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外周血常规检测常见干扰因素及解决方案的探讨 潘连连 浙江省三门县人民医院 帮主：今天和大家一起学习一下日常工作中都会遇到的一些关于血常规的几个常见问题。我们一起来探讨一下这些问题，主要目的在于抛砖引玉，向各位长老学习；所以还望各位长老不吝赐教，多多指导。 血常规检查中常见的问题见下图： 帮主：首先看看血小板假性减少的问题 帮主：但是，日常工作中遇到血小板减少的情况，各位长老一般都怎么处理的呢？ 长老甲：充分混匀后重测、推片染色、血小板手工计数，从形态计数方面解决问题，要眼见为实。 长老乙：一般都推片染色看有无凝集，是否是真的减低在推片中能看个大概。新病人一般血小板低，都要推一个片子显微镜看一下的。 帮主：个人觉得，首先我们是不是应该看看曲线呢？所以我觉得第一步还是先看看直方图，像尾巴高高扬起，梯田景观之类的……肯定有问题。 长老丙：梯田形的很常见，而且我发现XN的血小板散点图异常报警率比较高。 帮主： 梯田形的确实很常见，各种仪器总不尽如人意，所以我们才要多加分析，确实有问题的，我们才推片复查，不然血涂片像垃圾一样泛滥了。 。 长老乙：我们属于标本量少的，所以都看。 帮主：既然要推片，那就开始进入推片染色复查阶段。 长老丁：帮主，究竟哪些需要手工计数的？哪些又需要推片复查的？有什么标准么？ 帮主：像上图这样的血小板聚集明显，一般就要换枸橼酸盐抗凝管重新采样及时复查了。 长老丙：枸橼酸盐、肝素也会引起血小板聚集。 帮主：遇到枸橼酸盐和肝素管也聚集的情况，该怎么办呢？ 我们先看如下图示： 长老丙：可以末梢采血，不加抗凝剂。 长老乙：我们是将血采集在没抗凝剂的空白管里，立即上机做，同时也做肝素抗凝管。 长老丙：这样国产机的优势来了，预稀释模式。 帮主：平时我们遇到的一般也主要集中于这几个因素，以下是如何发现和解决血小板假性减少。 至尊宝：用柠檬酸钠抗凝血小板也有可能会聚集，而且由于Ca2+浓度不够低，PCT是不准确的，还有稀释问题，测出的结果多数是不真实的。对于EDTA盐诱导的聚集我们采用以下方法。可以完全解聚。
帮主：以上是关于血小板假性减少的问题，接下来我们再聊聊巨大血小板问题。
帮主：那么巨大血小板对血常规的影响有哪些？看看仪器检测巨大血小板做出来的图形。
帮主：所以有巨大血小板存在时一般红细胞计数会稍微偏高，但不会造成影响，因为红细胞太多了，几个异常血小板对它来说是可有可无，主要造成的还是血小板减少。这个也很好解决。方法如下：
帮主：血涂片检查和手工计数一般就能把问题解决了，主要还是发现问题： 1. 血小板减少 2. 曲线有问题。 长老甲：帮主说的好，发现问题比解决问题重要。但还有小细胞影响血小板的吧？ 帮主： 是的，甲长老，我暂且把它归类到异常红细胞的影响因素。如下：
帮主：正如甲长老所说，小红细胞容易被计到血小板里面去，造成红细胞的减少，和血小板的增多。还有红细胞碎片，也会归到血小板里面去。 那还有哪些？ 长老甲：药物影响的肯定也有。 帮主：小红细胞干扰血小板(PLT)计数 ：血小板计数是血液检查的一个主要指标，由于体积小，易黏附的特性，在电阻法血细胞分析仪上与一些非血小板颗粒如小红细胞及碎片等颗粒难以区别，血小板与红细胞在同一通道计数，当MCV<70fl，RDW>14．5％，红细胞和血小板直方图明显异常，即红细胞直方图出现两个峰，血小板直方图尾部明显抬高，证明是小红细胞干扰，其处理对策是手工计数血小板并涂片染色观察红细胞形态。 至尊宝：脂肪乳剂会影响，乳剂颗粒可能会被计数为PLT。 帮主：其它关于异常红细胞还有什么方面影响的吗？
帮主：处理方式都差不多，下面进入下一主题：冷凝集。
帮主：冷凝集主要是对红细胞参数的影响。由于个体差异，某些人红细胞膜存在一种冷抗体(冷凝素IgM)在30℃以下反应活跃，26℃即可发生冷凝集。我们在日常工作中通常室温在18-25℃，易出现红细胞冷凝集现象。血液冷凝集对检测红细胞数目及其各项参数会造成很大影响，当红细胞凝集时，就导致多个红细胞堆积而一并通过计数小孔，而引致 RBC、HCT的计数减少，直接导致MCV、MCHC、PDW等参数的升高。 由于血细胞分析仪在检测血细胞时分两个通道进行，血色素、白细胞是经溶解红细胞后从另一通道检测，血小板与红细胞同一通道，但血小板的体积比红细胞小得多，因此，血液冷凝集时对它们的检测结果影响不大。较好的处理方法是轻度冷凝集时血液标本与检测试剂双重加温后检测可消除冷凝集影响；但是较严重的冷凝集则需要采用预稀释模式，先加温后立即检测，尤其是冬天，如果单独双重加温，稀释液仍是冷的，进样后仍然会导致样本温度显著降低而发生凝集。
帮主：我们继续探讨脂血的影响。
帮主：如前面至尊宝所说，严重脂血尤其是使用脂肪乳剂的标本，还会影响PLT计数（假性增高）。以上是对脂血标本影响检测的处理方式，欢迎各位老师补充。接下来探讨白细胞增多的情况及处理。
 帮主：继续探讨有核红细胞的影响。
帮主：采用VCS方法的传统血细胞分析仪不能完全区分有核红细胞，当外周血中出现有核红细胞，白细胞计数会出现严重干扰，表现为白细胞总数假性增高，具体会反映在白细胞直方图上，而在分类淋巴细胞比例会大大增高。 处理有核红细胞干扰最经典的是涂片染色显微镜计数100个有核细胞中的有核红细胞数，乘以白细胞总数(X109/L)，即为有核红细胞数(x109/L)，白细胞总数减有核红细胞数即为校正后实际白细胞总数(x109/L)，再用显微镜分类排除机器分类干扰，但其计数的准确性仍然受到技术人员的主观因素影响较大。 随着技术进步，近10年来，美国贝克曼、雅培和日本Sysmex、中国迈瑞公司已陆续推出了一种利用荧光染色与特殊溶血技术相结合的方法自动计数NRBC的仪器，更能有效排除NRBC对白细胞计数及分类的干扰。 帮主：继续探讨RBC溶解不良问题。 RBC溶解不良的原因分析:
帮主：解决对策：
帮主：红细胞溶解不良对RBC和PLT的影响： 目前，国内使用的绝大多数自动血细胞分析仪测定RBC和PLT仍为阻抗法。一个血细胞流经微孔时，电极间的阻抗升高，一个信号传到电路上，阻抗大小与细胞大小一致，每个大小细胞的信号以检验地带网直方图形式被储存分析。RBC溶解不良会产生残留较多RBC或者碎片，导致PLT计数升高，HGB和RBC其他参数异常。 帮主：红细胞溶解不良对白细胞的影响： 前述引用的资料认为RBC溶解不全看可导致WBC和LY计数增高。但是，由于白细胞(WBC)计数和分类(DC)采用特殊溶血素将红细胞(RBC)溶解并以荧光染料染色，采用流式细胞术的方法进行检测，RBC不产生荧光信号，因此个人认为，当红细胞溶解不全时对WBC计数及分类应该没有明显影响。欢迎指正。 帮主：最后探讨其他异常情况。
总结：以上是今天的几个关于血常规的常见影响因素的探讨，感谢参与，欢迎指正。 好好学习，每天进步一点点
整理：赵家立-浙江省诸暨市人民医院 编辑：许 婵-浙江中医药大学附属第三医院 赵家立-浙江省诸暨市人民医院 排版：许 婵-浙江中医药大学附属第三医院 审核：费鲜明-浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院 |
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