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专家观点：疼痛医学未来展望* 阎 芳1 程志祥2△ 吕 岩3 （1山东省立医院疼痛科；2南京医科大学第二附属医院疼痛科；3西疼痛科） 由于人口老龄化和生活电子化，慢性疼痛患者呈不断增加趋势，严重危害人类的身心健康。《Practical Pain Management》杂志2019年第1期特别邀请疼痛领域的17位知名专家，共同展望疼痛医学领域未来5～10年发展前景。比如，患者评估手段的发展方向？哪些疼痛治疗手段会被逐渐淘汰，而又有哪些治疗手段会得到极大发展？哪些新举措将对医疗服务提供者产生最大影响？医患沟通和医疗服务提供者之间的互动如何才能更好地发展？未来的医学教育如何才能与时俱进？本文编译了这些专家的主要观点，以飨读者。 01 1.美国疼痛学会主席Jianguo Cheng博士：政府支持有利于推动先进的疼痛治疗理念 未来5～10年，疼痛管理的发展前景会越来越好。美国已有美国卫生和公众服务部疼痛治疗任务小组、国家疼痛医学发展战略领导小组和阿片类药物滥用行动协作组等3个国际性疼痛学学术组织。政府的支持有利于更先进的疼痛治疗理念将会得到促进、建模和应用，比如以病人为中心的多学科相互协作的团队疼痛管理护理模式等。我们在实践中将采用更新和更复杂的手段来普及医护服务，加强患者和医护教育，以及转化医学研究，希望大家在疼痛治疗和药物滥用防治中意见的差距和分歧能够得到统一，并期待建立一个具有较强的科学性和规划性的平台，在循证医学的基础上，疼痛管理将会变得更加有效、安全和高性价比。 02 2.国际头痛学会荣誉秘书长Stefan Evers博士：偏头痛管理任重道远 2018年，两种重要的疾病分类方法进行了更新：国际头痛协会颁布的国际头痛性疾病分类方法第三版(ICHD-3)，为所有的头痛性疾病提供了一个世界范围内适用的分类体系；世界卫生组织颁布的疾病指南（国际疾病分类第十一次修订本，ICD-11），专门为慢性疼痛性疾病加入了一个新的章节。这两种分类方法都将有助于提高人们对疼痛性疾病的认识。此外，降钙素基因相关肽（受体）抗体的上市将对偏头痛和某些头痛的预防产生重要影响，患者可能不再需要每天服用口服药物，只需每月或每季度进行一次注射就行。无创性迷走神经刺激或眶上神经刺激等神经刺激设备以及肉毒杆菌毒素将在慢性偏头痛管理中发挥重要作用。偏头痛是一种高度异质性的疾病，遗传背景仍不清楚，因而基于基因技术的偏头痛亚型分类，有利于制定更加针对性的治疗计划。偏头痛防治还需考虑血管性疾病、抑郁症等合并症的治疗。保持年轻的医学生和研究人员的热情，将有助于偏头痛和头痛的管理。 03 3.综合疼痛治疗学院院长Clay Jackson博士：重视疼痛评估和专科医师培训 04 4.弗吉尼亚大学医学院麻醉学与培训中心主任、美国区域麻醉和疼痛医学学会创始成员博士Lynn Kohan：新型科技推动疼痛管理进步 我们正在逐步远离阿片类药物处方的时代，进入一个拥有更新更先进疼痛治疗手段的时代，在药物开发、神经调节技术和聚焦超声等方面都有了长足的进步。人们越来越认识到慢性疼痛的复杂性和多维性，承认对疼痛的易感性、对疼痛的文化和情感反应以及对治疗的反应存在广泛的个体差异。越来越多的人认为，仅从伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的角度来对疼痛进行分类可能过于简单化，因此研究人员越来越关注于识别疼痛相关的表现型，这些表现型包括对疼痛性质的详细描述（如烧灼感、针刺感、酸痛感、射击感）。识别这些疼痛的表现型能够让我们更好地理解疼痛的神经机制，从而带来更具针对性的治疗。此外，基因治疗、神经成像技术、经颅磁刺激技术等将有利于疼痛管理水平的提高。未来十年，我们有信心少走弯路，实现个体化疼痛管理。 05 5.美国疼痛协会主席William Maixner博士：淡化阿片类药物作用的多学科疼痛管理 疼痛研究人员正在努力探索各种不同疼痛状况的病因。当涉及到患者评估时，改进的疼痛分类可以针对患者不同的疼痛状况进行更个性化的治疗。个体化治疗将针对每个患者的特点，侧重于多学科疼痛治疗手段的整合。阿片类药物在疼痛治疗中的作用将被淡化，医生将倾向于采用联合疗法，不再常规处方阿片类镇痛药，认知行为疗法将得到更多的应用。疼痛治疗领域最重要的演变将是增加对疼痛研究的投资，为学术界和制药界的合作提供好的平台，以促进新药物的研发。 06 6.美国风湿病学院院长Paula Marchetta博士：跨学科协同的疼痛管理重要性 阿片类药物很可能会越来越少地应用于治疗慢性疼痛，特别是考虑到当前的与阿片有关的犯罪以及由此引起的监管环境变化。以团队为基础的慢性疼痛治疗方案将变得更加突出。多种治疗方式联合使用往往使疼痛控制最好，因而跨学科协同的疼痛管理重要性越来越得到医生和患者的认可。这种方法将不同的领域的医疗专家的意见进行结构化整合，为特定患者提供个体化和优化的疼痛治疗方案，疼痛治疗专业人员共同协作来为病人提供帮助和支持。 07 7.乔治亚州美国神经病变治疗中心、四肢神经外科医生协会前主席Stephen L. Barrett：中枢神经系统评估在周围神经病变中的重要性 下肢周围神经病变疼痛管理，不仅需要评估下肢局部的疼痛发生机制或神经病理学变化，还需要评估其对患者中枢神经系统的影响。了解患者中枢神经系统的变化并根据外周与中枢的关系来处理周围神经损伤，有助于从中枢敏化角度更好地了解疼痛发生机制。临床医生可以根据大脑的功能性磁共振成像结果，由神经外科专家针对大脑病变进行处理，这些脑部的病变已被公认与抑郁、焦虑和慢性疼痛有关。然后在神经导航的协助下，通过经颅磁刺激，成功地治疗这些精神疾病。最终的疼痛治疗需要多学科的综合处理，以及对病人的整体治疗。我们需要通过完善初步的患者评估，来准确地确定疼痛发生的真正原因，包括对患者的心理状态、睡眠模式、饮食、营养和代谢状态、药物干预、激素组成和运动情况的评估，然后根据评估结果制定治疗计划并付诸实施。 08 8.杰西·布朗弗吉尼亚医学中心David Cosio博士：心理学在疼痛管理中的重要性 目前慢性非癌性疼痛患者的疼痛管理现状并不能让人满意，需要心理学家来协助一些慢性疼痛的管理。心理学家可以帮助评估患者心理健康状况，通过解决常见心理问题提高当前疼痛治疗的疗效，有助于改善患者与医护之间的沟通，使患者能够及时接受相关心理治疗，并评价当前疼痛管理的疗效。只有从生物、心理、社会等多个角度看待慢性疼痛时，我们才能了解这些疼痛疾病的复杂性。通过持续的继续教育和跨学科交流，我们将见证下一个十年疼痛医学领域的巨变。 09 9.德克萨斯大学阿灵顿分校Robert J. Gatchel博士：跨学科疼痛治疗的重要性 针对目前全世界范围内慢性疼痛患病率增加的状况，适当的跨学科疼痛治疗是有效的。然而大量不规范“疼痛诊所”为了保持盈利，并没有为患者提供真正的跨学科治疗。许多第三方支付并不了解这些“疼痛诊所”的不规范治疗与真正的跨学科疼痛治疗的主要区别，因而他们有必要接受真正跨学科疼痛治疗方面的教育，以便能够做出更好的授权决策。此外，需要更好的方式来对治疗效果进行评估和确定“绩效工资”补偿率。 10 10.亚利桑那州梅萨市静物大学Leonard B. Goldstein博士：非药物治疗的重要性 每个疼痛患者都必须对自己的疼痛负责，并积极参与和配合治疗。我们应该看到对药物，特别是对阿片类药物的依赖要比以前小得多，取而代之的是非成瘾药物或阿片类药物与非阿片类药物的组合。运动疗法（瑜伽和太极）、手法治疗（由骨科医师、脊柱按摩师和理疗师操作）、行为/认知疗法（正念疗法、CBD和接受与承诺疗法），以及低能量激光治疗、生物反馈疗法、气功疗法和顺势疗法等非药物治疗领域会得到长足发展。这些非药物治疗可以明显减少药物，尤其是阿片类药物的使用，已成为综合的多模式治疗的重要组成部分。 11 11.伊利诺伊州弗农山国家疼痛中心Jay Joshi博士：新技术对疼痛管理影响巨大 十年前，公众对疼痛治疗领域还比较陌生，甚至在医学界也存在误解。如今，疼痛医学要么被称赞为一项逆转疼痛酷刑的专业，要么被贬低为一个只会开阿片类药物和进行虚假手术操作的领域。未来十年，评估病人的能力更加体现在新技术应用上。随着人工智能和可穿戴设备越来越融入日常生活，评估患者的能力将依赖于这些新技术。随着疼痛微创治疗和药物治疗不断改进，阿片类镇痛药在疼痛治疗中的地位已不像以前那样重要。医患沟通的方式会发生变化，远程医疗会变得普遍，并更受大多数患者欢迎。对疼痛专科医生的培养方式将会继续改变和发展。未来，想要成为“疼痛治疗专家”的医生必须完成疼痛治疗方面的认证和住院医师培训。以往任何人通过开止痛药或进行注射治疗即可自称为“疼痛专家”的时代都将结束。 12 12.马里兰大学药学学院Mary Lynn McPherson博士：非药物多模式镇痛方法重要性 疼痛从业人员需要在疼痛临床治疗方面拥有更加熟练的临床技能，同时做到风险最小化。患者评估不仅应包括对疼痛状况的全面评估，还应包括对患者使用管制药物所出现的异常行为进行评估。使用非药物的多模式镇痛方法是必要的，会有更多的证据来指导医生对这些治疗模式的选择。医生在与患者交流有关管制药品的合理使用时，将不再感到不安，医患交流和医医交流将变得坦诚和开放。每一门专业课程，包括医学、护理、药学及其它，都应该引入专门的疼痛治疗章节。目前大约有一亿多美国人遭受疼痛困扰，通过加强监管审查来寻找合适的方法，并提供安全有效的疼痛管理，以保障患者和整个社会的最佳利益。 13 13.堪萨斯州中美洲综合诊所Srinivas R. Nalamachu博士：药物相关规章制度对疼痛管理的影响 鉴于州政府和联邦政府的所有新规定，我们在治疗慢性疼痛方面面临着更多的障碍，我希望我们的专业将在未来十年克服这些障碍。保险公司正试图以疾控中心的指导方针为借口限制阿片类药物的剂量，大型连锁药店也在制定自己的政策，限制或减少可以开的药片的数量，给诊所工作人员带来不适当的负担，为了处方药品需要反复与药店沟通。当病人同时服用阿片类药物和大麻时，我们更加担心病人的安全问题。随着这些规章制度变得越来越复杂，病人可能会无所适从。 14 14.奥勒冈州波特兰市疼痛心理学家Kern A. Olson博士：疼痛心理学家的重要性 鼓励医生在进行手术和开阿片类镇痛药之前，先了解患者的心理状况。建议疼痛心理学家承担起医生帮手的角色，尽量帮助医生进行诊治。最近一项有针对美国医学院的调查，问题是在四年的医学院里，有多少时间是专门来研究疼痛问题。答案是1个小时，由于这个数值只是一个平均值，不过说明有些学校没有花时间研究疼痛。疼痛仍然是人们去看医生的首要原因，希望医学院能纠正这个问题。 15 15.田纳西州诺克斯维尔市脊柱与运动专科大学博士：信息技术进步有利于疼痛管理 由于新的诊断和方法的出现，例如将医生终端与我们办公室和家中可用的信息技术和多媒体源相连接，患者评估可能会得到新的发展。替代药物、营养品、非麻醉药品、长期医疗设备、针灸、健身方法等疼痛管理方法作用更加突出。为帮助控制越来越普遍的医生过劳的现象，监管机构会采取新的措施来帮助减少电子健康档案记录的时间消耗。 16 16.密苏里州费尔格罗夫国际整体医学研究所C. Norman Shealy博士：电疗技术的重要性 20世纪60年代，电疗和生物反馈治疗扩大了疼痛治疗的范围。不幸的是，在20世纪90年代，疼痛学科的发展伴随着阿片类药物和情绪改善药物的使用量明显增加，导致了更严重的问题。我们必须要做出重大的改变，以期减少生理压力和麻醉剂成瘾的现状。电疗的改进包括脉冲电磁频率技术的引进，要比经皮电神经刺激更受欢迎和有效。 17 17.加利福尼亚州斯克里普斯纪念医院Joseph Shurman博士：建立阿片类药物注射点 随着人口老龄化，大约一半的50岁以上患者遭受慢性疼痛困扰，疼痛学科将迎来一个跨越式发展。美国医学协会最近通过了阿片类药物处方的指导方针，以及有关阿片类药物的医疗委员会审查制度、医院所享有的特权等条款。我们正在开发新技术新方法来处理过量用药问题，如建立了阿片类药物注射点。很多阿片类药物成瘾或想停止使用阿片类药物的患者急需接受相关专家的治疗。如果疼痛医生能够顺应形势，积极应对这些发展趋势，来就诊的疼痛患者数量将会源源不断增加。 致 谢 致谢：感谢美国疼痛学会主席程建国教授提供的先期出版的“The Future of Pain Management”文章原文。 *基金项目：国家自然科学基金(81372395) 通讯作者：程志祥 zhixiangcheng@njmu.edu.cn |
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