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疼痛的护理 疼痛是癌症患者普遍存在的症状，癌性疼痛在晚期肿瘤病人发生率为62%～ 78%。疼痛不仅给病人增加了痛苦, 还明显降低了病人的生活质量，严重影响患者的治疗。肿瘤科护士在保证疼痛治疗顺利进行以及缓解由疼痛带来的痛苦方面起着至关重要的作用。因此，作为肿瘤科护士，应熟练掌握癌症疼痛的护理知识，以保证患者得到更加专业有效的护理，促进癌症疼痛得到最大程度缓解，以提高癌症患者的生活质量。 一、概 述 （一）疼痛的定义 目前最为广泛和公认的是国际疼痛研究协会（IASP）给出的疼痛定义：即“疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理等因素复杂结合的主观感受。”这一定义强调了疼痛是一种复杂的生理心理活动, 它包括两个成分：一是伤害刺激机体所引起的痛感觉；二是个体对伤害性刺激的痛反应，并伴有较强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动性反应和植物内脏性反应。 （二）疼痛的产生机制 疼痛是由伤害性感受器、传入神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。物理刺激、组织损伤或炎症刺激引起的化学刺激因素，以及前列腺素、缓激肽、5-羟色胺、组织胺、钾和氢离子等致炎因子作用于伤害性感受器, 变成电信号, 通过神经纤维传至脊髓后角, 在脊髓后角通过P物质和谷氨酸盐等神经递质传递信息，沿第二神经元上行至脊髓前、外侧束，再通过脑干到达丘脑，传导到大脑皮层的各个区域就产生了疼痛的感受和反应。癌症患者对疼痛的表述受生理、心理以及社会文化背景等多因素的影响。不同患者对疼痛的感受差异很大, 表现在不安、抑郁导致的精神性疼痛, 人际关系及社会地位的变化导致的社会性疼痛, 以及惧怕死亡而导致的心理性疼痛。 （三）疼痛的分类 根据疼痛的发生时间和延续时间可分为以下三类： 1．急性疼痛：通常由疾病或损伤引起，起病明确，持续时间较短（在几小时、几天直至6个月内可缓解）。患者通常表现为心悸、呼吸急促、血压升高、多汗、皮肤苍白，并伴有明显的焦虑。治疗上针对病因或常规止痛方法治疗。 2．慢性疼痛：通常由慢性病理过程造成的，逐渐发生，并可能持续加重，且持续时间超过6个月以上。患者通常表现为淡漠、迟缓、食欲不振、失眠等。癌症相关的慢性疼痛需要规律使用止痛药物治疗，并需要心理、社会支持等综合治疗。 3．突发疼痛：通常发生在某些特定情况下，如进食后、某些姿势、活动或长时间站立后，突然发生，疼痛剧烈，且间断发生。 根据疼痛的生理机制也可分为三类： 1．躯体痛：疼痛部位明确，如肿瘤骨转移或术后痛，可分为急性和慢性，通常表现为刺痛、酸痛。 2．内脏痛：胸腹部脏器受肿瘤浸润、压迫或牵引引起。定位不明确，通常表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。 3．神经痛：肿瘤浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致。表现为烧灼样、钳夹样的阵发性疼痛，往往伴有感觉或运动功能丧失。 （四）癌痛的特征及其原因 癌性疼痛与一般临床所经历的疼痛有如下不同： 1．癌症疼痛多为逐渐加剧，是多种机制共存的疼痛，且持续时间长； 2．癌症疼痛患者常伴精神恐惧和焦虑（与外伤和手术疼痛患者期待治愈的精神状态相比）； 3．50%～90%的癌症患者直至死都伴有疼痛，其中半数以上是剧烈疼痛； 4．依病理过程，会发生不同机制的疼痛和类吗啡药物控制难以奏效的疼痛。 癌性疼痛的病因大致有3个来源，约75%为肿瘤直接导致的疼痛，约20%为肿瘤治疗引起的疼痛，约5 %为与肿瘤无关的疼痛。由肿瘤直接导致的疼痛，主要有肿瘤侵袭骨导致的疼痛；肿瘤侵及或压迫神经丛时的疼痛；肿瘤浸润血管和引起闭塞时的疼痛；肿瘤使空腔脏器或实质脏器中管道梗阻引起的疼痛。由肿瘤治疗引起的疼痛，包括手术、化疗和放疗后疼痛。与肿瘤无关的合并疼痛，指患者的疼痛与肿瘤无关，是其它疾病并发的疼痛，如风湿性关节炎、骨质疏松和肌筋膜炎等引发的疼痛。 （五）疼痛对患者生活质量的影响 大量调查资料表明，伴有疼痛的癌症患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者。癌症疼痛对患者生活质量的影响主要表现在以下三个方面：对生理方面的影响表现为功能减退，力量和活动耐力下降，恶心、食欲不振、失眠等；对心理方面的影响表现为恐惧、焦虑、抑郁、注意力不集中，甚至失去自控、有自杀倾向等；对社会方面的影响表现为社会活动减少，性功能和情感降低，依赖性增加等。全面评估疼痛对患者生活质量的影响，有助于护士制定相应的护理措施和目标。 （六）癌症疼痛的综合治疗 与肿瘤的综合治疗一样，由于癌痛的原因、性质、强度及范围多种多样，在处理上也应采取多种措施。而疼痛又是一种主观的感受，所以在处理疼痛的同时，更应注意病人本身的一般状况、活动能力、情绪和精神状态。对于直接由肿瘤引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，包括化疗、放疗和姑息性手术治疗；而对于由肿瘤治疗引起或与肿瘤无关的疼痛则需进行止痛和一些有关的辅助治疗，止痛包括药物治疗和非药物疗法，非药物疗法又包括创伤性非药物疗法、物理疗法及社会心理疗法。 二、癌症疼痛的护理评估 （一）疼痛评估原则 正确评估疼痛是有效地治疗癌性疼痛的第一步。疼痛本身是一种主观感觉，因此评估疼痛强度应该以患者的主诉为客观依据，并以病人为中心，做好各方面 资料的收集，从病人的感知、生理反应、行为反应、应对疼痛的认识四方面综合评估。对于因多种原因不愿报告疼痛者，应解除患者的顾虑，鼓励其表达疼痛感受，而不是忍受疼痛。对于认知障碍或交流受限者，应观察患者表情、行为上的细微变化，仔细询问熟悉患者情况的家属或照护者，提供代理评估。另外由于各人的应对方式不同，他们表现出来的行为和表情也会存在较大差异。因此不能根据患者行为表情的改变来判断疼痛强度。根据患者生命体征的改变来评估疼痛强度也是不恰当的。在癌症疼痛中，除了并发急症引起的疼痛，其余的均属于慢性疼痛，很多慢性疼痛患者即使伴有重度疼痛，其生命体征仍然是正常的。 （二）疼痛评估的时机 1．在治疗开始前确定疼痛的原因部位、强度及性质。 2．在开始治疗后定时执行疼痛评估，以评价治疗效果。 3．在报告新的疼痛或疼痛性质改变时。 （三）疼痛评估的方法 评估疼痛至今尚无一种可靠的仪器能客观地反映出疼痛的程度，目前常用的方法有以下几种。 1．根据患者主诉疼痛的程度评价（Verbal rating scale，VRS） 按WHO标准对病人的癌痛程度进行评估, 疼痛分为四级：0 级, 无疼痛；1级（轻度）, 虽有疼痛但可以忍受，平卧时无疼痛, 翻身咳嗽轻度痛，能正常生活，睡眠不受干扰；2级（中度），疼痛明显，静卧痛，翻身咳嗽加剧，不能忍受，要求用止痛药；3级（ 重度），疼痛剧烈，静卧时疼痛难忍，迫切要求用药，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。 2．数字分级法（Numerical rating scale，NRS） 为一种量化的评价方法，即用 0～10的数字代表不同的疼痛程度（图1），0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。以实物标尺形式的量表应用于临床，效果较好。以往多数患者在报告疼痛时犹豫不决，不知道如何描述或不知道该不该向医护人员汇报自己的疼痛强度，于是总是在疼痛无法忍受的时候汇报。而数字疼痛强度评估量表的实物标尺帮助他们解决了这个问题。对于不同程度的疼痛，患者可以用很确切的数字来表示。1~3为轻微疼痛（如不适、压迫感、钝性疼痛、炎性痛）；4~6为中度疼痛（如跳痛、烧灼感、挤压感、刺痛等），7~10为重度疼痛。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最痛 图1 0～10数字疼痛强度评估量表实物标尺 3．目测视觉模拟法（Visual analogue scale，VAS） 目测视觉模拟法是将一条100mm的水平或垂直线模拟分成100个点，两端分别代表从无痛到最痛，让患者自己在线上最能代表其疼痛程度处划一交叉线。，然后再分出轻、中、重三级。 4． Wong - Banker 面部表情量表法 疼痛影响面部表情，Wong - Banker 面部表情量表法用图画的形式将面部表情由高兴到极其痛苦分为6个等级（图2）。这6个等级分别代表：0为非常愉快，无疼痛；①有一点疼痛；②轻微疼痛；③疼痛较明显；④疼痛较严重；⑤剧烈疼痛，而且哭泣。此法只需看到图谱指出自己目前疼痛所代表的面部表情即可，适合用于任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，容易掌握，不需任何附加设备。对急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。记录时，将以上6个等级的评估结果归为四级：面部表情的0极为无痛；面部表情的①②为轻度疼痛，相当于VAS法1～级；面部表情的③为中度疼痛，相当于VAS法的4～6 级；面部表情的④⑤为重度疼痛，相当于VAS 7～10级。 图2 Wong - Banker 面部表情分级 （四）疼痛评估的内容 1．评估疼痛的一般情况：包括疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、疼痛持续时间、使疼痛加重和缓解的因素（包括习惯、爱好、性格和文化程度等）以及目前的治疗情况，含疾病治疗和疼痛治疗情况。在伴有疼痛的患者入院时，主管护士应了解患者的疼痛情况，详细记录在护理记录单中，并教会患者正确使用疼痛强度评估标尺，在医生或护士问起疼痛强度时，能够用数字准确表达，为以后连续的疼痛评估和治疗奠定基础。 2．评估疼痛对患者功能活动的影响：未缓解的癌症疼痛是长期持久的体验，直接影响到患者的日常功能活动能力。包括对自理能力、休息、睡眠、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方面的影响。很多患者主诉说疼痛对他们的睡眠影响最严重，使他们难以入睡或睡眠中断，护士可向医生建议加用镇静安眠药物。有的患者因为疼痛限制穿衣、进食、入厕等自理活动，提示护士应加强基础护理，并允许有专人陪护，协助患者完成各种自理活动。对于多发骨转移的患者，护士应指导患者受累部位减少持重，以避免发生病理性骨折。评估疼痛对患者日常功能活动的影响程度，为制定有针对性的护理干预措施提供依据。并制定相应的疼痛护理目标。制定疼痛护理目标的原则是使疼痛缓解到一定程度，患者在这一疼痛强度下可以保证基本的舒适和完成一般功能。制定疼痛控制的护理目标时注意与患者和家属共同制定，目标应现实可行，并及时评价和记录措施实施的效果，确定目标是否达到。 3．评估疼痛对患者心理情绪的影响：慢性复杂的癌症疼痛通常会使患者产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望甚至产生自杀的念头，这些情绪改变又会加重患者对疼痛的感知和体验。有资料显示恐惧难以忍受的疼痛是癌症患者求死的主要原因。因此，评估疼痛对患者的心理情绪方面的影响，及时提供相应的支持和辅导，对于改变患者的负性情绪，避免意外发生是必要的。特别要评估的人群有：有家族抑郁史、既往抑郁发作史、试图自杀史、缺乏社会支持、疼痛控制不良的患者。另外通过询问患者过去的疼痛经历和应对方式，有助于护士理解患者的行为改变，护士应鼓励患者倾诉和宣泄情感，充分表达所感受的疼痛，由此评估患者的实际需要并提供有效的心理支持，抑郁明显的患者建议医生加用抗抑郁药物治疗。 4．评估患者对疼痛治疗的态度和治疗依从性：在癌症疼痛控制中，患者愿不愿意向医护人员报告疼痛以及是否遵医嘱按时服用止痛药是疼痛能否得到有效缓解的关键环节之一。调查显示，有54%的患者不能遵医嘱用止痛药，不愿意汇报疼痛、不按时服药、自行减量、延迟、停药、拒绝服药、要求针剂的现象普遍存在。分析导致患者不遵医嘱行为的主要原因来自他们对疼痛治疗的误解和担忧，主要表现在以下十个方面：①担心癌症疼痛无法控制；②担心用麻醉性止痛药会上瘾；③担心药物的生理依赖性；④担心药物耐受性；⑤担心药物副作用难以控制；⑥担心总是说疼别人会烦；⑦认为忍受疼痛是坚强的表现；⑧担心诉说疼痛回转移医生治疗癌症的注意力；⑨担心疼痛加重的时候拿不到药；⑩经济方面的担忧。 疼痛控制障碍问卷（Barriers Questionnaire）是Ward等护理专家于1993年制定的用于评估患者疼痛控制障碍的工具，原问卷由24个问题8个方面的条目组成。2005年，陆宇晗等人通过调查大样本癌症疼痛患者对疼痛治疗的顾虑后，进行了重新修订，增减了若干条目，使其更适合于中国人群的特点，成为临床评估患者相关的影响疼痛控制障碍的有效工具，为护士有针对的宣教和指导提供了依据。护士可根据评估结果制定相应的教育计划，消除患者的顾虑，提高其在疼痛治疗中的依从性，保证疼痛治疗的顺利进行。 5．评估社会家庭支持系统在疼痛控制中的作用：家属在癌症患者的疼痛治疗中起重要作用，如提醒患者按时服药，记录患者的疼痛变化和缓解情况，预防和处理止痛药物的不良反应，实施非药物治疗措施，提供情感支持等，特别是疾病晚期患者在家治疗期间。家属在疼痛控制中的积极参与对医患双方都是支持。另外，家属对止痛药物的顾虑在一定程度上也会影响患者的态度和行为。因此，护士应评估患者家属对疼痛治疗的认识、态度及在治疗中的作用，通过疼痛教育消除他们对患者的负面影响，充分发挥其在疼痛控制中的积极作用，共同促进护理目标的实现。 三、癌症疼痛的给药护理 癌症疼痛的治疗包括药物和非药物治疗。药物治疗是癌痛治疗的主流。目前，临床普遍推行WHO 所推荐的三阶梯疗法。 （一）癌症疼痛控制的三阶梯治疗原则 WHO在1990年设计了一套简单有效、公认的、可合理安排的癌症疼痛治疗方案，即三阶梯治疗方案（图3）。目前已成为国际上广为接受的癌症疼痛药物治疗方法。其原则就是根据患者疼痛的轻、中、重不同程度按药效的强弱依第一、第二及第三阶梯顺序使用止痛药。对于轻、中度疼痛，首选非阿片类药物，如阿司匹林，属第一阶段；若疼痛不能缓解，可在非阿片类药物基础上加用弱阿片类药物，如可待因，即为第二阶段；若疼痛仍不能控制或加剧，可用强阿片类药物，如吗啡，也可同时加用非阿片类药物，属第三阶段。针对不同性质的疼痛，各阶梯均可辅助用药。WHO 和中国卫生部推荐盐酸吗啡缓释片为第三阶梯镇痛首选药。但口服用药应提醒患者控释制剂应整片吞服。由于癌性疼痛具有急性和慢性疼痛两种特点，使用止痛药除了应对持续性痛外，应根据疼痛程度经常变换止痛药，在充分缓解的前提下尽可能减少止痛药用量。实践表明，合理的间隔时间，充足的剂量及科学的药物搭配，应用非麻醉性止痛药可使大多数患者癌性疼痛缓解。 WHO 建议采用三阶梯治疗疼痛时，应注意以下五个原则： 1．按阶梯给药：即遵循三阶梯原则，根据疼痛强度选择不同阶梯的止痛药。 2．尽可能口服给药：口服给药方便、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。 3．按时给药：变需要时给药为按规定的间隔时间给药。传统的作法多以患者超过忍耐力为投药标准，并有意识地尽可能延长给药间隔时间，以减少止痛药用量，理由是防止成瘾。这样不仅不能使患者摆脱疼痛的痛苦，还会提高对疼痛的警觉和恐惧，甚至有索取更多、更强止痛药的愿望，形成对止痛药的“心理性成瘾”。因此最好根据药物半衰期给药，一般在前次药效前继用为宜。例如即释吗啡应每隔4~6小时给药1次，缓释剂每8小时或12小时给药1次，使止痛药在体内保持稳定的血药浓度，保证疼痛得到持续缓解。 4．个体化给药：指个体对麻醉性止痛药物的敏感程度不同，所以阿片类药物没有标准用量，凡是能够使疼痛得到有效缓解的剂量就是正确剂量，可根据患者的具体情况进行调整。 5．注意细节：指对用止痛药的患者要密切观察药物不良反应和程度，止痛药物可引起恶心、呕吐、便秘、镇静、睡眠障碍以及对呼吸、血压的影响，应密切观察疗效及不良反应，正确区分药物的生理依赖性、心理依赖性及耐受性，以取得最佳疗效和减少不良反应的发生。既保证疼痛得到最大程度的缓解，又要将止痛药带来的不良反应降到最低。 图3 世界卫生组织止痛三阶梯 （二）止痛药物的分类及作用机制 止痛药物的种类繁多，一般分为阿片类和非阿片类。 1．非阿片类：包括非甾体类抗炎药和扑热息痛，而前者又包括水杨酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物（布洛芬）的，主要用于治疗轻度疼痛。 非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转变为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎症物质引起的疼痛刺激向神经系统传递而达到止痛效果。可能也作用于中枢神经系统，但不作用于阿片受体。该类药物有剂量极限性，即增加药物剂量达到一定程度后，再增加剂量不会增加疗效，可能还会增加药物的毒性。因此使用该类药物不要超过说明书限定的剂量。扑热息痛的作用机制主要在中枢神经系统通过抑制前列腺素合成酶起作用。 2．阿片类：又称麻醉性止痛药，根据其作用强度分为弱阿片和强阿片两类，前者以可待因和氨酚待因为代表药物，用于中度疼痛治疗；后者以吗啡、芬太尼、哌替啶为代表药物，用于治疗重度疼痛。 阿片类药物通过与中枢神经系统的阿片受体结合而产生止痛、镇静效应。该类药物无剂量极限性，可随止痛之需要而增加剂量。 （三）止痛药物常见的不良反应 1．非阿片类药物的不良反应：非甾体类抗炎药物最常见的不良反应是胃肠道反应，长期应用可能出现消化不良、烧心、恶心、便秘、腹泻及腹痛等。据美国FDA统计，大量使用非甾体类抗炎药达3个月或以上者，上消化道溃疡、出血及穿孔发生率为1%-2%，如达一年，则发生率为2%-5%。其次，非甾体类抗炎药物可影响血小板的聚集引起出血。另外，长期应用非甾体类抗炎药物可能发生肝功能衰竭、肝功能不全。因此，对服用这类药物的患者，应严格掌握禁忌症，并密切观察药物不良反应。 2．阿片类药物的不良反应： （1）便秘：几乎所有使用阿片类止痛药的患者都有便秘，其发生率为90%~100%。阿片类药物引起的便秘不因长期用药而产生耐受，即便秘不仅出现在用药初期，而且还会持续存在于使用阿片类药物的整个过程。严重便秘还会引起或加重患者的恶心等不适。因此预防和治疗阿片类药物引起的便秘是疼痛治疗中不可忽视的问题。除多饮水、多进食富含纤维素的食物、多活动等常规预防便秘的措施外，在开始用阿片类止痛剂时，应着手制定定时通便方案，包括使用缓泻剂和大便松软剂，如番泻叶、酚酞、石蜡油等。如出现便秘，可增加刺激性泻药的剂量，重度便秘可用强效泻药，如硫酸镁、乳果糖口服，必要时灌肠。 （2）恶心和呕吐：有2/3使用阿片类止痛剂的患者伴有不同程度的恶心呕吐，一般发生于用药初期，症状大多在4~7天内缓解。患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致，如便秘、脑转移、化疗、放疗或高钙血症等原因。阿片类药物引起的恶心、呕吐通常随着用药时间延长，症状逐渐减轻，并完全消失。可选用甲哌氯丙嗪、灭吐灵、维生素B6等药物治疗。 （3）镇静和嗜睡：在第一次或反复合用阿片类止痛剂之后，患者可能会出现嗜睡的不良反应，一般数日后自行消失。尽管有时临床上需要患者镇静，但它们并不是止痛剂所需要的成分，特别是对非卧床患者应进行适当的处理。处理方法包括减少个别药物的剂量或延长给药的时间间隔，也可选用血浆半衰期较短的药物。老年人尤其应慎重滴定用药剂量。如患者出现明显的镇静过度，则应减少阿片类药物的用药剂量；若镇静程度持续加重，应观察患者的意识和呼吸情况，当患者对躯体刺激没有反应，呼吸频率小于8次/分，并出现针尖样瞳孔时，考虑为阿片类药物过量中毒引起的，应立即给予纳络酮0.4mg溶于10ml生理盐水中，每隔2分钟取0.5ml皮下或静脉注射，一边用药一边呼唤患者的名字。 （4）身体依赖和耐药性：在阿片类止痛剂使用过程中可伴有身体依赖和耐药性的出现。身体依赖的特点是：随着药物的重复使用其药效降低，需增加药物剂量或缩短给药时间，才能维持止痛效果。身体依赖和耐药性并不妨碍阿片类止痛药的作用，有研究资料表明，多数患者需逐步增加剂量；只有20%的患者有用药过程中要求减少剂量。 （5）尿潴留：发生率低于5%。一些因素可能增加尿潴留发生的危险，例如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。腰麻术后使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可增加至30%。在用阿片类药物同时使用镇静剂的患者，尿潴留发生率可能高达20%。因此在使用阿片类药物同时尽量避免使用镇静剂，并且避免膀胱过渡充盈。若发生了尿潴留，可诱导排尿、热敷会阴部或给予膀胱区按摩，仍无效，应考虑导尿。 （6）呼吸抑制：是使用阿片类药物过程中潜在后果最严重的副作用。通常发生于第一次使用阿片类药物且剂量过大的患者，在止痛的同时伴有中枢神经系统抑制所致，随着反复用药，这种并发症的危险性逐渐减少。当发生呼吸抑制时，应用1：10纳络酮稀释液缓慢静脉滴注治疗；对昏迷患者应做气管切开。 （7）中枢神经系统毒性反应：长期使用哌替啶（杜冷丁）的患者容易出现中枢神经系统毒性反应。这是因为派替啶在体内的代谢产物去甲派替啶有中枢神经系统毒性，而且它的半衰期3~18小时，长期应用药物容易蓄积，出现神经系统中毒，患者可表现出战栗、震颤/抽搐、肌痉挛/癫痫大发作等症状。因此，哌替啶只可用于短时的急性疼痛，而不适用于慢性疼痛的治疗。 （四）药物止痛中的护理工作 ①清楚了解控制癌痛药物的药理学特征、适用范围、剂量及作用时间、给药用途等。 ②对病人进行通俗易懂的解释，讲解疼痛原因、所服药物特性、定时服药的重要性。 ③帮助病人正确服药。 ④监测疗效。 ⑤监测治疗副作用。 四、癌症疼痛的其它治疗和护理 1．创伤性非药物疗法：包括姑息性手术方法、麻醉方法、神经外科方法等。姑息手术可用于减少肿瘤体积，从而减轻梗阻和压迫症状。但是姑息手术应在症状出现之前进行，才能起到姑息止痛治疗作用。 麻醉方法控制癌性疼痛主要通过下面两种方法进行。（1）神经阻滞：是经皮将局麻药或神经破坏药直接注入神经节、神经干或神经丛及其周围，阻断疼痛传导的一类方法，在晚期癌痛患者中已应用多年。近年来提倡给早期癌症患者的应用。治疗性神经阻滞常用不可逆性破坏神经的药物，如酚、酒精等。（2）椎管内应用麻醉剂：这项技术是通过导管或泵，连续或间断地给药，可避免药物的毒副作用，同时还可减少辅助药物的应用。 神经外科手术已广泛用于癌性疼痛的治疗，这些技术近期才应用于临床。其目的是在周围神经与中枢神经之间某一点切断传导疼痛的途径，如周围神经切断术，脊髓前侧切断术，脑回切断术等。 2．物理疗法：包括冷热敷、按摩、活动、制动、皮下电神经刺激（TENES）及针灸疗法。对病人进行有效的物理疗法也可减轻疼痛。对皮肤的冷、热刺激、按摩、制动或者锻炼等手段可增加特定部位的血液循环，减慢痛觉向大脑皮层传导的速度，并减轻运动中枢向疼痛区域内发射冲动，在一定程度上减轻病人的疼痛。锻炼对急性和慢性疼痛有效，适当的活动有利于增加患者的舒适感。Barbour 等发现部分病人可通过变换体位或锻炼来缓解疼痛，其中变化体位可使 86 %的患者疼痛不同程度的减轻。其次，按摩是最古老的治疗方法之一，它是一种用多种手法敲击和操作，去移动身体软组织和肌肉的全身性节律性的手工技能。治疗性按摩能促进放松和减轻癌症病人的焦虑和痛苦，对癌症患者按摩治疗后疼痛降低 60 %。另外，也可通过针灸止痛，刺激人体的特定穴位，促进人脑分泌内阿片肽而产生镇痛效果。 3．认知行为和心理治疗：包括宣教指导、想象法、音乐分散法、生物反馈法。实施行为治疗可在一定程度上减轻疼痛，对病人进行相关的知识宣教，教育病人正确地使用有效的非药物止痛方法。如转移、分散注意力的方法，教会病人自己数数、唱歌，与家人及病友交谈、有规律地呼吸等。放松疗法则是指导病人使身体及精神达到一种松弛状态，如沉思、听音乐等。音乐可对人的情绪和行为产生微妙影响。悦耳动听的音乐对大脑产生良好的刺激，可以协调心血管、内分泌、消化系统的功能，缓解疲劳和紧张。音乐有“特种维生素”之称，人们在一种声级较低的柔和背景音乐下，会感到轻松与愉悦，对病人而言能消除他们的不良体验，使大脑及整个神经系统功能得到改善，并进一步起到镇痛及镇静的作用，即音乐能同时改善病人的心理及生理状态。 4．透皮贴剂：多瑞吉、芬太尼透皮贴剂是一种麻醉性镇痛药的新剂型，系阿片受体激动剂，由于其适于缓慢经皮给药，能维持 72 小时的止痛效果，可替代阿片类药物经胃肠道的给药方式，是较理想的癌症止痛药物之一。多汗的患者不宜用（患者出汗多会使贴剂的粘附性能下降，极易脱落）。该药的疗效确切，副反应轻，使用方便。 5．中药止痛擦剂和中医水针治疗：中药止痛擦剂是指中药经皮肤吸收, 病人无痛苦, 无创伤, 且发挥药效快, 一般几分钟即可见效, 而且操作简便、安全, 无药物依赖现象。经证实, 缓解率为79.2%。且缓解时间较长, 对轻度疼痛效果较好。中医水针治疗是根据病种和疼痛部位不同选取不同穴位, 以颅痛定、地塞米松、维生素B12穴位注射,与中医传统的针刺有相同之处, 通过经络起镇痛作用, 又结合了现代医学的特点, 用药物调节内分泌, 有确切的止痛效果, 对晚期癌痛有效率达100%。 6．松弛和意象干预：松弛是指应用某种身体活动如节律性呼吸，或有规律地按顺序使肌肉紧张和松弛、以达到减轻或减少环境刺激、肌肉紧张、情绪紧张和疼痛感觉之目的。所谓意象干预是指运用有目的的思想活动，设想能达到某种治疗目的，借此减轻疼痛。有指导的想象和逐渐肌肉松弛以及音乐均被证明能减轻癌性疼痛。在做此项治疗时，护士应与病人商量选择适当的地点和时间，患者安静舒适坐于椅子上，放松肌肉，口眼微闭，用鼻呼吸，同时用良性词暗示：“我 要安静，我要身体健康，我不痛了”等。练习前10～15分钟应停止兴奋激动的活动，每天1～2次，每次18至少30 分钟。在治疗护理过程中，护士应观察患者的生理状态和情绪变化，并收集患者反馈的情况。 7．癌痛的家庭护理：癌痛不仅是病人的身体问题，而且也是心理问题和家庭社会问题。患者与家属的和谐关系，有利于癌性疼痛的改善。多种因素影响着患者的遵医行为，但家庭社会功能是最值得重视的因素之一，家庭社会功能可从多方面影响着患者的态度、行为及治疗效果。家属对疼痛治疗的顾虑与患者的顾虑有关，我们重视家属在疼痛治疗中的作用，由原来的“以病人为中心”扩展到“以家庭为中心”，通过对肿瘤病人的家属同步实施癌痛相关知识宣教，针对病人及家属制定个体化的护理教育方案，使家属共同参与对病人癌痛的护理，配合病人适当地使用非药物镇痛法来缓解疼痛，家属的积极参与可提高病人治疗信心及生活质量。 8．患者自控止痛（patient Controler analgesia，PCA）：该方法是用计算机化的注射泵—微泵通过静脉内注射药物来达到患者自我控制疼痛的新技术，已广泛应用于慢性癌痛治疗。该装置可以根据患者需要提供准确的止痛药物剂量、增减范围、间隔时间，即当病人意识到疼痛发生或加剧时, 按压控制按钮, 将事先 设定的止痛药物注入体内, 由病人自我控制疼痛的治疗。从而做到个体化给药，减少药物的副作用，达到最佳止痛效果。同时PCA体积小, 便于携带。 根据PCA泵种类不同，注药方式也有所不同。护士应掌握PCA的原理和使用方法，保持管路通畅和处理报警系统地反应。注药前要将注药囊内和管路内气体排出。注药严格按照操作规程进行，注意无菌操作，防止药液污染。注药后检查接口和管路是否有渗漏。配置好药液的PCA甭在使用前，将所有药物的名称、浓度、剂量，配置的容量标记在泵上。使用微电脑电子泵前要更换电池，使用中保持管路通畅无气泡，连接好管路接口和控制键插头，尽量减少报警次数，并教会患者如何使用PCA，当疼痛加重需要给药时，如何自己控制按钮，治疗期间应连续评估患者的疼痛强度、及时评价镇痛效果，注意观察、预防和处理止痛药物的不良反应并记录。 总之，癌性疼痛是一个复杂的主观反应，成功地评估、控制疼痛有赖于良好的护患关系，取得病人的信任是基础，让病人及家属共同参与疼痛的管理是关键，严格遵守有效控制疼痛的指导原则，掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善的护理，真正解除患者的痛苦。因此，对癌症患者疼痛的护理，需要护士具备处理癌痛的多方知识，掌握正确评估方法、治疗技术及恰当的护理方法，对癌痛患者采取药物及非药物镇痛的综合护理手段，并对病人及家属进行癌性疼痛 的知识宣教，使癌症患者不仅能缓解疼痛，还能提高生活质量。 |
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