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肝硬化腹水,从这个角度辨治,效果也是极好的

2019-08-07  邈思遐想

 小 编 导 读 

肝硬化腹水是肝硬化最常见的并发症之一,临床症状主要表现为腹部膨隆、腹胀、轻微腹痛,并可出现呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振等症状。治疗时,辨证必不可少,我们首先想到的大多是八纲辨证,六经辨证可行吗?经方名家徐书教授认为行,他从六经辨治肝硬化腹水的经验都在这啦。

肝硬化腹水,余之经验,其病机为正虚是病之本,腹水是病之标。肝失疏泄,脾土不能制水,肾失开阖,三焦决渎无权,水液内聚成鼓,肝、脾、肾三脏俱病。余从经方入手,从太少两感、厥阴虚寒、太阴少阴合病三方面来辨治,取效甚捷。

《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”肝病,则脾首当其冲,脾为制水之脏,脾阳伤,不能为胃行其津液,致使痰饮结聚,饮食精华无从上归于肺,下输膀胱,浊气在下则化而为湿,湿郁过久郁而化热,湿热相搏而致腹胀,况且大腹为三阴之地,脾不传输,水湿必弥漫于腹,而成腹水。《金匮要略》又云:“脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺。”脾病则肾病,水湿下渗,则伤肾,肾失开阖,三焦决渎无权。所以腹水的形成往往是脾肾同病,严重者心肺受累,诱发心衰、肝衰、肾衰。

从临床症状来看,本病以腹胀为主要表现,多伴有纳差、乏力、腰酸、怕冷、水肿等症状。对于腹水的治疗,病位在肝、肝脾、脾肾,辨证主要从太少两感、厥阴虚寒、太阴少阴合病三方面来辨治。

【辨证分型】
1.太少两感

本型可表现为气滞夹湿,以及湿阻热郁,以气滞为多见,症状特点为腹胁胀满疼痛,食后腹胀更甚,嗳气不舒,伴血瘀证者可见面色黝黑,头颈部可见蜘蛛痣,舌质紫暗。传统中医从肝论治,以逍遥散为主方。此时的治疗非常关键,如果能解决气滞的问题,就可以防止脾伤与腹水的发生。余在临床中体会,治疗这一类病人,从气滞入手,效果不佳,因其病机主要是水寒、木郁而致,故以麻黄附子细辛汤作为散寒解郁之方。适当加入香附、郁金来解郁,当归、白芍来和血。根据水湿的情况,可以合用当归芍药散。

2.厥阴虚寒

本型以肝阳虚衰,脾土大伤,运化失职,清浊相混,隧道壅塞为主要病机。以肝脾同治,治疗以当归四逆汤来温阳化水,振奋脾阳,重用白术100g以培土制水,适当加入半枝莲、半边莲、水红花子、陈葫芦瓢,寒热同调,可达到温肝培土、制水之效。当患者出现外感症状的时候,余常用麻黄连翘赤小豆汤合防己黄芪汤加味,主要以宣肺、补脾、开塞为大法。

方药:荆芥15g,麻黄6g,连翘24g,赤小豆40g,防风12g,桔梗10g,山豆根10g,甘草3g,薄荷8g,防己18g,生黄芪50g,莪术20g,红花10g,茜草15g,柴胡10g,通草10g,炮姜6g,佩兰10g,金钱草20g,茵陈20g,枳壳24g,制商陆9g,狼毒2g,升麻24g,苍术20g,白术20g,大蒜250g。两天服用1剂药。

3.太阴少阴合病

太阴少阴合病表现为腹部胀大,面色㿠白,乏力倦怠,形寒肢冷,脐突,下肢水肿,舌苔白腻,脉细无力,方用真武汤合理中汤加味。若出现少阴肾精亏虚,虚阳上浮,则表现为腹部胀满,口燥咽干,鼻衄齿衄,手足心热,时有低热,舌质红,苔少,脉细数,这种类型的水肿最为难调。其根源在于肾精亏虚,虚火上冲,方用引火汤加味,以填精化气法可奏捷效。

【验案集粹】

高某,女,54岁。2013年5月19日初诊。

现病史:患者有慢性肝炎20年,肝硬化6年,一直以西医治疗,疗效差。近1年来,腹胀明显,大便稀溏,乏力,腰酸,曾求治于其他中医治疗,疗效不显。面色黝黑,巩膜无黄染,精神萎靡,手足逆冷,腹胀如鼓,下肢轻水肿,大便溏稀,口干,食欲差,小便少,舌淡胖苔白,脉两关弦细滑,沉取无力,两尺弱。

辨证:厥阴虚寒。

治法:温肝散寒,破阴利水。

方药:当归四逆汤加味。

当归10g,桂枝10g,白芍10g,细辛3g,通草10g,三七10g,半枝莲10g,半边莲20g,鸡屎藤30g,制附子10g,白术100g,红参10g,五灵脂10g,甘草5g,郁金40g,木香10g,砂仁10g,茯苓30g。同时加服蝼蛄散。10剂。

二诊:腹胀减轻,下肢水肿消失,小便增多,食欲佳。继用上方治疗,根据病情加入黄芪、大腹皮、泽兰、三棱、莪术、车前子。至8月20日复查,腹水基本消失,以醋制胶囊巩固治疗。后追踪观察3年,无复发。

按:古有肿者多寒、胀者多热之说。余临床体会,肝硬化腹水中以局部的热、全身的寒居多。这些患者面色晦暗,手足逆冷,故选用当归四逆汤做底,根据患者局部热的情况,重者可配黄芩、黄连,轻者以半枝莲、半边莲。寒热并用疗效颇佳。

【临证心得】

在治疗中应注意以下几个问题:

1.虽然肝、脾、肾俱伤,但是以脾为中心,正如《内经》所云:足太阴虚则鼓胀。故在辨证的基础上可重用参、术以制水。

2.关于攻逐水饮,只能用于早期实证,正气尚可时可用。

3.对于中晚期腹水,在辨证的基础上,余常加用验方蝼蛄散。

组成:肉桂5g,盐水炒黄柏10g,知母10g,蝼蛄20g。

制法:诸药研成细末,每次1g,3小时服1次。也可诸药加葱7根、生姜少许、麝香1g,摊成饼,纳脐中,6~8小时换1次。

4.在消腹水的处方中,余喜加用半枝莲、半边莲及马鞭草、水花子。半枝莲抗病毒,常用量15~30g。半边莲利尿作用显著而药力持久,常用30~60g。马鞭草活血,通经利水,常用量30~50g。水红花子活血利水,主胁腹癥瘕积聚、水鼓,常用量15~30g。马鞭草、水红花子活血而不伤血,活血可以利水。四药在辨证方中加用,疗效优于五苓散。

徐书教授临证三十余年,擅长以六经辨证结合专病专药治疗各种疾病。

如果你对六经辨证感兴趣,不妨从阅读这本书开始。

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徐书师承国医大师朱良春教授、国家级名老李士懋教授、民间陈瑞山老中医,在基层从医近30年,长期从事中医经典方剂治疗疑难杂病的临床研究。临床上提出“以经方作为龙头,经验方、时方作为龙尾,专病专药画龙点睛”的观点。治疗很多疑难病疗效颇佳。本书为徐书师承医集。

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