。 【选注】 尤在泾（《伤寒贯珠集·太阳正治法》）：太阳病，至十余日之久，脉浮不紧而细，人不烦躁而嗜卧，所谓紧去人安，其病为已解也。下二段是就未解时说，谓原浮细不嗜卧，而胸满胁痛者，邪已入少阳，为未解也，则当与小柴胡汤；若脉但浮而不细，不嗜卧者，邪尤在太阳而未解也，仍当与麻黄汤，非外已解而犹和之、发之之谓也。 【原文】 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除①，其人发烦目瞑②。剧者必衄③，衄乃解，所以然者，阳气重④故也。麻黄汤主之。（46） 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47） 伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55） 【词解】 ①微除：病情稍有减轻。 ②目瞑，瞑，ming，音明，闭目。此指头晕目眩，而不敢睁目。 ③衄：此指鼻衄。 ④阳气重：指阳气郁遏较重。 【提要】 太阳伤寒虽久，表证仍在者，仍可用麻黄汤，以及表实证有衄解之机。 【释义】 46条提示太阳表实证，可以以衄代汗。太阳伤寒表实证邪郁八九日不解，表证仍在，乃“阳气重”，即阳气郁遏太甚所致，若服用麻黄汤发其汗，药虽中病，然只能稍挫病势，随后正邪相争更为激烈，除发烦目瞑之外，还可因阳郁太甚，营中邪气不能完全从汗而解，部分可从血分外泄，而出现鼻衄。由于血汗同源，外邪不得汗解，则衄血之后邪随衄出，故日“衄乃解”。此即以衄代汗，前人有称此为“红汗”。47条言太阳表实证临床亦可自衄作解。言太阳伤寒，表邪外束，玄府闭塞，见“脉浮紧，发热，身无汗”，若未能及时用药发汗，由于人体正气抗邪，邪正斗争，迫血外溢，亦可自衄作解者。这种表实证自衄作解的情况，每见于青壮年阳气有余之人，老弱者由于阳气偏虚，难以自动鼓邪外出，则较少见。55条提示表实证衄血不解者，仍当用麻黄汤发汗。 伤寒表实证，当汗而无汗，则表邪闭郁，邪无出路，临床可能出现衄解的机转，但鼻衄点滴不畅，而表证不解，这就和汗出不彻而表邪不解的道理一样，则此时还用麻黄汤发汗。 应当特别注意的是，如果衄血不止，高热不退，烦躁神昏，舌质红绛，则属表寒化热入里，热入营血，热迫血妄行的表现，当用凉血止血的方法治疗，而不可以当作衄解对待。 【选注】 柯韵伯（《伤寒来苏集·伤寒论注·麻黄汤证上》）：八九日不解，其人阳气重可知。然脉紧无汗发热身疼，是麻黄证未罢，仍除在表之风寒，而不解内扰之阳气。其人发烦目瞑，见不堪之状，可知阳络受伤而衄矣。血之与汗，异名同类；不得汗，必得血，不从汗解而从衄解，此与热结膀胱同一局也。 吴谦（《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注·卷二》）：此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧，法当发汗，若不发汗，是失汗也。失汗则热郁于营，因而致衄者，宜麻黄汤主之。若能于未衄之先，早用麻黄汤汗之，汗出则解，必不致衄。其或如上条之自衄而解'亦无须乎药也。 回到页首↑
（二）麻黄汤禁例（Contraindications of Ephedrae Decoction） 【原文】 咽喉干燥者，不可发汗。（83） 淋家①，不可发汗，汗出必便血②。（84） 疮家③虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓④。（84） 衄家⑤，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧⑥，直视不能眴⑦，不得眠。（86） 亡血家⑧，不可发汗，发汗则寒栗而振。（87） 汗家⑩，重发汗，必恍惚心乱⑪，小便已阴疼⑫，与禹余粮丸。（88） 病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘⑬。（89） 【词解】 ①淋家：淋，指小便淋沥不尽，尿频量少，尿道作痛之证。淋家，指久患淋病之人。 ②便血：此指尿血。 ③疮家：久患疮疡之人。 ④痉：筋脉掏急抽搐之病证。《正字通》云：“五痉之总名，证卒口噤，背反张而瘛瘫。” ⑤衄家：指平素经常出现鼻衄的人。 ⑥额上陷脉急紧：指额部两旁（相当于太阳穴）凹陷处之动脉拘急。又说，额上陷为额部皮肤弹性消失，为脱水之征；脉急紧为脉象数而紧，为热盛津伤、筋脉拘急之证。 ⑦眴：shun，音瞬，指眼珠转动。 ⑧亡血家：指平素有慢性失血性疾病的人。 ⑨寒慄而振：慄，内心发冷；振，动也，指身体颤动。寒慄而振，即寒战。 ⑩汗家：平素患有盗汗或自汗的人。 ⑪恍惚心乱：精神恍惚，注意力不能集中，心中慌乱不安。 ⑫阴痛：尿道作痛。 ⑬蚘：蛔的繁体字，即蛔虫。 【提要】 论禁止用麻黄汤的七种情况。 【释义】 83条以咽喉干燥为例，提示凡阴液不足者，不可使用辛温发汗。咽喉为肺胃之户，又是三阴经脉所循行之处，有赖肺、肾阴液的滋养和润泽，若咽喉干燥，则提示阴液不足，尤其是肺、肾阴亏，此时虽有太阳表证，亦不可用辛温发汗，因阴液不足，汗出无源，若强发之，不仅伤阴，更助阳热，以致阴伤热炽，变证蜂起。 84条以淋家为例，提示阴虚下焦蓄热者，禁用辛温发汗。久患淋病之人，多属肾阴亏虚而膀胱蓄热，虽有太阳表证，亦不可轻用辛温发汗，以免伤阴助热，若误发其汗，则阴伤热炽更盛，热邪迫血妄行，则可导致尿血。 85、87条以疮家、亡血家为例，提示气血两虚者禁用辛温发汗。久患疮疡不愈之人，多正气不足，又每因脓血流失而气血两伤；平素经常出血的病人气血必虚。如此虽有“身疼痛”之表实证，亦不可用辛温发汗。因血汗同源，气随汗泄，若发汗必然更伤气血，使筋脉失去气血的温养濡润，而致筋脉拘挛之痉病；或可因气损及阳，不能温煦肌肤筋脉，而有寒慄而振。 86条以衄家为例，提示阴血不足者，禁用辛温发汗。素患鼻衄之人，阴血亏虚者居多，故虽有表证，亦不可轻用辛温发汗。若强发其汗，势必更加损伤阴血。血不养筋，则额两旁陷中之脉紧急；血虚不能上注于目，则两目直视而睛不能转动；虚不能养，阴血不能涵养心，心神失守，则不得眠。 88条以平素多汗为例，提示阴阳气血不足者，禁用辛温发汗。汗乃心之液，系阳气蒸化津液而成，平素常患汗出过多，不论自汗盗汗，皆多有阴血阳气的损伤。若再以辛温发其汗，则必致伤阳损阴，心失所养，心神无主，神气浮越，故恍惚而心乱；阴津受伤，阴中涩滞，故小便后尿道有疼痛的感觉，治用禹余粮丸。禹余粮丸方已佚，但从主药禹余粮可推断大法为敛阴止汗，重镇固涩，既救其汗，亦补其虚。 89条论中焦虚寒者禁用辛温发汗。中焦脾胃素来虚寒，复感外邪，当遵先里后表的原则，或可温中兼以解表，切不可先发其汗。若误发其汗，气随汗越，气损及阳，则更伤脾胃阳气，可致“胃中冷”。胃寒气逆，则呕吐；若胃素有蛔虫寄生，其蛔虫常会随吐逆而出。 【选注】 朱肱（《类证活人书·卷之六》）：太阳证宜汗，……假如淋家、衄血家，法不可汗，亦可用小柴胡之类和解之。 成无己（<注解伤寒论》）：病人有寒，则当温散，反发汗，损阳气，胃中冷，必吐蜕。 【原文】 脉浮数者，法①当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实②，津液自和，便自汗出愈。（49） 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟③者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50） 【词解】 ①法：犹理也。 ②表里实：表里，指表气与里气。实，指正气恢复。 ③尺中迟：尺脉迟滞无力，脉来不足四至。 【提要】 以脉象论禁，提示伤寒加虚者禁用麻黄汤。 【释义】 49条论误下后里虚，尺中脉微者不可发汗。太阳伤寒初起未发热之时，脉多浮紧，一旦发热已见，脉多浮数，宜麻黄汤发汗。误用下法，则徒伤里气，表亦不除，甚至发生变证。阳气虚损，清阳之气不能充实肢体，加之表邪未解，内外困顿，故身重；阳虚心神失养，故心悸；尺以候里，微主阳虚，更为里阳虚之佐证，故日：“此里虚”。如此则属夹虚之伤寒，如上所述，不可再发其汗。其治法应重在扶助正气，使表里气血充沛，津液自和，则病证有可能自汗而解。故云：“须表里实，津液自和，便自汗出愈。” 50条论尺中脉迟营血不足者，禁用辛温发汗。脉浮紧，为太阳伤寒表实证之典型脉象，因其寒邪柬表，营阴郁滞，理当见身疼痛之症，治当以麻黄汤发汗。倘若此时脉象并非阴阳俱紧，而是。“尺中迟”，尺脉以候里，迟滞无力为营血不足，属里虚挟有外感，亦不可以辛温发汗，故仲景自注云：“何以知然？以营气不足，血少故也。” 以上83、84. 85. 86. 87、88. 89. 49及50等9条原文，标题虽然是讲麻黄汤的使用禁忌，实际应当泛指辛温发汗诸方的使用禁忌。提示凡有气血阴阳不足诸不足，或有里热之人，罹患太阳表实证，均不可不顾其虚，而妄用辛温发汗，如此则使正气更虚，不独不能愈病，还可添病或发生严重的变证。临床必须根据具体情况，行先里后表、扶正解表之法，如滋阴解表法、益气解表法、养血解表法等。如须发汗，可酌情合用桂枝汤为宜。人有谓此证可酌情选用小建中汤扶正补虚、调和营卫’这就是“虚人伤寒建其中”的意思。 【选注】 张璐（《伤寒缵论》）：当频与小建中汤和之，和之而邪解，不须发汗；不妨多与，俟尺中有力，乃与麻黄汤汗之可也。 尤在泾（《伤寒贯珠集·太阳篇上》）：脉浮数者，其病在表，法当汗出而愈。所谓脉浮数者可发汗，宜麻黄汤是也。若下之，邪入里而身重，气内虚而心悸者，表虽不解，不可以药发汗，当俟其汗自出而邪乃解。所以然者，尺中脉微，为里虚不足，若更发汗，则并虚其表，里无护卫，而散亡随之矣；故必候其表里气复，津液通和，而后汗出而愈，岂可以药强迫之哉！ 方有执（《伤寒论条辨，辨太阳病脉证并治下》）：盖尺以侯阴，迟为不足。血，阴也，荣主血少，汗者，众之液，尺迟不可发汗者，嫌夺血也。 回到页首↑
（三）兼证（Associated syndrome suitable for Ephedrae Decoction） 1．葛根汤证（Syndrome suitable for Puerariae Decoction） 【原文】 太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31） 葛根汤 方第十七
葛根（四两）、麻黄（三两，去节）、桂枝（二两，去皮）、生姜（三两，切）、甘草（二两，炙）、芍药（二两）、大枣（十二枚，擘）。
此七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。 【提要】 太阳伤寒兼经输不利的证治。 【释义】 无汗恶风寒，为太阳伤寒表实证的典型表现，又见“项背强几几”，说明不仅袭表，亦侵袭太阳经脉，使太阳经气不利，气血运行不畅，经脉失养。证属太阳伤寒兼经输不利。 病机：风寒外束，太阳经输不利。 治法：发汗解表，生津疏经。 方义：本方由桂枝汤减桂、芍的用量加葛根、麻黄而成。方中葛根为主药，功在升津舒筋，又助麻、桂解肌发表；加麻黄为增强桂枝汤解表发汗之力。本方有发汗升津之效，又无麻黄汤过汗伤正之虞，方中之芍药、大枣、炙甘草又可补养阴血，补充津液生发之源。 本方与桂枝加葛根汤均由桂枝汤化裁而来，且皆见太阳经气不利的项背强几几，但病机治法同中有异，现鉴别如下。 | 比较 | 桂枝加葛根汤证 | 葛根汤证 | | 病机证候 | 同 | 风寒袭表，太阳经输不利，见脉浮、头痛、恶寒、项背强几几 | | 异 | 风邪在经，营卫不和，以汗出、脉浮缓为特点 | 寒都在经，营阴郁滞，以无汗、脉浮紧为特点 | | 治则 | 同 | 解表，升津，舒经 | | 异 | 解肌祛风 | 发表散寒 | | 方药 | 同 | 桂枝汤（桂枝，生姜，大枣，炙甘草）加葛根 | | 异 |
| 加麻黄 | | 鉴别要点 | 表虚自汗 | 表郁无汗 | | www. 用中医网 |
【选注】 李培生（《柯氏伤寒附翼笺正·卷上，葛根汤》）：背为阳，项背为太阳经脉循行所过之部。《内经》谓“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”（《灵柩·本脏》）此因风寒束表中于太阳经俞，血气流行不利，故有表实无汗而项背强几几之证。此乃麻黄、大青龙等同为太阳表实，但麻黄证重在无汗而喘，大青龙证在不汗出而烦躁，而葛根汤证则重在无汗而项背强，是又同中有异。 【临床应用与现代研究】 本方现代用于治疗以下病证：肺脏病、慢性过磷性鼻炎、荨麻疹等尽于风寒束表者，肩周炎、风湿性关节炎、产后腰痛等属风寒阻滞经络者，面神经麻痹、三叉神经痛见有本方证者。 【医案举例】 李某，男，38岁。患顽固性偏头痛2年，久治不愈。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，噜流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，睡眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰：颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白，脉浮略数。遂辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗祛邪，通太阳之气，为书葛根汤： 麻黄4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克，生姜12克，大枣12枚。 麻黄、葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。3剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至15剂，头痛、项急诸症皆愈。（《刘渡舟临证验案精选》） 按：本案脉证病机，切合葛根汤证。临床服用本方后，常有脊背先见发热，继而全身汗出，这是药力先作用于经输而使经气疏通，邪气外出的反映，为疾病向愈之佳兆。 【原文】 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32） 【提要】 太阳与阳明合病兼见下利证。 【释义】 本条所论与36条病位与所感邪气相通，乃太阳与阳明经表同时感受风寒邪气所致。但36条是二阳合病兼喘而胸满，以太阳邪气闭郁偏重为主，故用麻黄汤辛温发表；本条见下利，提示不仅表郁明显，阳明经邪亦盛，导致阳明胃肠升降失常，清阳不升反下，因而出现下利，言自下利，说明非误治所致。葛根汤本为治疗阳明经表证的主方，葛根又有升阳止泄的功效，故二阳合病兼见下利的，以其为主方。 病机：太阳阳明经表受邪，升降失常，清阳下泄。 治法：发汗解表，升阳止泄。 【选注】 章楠（《伤寒论本旨·卷九》）：葛根专入阳明，辛能散风，甘能益胃，凉能清热，故能生胃中津液，彼言阳明主药，非言主方，亦非误也。故仲景云：太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。盖由风热入阳明，风性疏泄，胃中水液下注，而利可必也。故以葛根为君，以葛根名汤，以解风热，岂非为阳明之主药乎？特佐麻桂，并解太阳之邪耳。 回到页首↑
2．葛根加半夏汤证(Syndrome suitable for Puerariae Decoction adding Pinelliae) 【原文】 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33） 葛根加半夏汤 方第十八
葛根（四两）、麻黄（三两，去节）、甘草（二两，炙）、芍药（二两）、桂枝（二两，去皮）、生姜（二两，切）、半夏（半升，洗）、大枣（十二枚，擘）。
此八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。 【提要】 太阳与阳明合病兼见呕吐证治。 【释义】 二阳合病不下利但呕者，其阳明胃肠升降失常表现为胃气上逆，故在葛根汤中加半夏以和胃降逆止呕。 【选注】 章楠（《伤寒本旨·卷九》）：风邪胜而疏泄，必自下利，用葛根汤升散阳明风邪，其利自止，若寒邪胜则浊壅而呕逆，故加半夏，同生姜之辛温滑利，以散逆降浊，则呕亦止。 【临床应用与现代研究】 本方现代多用于治疗急性胃肠炎、痢疾初起见太阳表证兼呕吐者。 【医案举例】 陈某某，男，45岁，1979年8月17日初诊。项背强痛、胃痛呕吐已5年。5年以来时常胃痛，每年春秋发病，去年经X线钡剂造影诊断：十二指肠球部溃疡。近来胃脘偏右部疼痛较剧，反酸纳呆，饭后一小时许出现呕吐，并有项强，恶风无汗，脉浮紧，苔白腻。中医诊断：胃脘疼痛。辨证：表邪不解，内迫阳明。治法：散寒解表，降逆和胃。处以葛根加半夏汤原方。服6剂，痛呕皆止，饮食如常。（《经方验》） 按：项强，恶风，无汗，脉浮紧，邪在太阳也；胃痛，呕吐，纳呆，泛酸，内迫阳明也。故用葛根加半夏汤解表和胃，降逆止呕。 回到页首↑
3．大青龙汤证（Syndrome suitable for Big Blue Dragon Decoction） 【原文】 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥逆①，筋惕肉瞤②，此为逆也。（38） 大青龙汤 方第二十一
麻黄（六两，去节）、桂枝（二两，去皮）、甘草（二两，炙）、杏仁（四十枚，去皮尖）、生姜（三两，切）、大枣（十枚，擘）、石膏（如鸡子大，碎）。
此七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉③粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。 【词解】 ①厥逆：即手足厥冷。 ②筋惕肉瞤：惕，ti，音替；瞤，shun，音顺。筋惕肉瞤，指肌肉不自主的跳动。 ③温粉：炒热的米粉。《释名》：“粉，分也，研米使分散也。”《说文》：“粉，所以傅面者也。”段玉才注：“小徐曰，古傅面亦用米粉。许所云面者，凡外曰面。” 【提要】 论太阳伤寒兼内热的证治及大青龙汤的使用禁忌。 【释义】 本条分两部分，第一部分论述太阳伤寒兼内热的证治。脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出为典型的太阳伤寒表实之象。寒邪闭表，阳郁不得宣泄，进而化热，郁热扰心，则生烦躁。 病机：寒邪郁表，阳郁化热。 治法：外散表邪，内清郁热。 方义：本方由麻黄汤倍用麻基乙曼．趣五膏、生姜、大枣而成。麻黄用量较麻黄汤加1倍，故本方为发汗峻剂，力量最猛。重用麻黄，佐桂枝、生姜辛温发汗，外散风寒或外宣湿郁，以开表气之闭；石膏辛寒，用以清郁热，除烦躁；炙甘草、大枣则和中以滋汗源。诸药相合，既能发汗解表，又可清热除烦，为表里双解之剂。药后汗出表解，热除烦解，犹如龙升雨降，郁热顿除，故名大青龙。 第二部分论述大青龙汤的使用禁忌，不可用于阳虚所致的自汗恶风寒者。若脉微弱汗出恶风是阳气衰微，阴寒内盛，鼓动无力，表阳不固，温煦失司所致。或因虚弱的阳气勉强与阴寒相争，争而不胜的时候，亦可见肢体躁动不宁的表现，这就是“阴盛则躁”的躁烦证，不可误诊为大青龙汤证的“阳盛则烦”的烦躁证。若误诊而错用本方，由于发汗之力峻猛，则必然过汗亡阳，阳气不能充达四末，而致手足厥冷；亡阳伤液，筋肉失养，则筋肉跳动。所以在39条再次强调“无少阴证者”'才可用大青龙汤。 煎服法：本方麻黄用量是《伤寒论》诸方剂中最大的，为发汗之峻剂，故仲景特注以下注意事项：①取微微汗出为佳，切勿过汗；②若汗出过多，可用温粉扑身以止其汗；③若一服汗出邪解，即停后服，即使病证有所反复也不可以再用；④若过汗，乃至亡阳，出现恶风、烦躁、不得眠等变证者，应及时救治。 大青龙汤证与麻黄汤证均有伤寒表实证，区别的关键是看是否兼有里热的表现，既看有没有烦躁，舌质红等里热之象。 【选注】 柯韵伯（《伤寒来苏集，伤寒附翼·太阳方总论>）：此麻黄证之剧者，故加味以治之也。诸证全是麻黄，有喘与烦躁之别，喘者是寒郁其气，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津，然其性沉而大寒，恐内热顿除而表邪不解，变为寒中而挟热下利，是引贼破家矣，故必倍麻黄以发表，又倍甘草以和中，更用姜枣以调营卫，一汗而表里双解，风热两除，此大青龙清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也。 【临床应用与现代研究】 本方现代多用于治疗以下疾病：①感冒、流行性感冒、上呼吸道感染证属伤寒表实兼有郁热者；②支气管哮喘见有咳喘，面赤，痰黄，无汗烦躁，舌红苔，黄脉数，属表闭阳热内郁证者；③流行性脑脊髓膜炎见突然发热，恶寒，头痛，项强，烦躁，呕吐、属风寒外束缚，内有郁热者；④汗腺闭塞证，内有郁热，见属表闭阳郁者；⑤传染性非典型性肺炎(SARS)初期，证见发热无汗烦躁者。 【医案举例】 邓某，男。身体素壮，时值夏令酷热，瞬间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。偶尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安。目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证，为书大青龙一方治之。 生麻黄12克，川桂枝12克，生石膏120克，杏仁泥12克，炙甘草9克，生姜9克，鲜竹叶15克。 服汤，汗出甚畅，湿及衣被，约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。[《江苏中医》1959; (5): 16] 按：身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，口干气喘。此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。 【原文】 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时①，无少阴证者，大青龙汤发之。（39） 【词解】 ①乍有轻时：指证情偶尔有所减轻。乍，忽然。 【提要】 非典型之大青龙汤脉证及其与少阴证之鉴别。 【释义】 本条首冠“伤寒”二字，但又见“脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时”等症，为非典型之伤寒脉证，究其原因，乃寒伤营，风伤卫之营卫兼病之太阳证也。寒伤营则当无汗；风伤卫则脉浮缓，身不痛；寒邪在营，经脉凝滞，且里热壅滞，经脉不畅，故见身重，因兼中风邪，或借风邪疏散之性，经脉或有稍通之时，故身重乍有轻时。此条“身重”不若少阴病之阳气虚衰之身重倦怠无休止状，仲景以“无少阴证者”可用“大青龙汤发之”为鉴别的警示语。 【选注】 成无己（《注解伤寒论》）：此伤寒见风脉也。伤寒者身疼，此以风胜，故身不疼；中风者身重，此以兼风，故乍有轻时；不发厥吐利，无少阴里证者，为风寒外甚也。与大青龙汤，以发散表中风寒。 吴谦（《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注·卷三》）：伤寒脉当浮紧，今脉浮缓，是伤寒之病而兼中风之脉也。伤寒当身疼，今身不疼，是伤寒之病而兼中风之证也。身轻，邪在阳也；身重，邪在阴也；乍有轻时，谓身重而有时轻也。若但欲寐，身重无轻时，是少阴证也。今无但欲寐，身虽重，乍有轻时，则非少阴证，乃荣卫兼病之太阳证也。脉虽浮缓，证则无汗，属实邪也，故亦以大青龙汤发之。前条以脉微汗出示禁，此条以无少阴证发明，盖详审慎重之至也。此二条，承上篇首条、次条，中篇首条、次条，再揭太阳风寒两伤，以为下篇荣卫兼病之提纲。后凡称太阳中风伤寒，涉于荣卫同病者，皆指此二条而言也。 回到页首↑
4. 小青龙汤证（Syndrome suitable for Small Blue Dragon Decoction） 【原文】 伤寒表不解，心下有水气①，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎②，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40） 小青龙汤 方第二十二
麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（各三两，去皮），五味子(半升)，半夏（半升，洗）。
此八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两。若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬③令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
臣亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》荛花下十二水，若去水，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也，以此证之，岂非仲景意也。 【词解】 ①心下有水气：心下，指胃脘部。水气，为病理概念。即胃脘有水气停留为患。 ②噎：ye，音耶，指胸咽部有阻塞不通之感。 ③熬：炒、烘、焙。《说文》：“熬，干煎也。”《方言》：“凡以火而干五谷之类，自山而东，齐楚以往谓之熬；关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒。” 【提要】 论太阳伤寒兼里有水饮的证治。 【释义】 本证乃外有风寒表邪，内有水饮之气，内外邪气相合而成。水饮犯胃，胃气上逆则干呕。发热为表邪未解，邪正相争之征，尚应有恶寒、无汗、脉浮紧等风寒袭表之症。外寒引动内饮，水寒射肺，肺失宣降，则见咳或喘，此类咳喘，每见咳吐大量白色泡沫样稀痰。或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，由于水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患，或壅于上，或积于中，或滞于下，故有诸多或然症。水饮为患，一般不渴，但饮停不化，津液上乏，或见口渴，一般表现为渴喜热饮，或饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒气滞，气机不利则噎；水饮内停，气化不利，故小便不利，甚则少腹胀满。 病机：太阳伤寒兼里有水饮。 治法：辛温解表，温化水饮。 方义：方中麻黄桂枝相配，辛温发汗而解表邪，麻黄又能宣肺气而平喘利水，桂枝通阳以助化饮之力；细辛配干姜，共奏温化寒饮；半夏化痰降逆以止呕；五味子敛肺止咳，且使姜、辛、麻不致辛散太过；芍药酸敛护阴，且与桂枝相伍，辛甘通阳助化饮；炙甘草和中护正、调和诸药。诸药相合，在外专行开表以散寒，在内温化心下之水气，为解表化饮之良剂。本方干姜、细辛、五味子嗣用，取干姜、细辛入肺，散水寒之邪，五味子入肺，敛肺气之耗散，如此则散中有收，敛中有散，正邪兼顾，用治咳喘，确有，妙用；三药性温，正合“病痰饮者，当以温药和之”之意，仲景治寒饮常将三者合用。本方后加减法，后世医家争议纷纭，谨供参考。 鉴别： (1)小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤皆可治喘，但主治病证之病机证候有所区别，鉴别如表1-4。 | 比较 | 小青龙汤 | 桂枝加厚朴杏子汤 | 麻黄汤 |
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| | 病机证候 | 同 | 肺气上逆之喘 |
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| | 异 | 太阳伤寒兼里有水饮之证，见无汗而喘，痰多苔腻等 | 太阳中风表虚，卫表不和，肺气不宣面兼喘，无内饮表现，见有汗而喘，苔薄无痰 | 太阳伤寒表实证，因寒邪闭表，肺气不宣而兼喘，无内饮表现，见无汗而喘，苔薄无痰 |
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| | 治则 | 同 | 解表降气定喘 |
| | 异 | 外散风寒内化水饮以定喘 | 解肌祛风降气定喘 | 外散风寒以宣肺平喘 |
| | 方药 | 同 | 桂枝、炙甘草 |
| | 异 | 麻黄、白芍、干姜、细辛、半夏、五昧子 | 厚朴、白芍、生姜、大枣 | 麻黄、杏仁、 |
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| | 鉴别要点 | 表实兼内饮 | 表虚兼喘无内饮 | 表实兼喘无内饮 |
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(2)大、小青龙汤皆由麻黄汤化裁而成，均属表里两解之方，但主治病证之病机证候有所区别，鉴别如表1-5。 | 比较 | 大青龙汤证 | 小青龙汤证 |
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| | 病机证候 | 同 | 表里同病，见恶寒、无汗等表实证 |
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| | 异 | 外有风寒或风湿，内有郁热，兼见发热而烦躁 | 外有风寒，内有水饮，兼见发热，喘而痰多苔腻等 |
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| | 治则 | 同 | 表里双解 | | 异 | 外散风寒，内清郁热 | 外散风寒，内竭寒饮 |
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| | 方药 | 同 | 麻黄汤（麻黄，桂枝，杏仁，炙甘草） |
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| | 异 | 生姜、大枣、石膏 | 干姜、细辛、五味子、半夏 |
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| | 鉴别要点 | 外寒兼里热 | 外寒兼内饮 |
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【选注】 尤在泾（《伤寒贯珠集·太阳篇上》）：表寒不解，而心下有水饮，饮寒相搏，逆于肺胃之间，为干呕发热而咳，乃伤寒之兼证也。夫饮之为物，随气升降，无处不到，或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所至而为病，而其治法，虽各有加减，然不出小青龙之一法。 【临床应用与现代研究】 小青汤主要用于呼吸系统疾病之痰喘发作之证，即使无表证亦可使用，亦可用于其它内饮病证，具体如下：①慢性支气管炎、支气管哮喘属寒饮射肺或表寒内饮者；②本方合三子养亲汤或五苓散治疗肺源性心脏病，或并发右心衰竭，证见发热、咳喘、痰多、端坐呼吸、下肢浮肿、脉滑、舌苔滑白、舌质紫暗等；③慢性肥厚性胃炎属阳虚水饮内停，证见脘腹胀满、心下有振水声、伴暖气乏力、四肢困重、舌淡脉缓者，可用本方酌加行气消导之品。循证证据荟萃显示小青龙及其加减方主要治疗呼吸系统疾病，如哮喘、慢性支气管炎、肺心病、胸腔积液等病症。 注意：本方毕竟偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，故仅在治疗咳喘急性发作时以其救急，咳喘稍平息后，则以补脾祛痰之剂善后。对于老幼体弱之人，尤其是患有心脏病的老年人更应慎用，以免有伤阴动阳之弊。 【医案举例】 柴某某，男，53岁，1994年12月3日就诊。患咳喘10余年，冬重夏轻，许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，迭用中酉药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为书小青龙汤：麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细辛6克，半夏14克，白芍9克，炙甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。（《刘渡舟临证验案精选》） 按：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降所致，与小青龙汤证机相符，服本方则使寒邪饮去，肺气通畅而咳喘自平。 【原文】 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也；小青龙汤主之。（41） 【提要】 补述外寒内饮证服汤口渴的机理。 【释义】 本证外有表寒，内有水饮，故当“发热不渴”，服小青龙汤后，由“不渴”转为“渴”者，说明寒饮已消，是其病欲解的佳兆，口渴乃发汗后上焦津液一时不足所致，但表现为渴而不甚，可少少与饮之，令胃气和，水津布达愈。41条口渴见于药后津液一时不续，40条口渴是水气不化，津液输布障碍，两者机制不同，不可混淆。 【选注】 尤在泾（《伤寒贯珠集·太阳篇上》）：若服汤已，渴者，是寒外解而饮内行也，故为欲解。小青龙汤主之六字，当在发热不渴下。或问水饮之证，或渴或不渴云何？曰水积于中，故不渴也。其渴者，水积一处，面不得四布也。然而不渴者，常也。其渴者，变也。服小青龙汤已而渴者，乃寒去饮消之常道也。
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