 难治性腹水是指限制钠摄入及大剂量利尿药物治疗无效或者经治疗性腹腔穿刺放液术后腹水短期内复发，一年内反复多次住院（大于3次/年）。肝硬化难治性腹水属于中医学“臌胀”范畴，多发生于臌胀病晚期。中医认为，肝脾肾受损致脏气衰败，气滞、血瘀、水停腹中，发为“臌胀”，是肝硬化腹水的主要病机。肝主疏泄，司藏血，肝病疏泄不行，气滞血瘀，横逆乘脾；脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，土壅木郁，致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不利，则胀满愈盛。因肝、脾、肾三脏俱虚，气滞、血瘀、水停壅结更甚，其胀日重，邪愈盛而正愈虚，本虚标实，病势日益深重。故本文从中医内治法方面出发，根据肝脾肾及气血津液来探析肝硬化难治性腹水中医治疗思路。 温补脾肾，促进气行、血散、水湿排泄 《类经·鼓胀》记载：“内伤脾肾，留滞于中，则心腹胀满，不能再食，其胀如鼓，故名鼓胀。”脾肾阳虚，乃难治性腹水的重要病机之一。《世医得效方》曰：“脐心突起，利后腹急，久病羸乏，喘急不得安者，名曰脾肾俱败，无有愈期。”脾肾衰败，气血、水湿代谢受阻。阴阳失衡，脾肾阳虚，阳气推动气化能力减弱，则气滞、血瘀、水湿停滞，故肝硬化难治性腹水证属脾肾阳虚，症见腹大胀满、乏力、纳差、便溏、形寒肢冷，小便短少不利，舌体胖，苔淡白，脉沉细无力者常可在补益脾肾阳气方药如附子理苓汤、济生肾气丸、实脾饮等基础方上加用黄芪、党参、白术、山药、肉苁蓉、肉桂、茯苓等助阳补气之品，脾肾之阳气得补，则气行、血散、水湿排泄。 滋肾柔肝，养阴利水，补充气血津液 朱丹溪曰：“心肺，阳也，居上；肝肾，阴也，居下；脾居中，亦阴也，而为土，磨化五谷”。由此看来，肝肾之阴升，而成天地之交泰，是为无病。古人有言“肝无补法，顺其性而谓之补”。肝喜调达而恶抑郁，肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴，肝阴不足，肝体失柔，久病易累及他脏，故应滋阴柔肝。《景岳全书·肿胀》云“盖水为至阴，故其本在肾”，肾为水脏，主津液，肾虚则水无所主，遂使膀胱气化失常，引起水液潴留。由此可见，肝硬化难治性腹水证属肝肾阴虚，症见腹大胀满，面色晦滞，口干，心烦失眠，小便短少，舌红少津，苔少，脉弦细数者常可在滋肾柔肝的方药如一贯煎、六味地黄丸基础方上重用滋阴之药，配以枸杞、山药、石斛、玄参、龟板、大腹皮等养阴化气利水。 化湿解毒，疏肝理气，活血化瘀，畅通水液通路 肝为本病之脏，肝主疏泄，肝之调达之性受到影响，则肝气郁滞，气为血之帅，血为气之母，气滞则血瘀，气机不畅，气滞可致水道不通，发为腹水。另外瘀血内阻也可影响三焦，三焦为通调全身水道，三焦受阻，水湿内停，正如《血证论》言“瘀血化水，亦发水肿”。肝脾肾衰败可致邪毒产生，因此在肝病的发生中，内生“邪毒”起重要作用，故有医家提出“肝炎病毒”应按中医学“邪毒”论治 。瘀可化毒，毒可化瘀，如此恶性循环，病势更甚。因此，肝硬化难治性腹水患者出现气滞湿阻、瘀结水留、邪毒内盛等表现，症见：腕腹坚满，胁下癥结刺痛，嗳气、矢气稍减，舌质紫黯，舌苔薄白腻，脉弦细涩者常可在柴胡疏肝散、胃苓汤、鳖甲煎丸等基础方上加用黄芪、人参、白术、茯苓、当归、川芎、车前草等药品化湿解毒，疏肝理气，活血化瘀。 健脾祛湿，行气利水，通调水液枢纽 本病为肝，肝失疏泄，气机阻滞，易致脾失健运，反之，脾失健运，亦可致“土壅木郁”，如此反复，臌胀愈甚。脾主运化，在水液的代谢过程中起枢转作用，肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽。凡水液的上腾下达皆赖于脾气的枢转。若脾失健运，则脾气在水液中的升降布散运动将失去作用，水液无法畅通，无法上行下达，失去水液代谢平衡。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属脾”；《张氏医通·腹满》：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃之受谷，脾不输运，故成痞胀。”脾气虚衰，水湿内生，即所谓“脾生湿”，湿可化寒化热。肝气不疏，水湿内停，脾失健运，故肝硬化难治性腹水患者出现肝气不舒，水湿困脾、湿热困脾等表现，症见：腹大坚满，渴不欲饮，颜面微浮，小便少或赤涩，大便溏，舌苔白腻或黄腻，脉缓者常注重健脾祛湿，加以调肝。常用白术、陈皮、苍术、厚朴、砂仁、茯苓、厚朴、泽泻、黄芪、柴胡、枳壳、青皮等药健脾祛湿加以行气利水。 总之，肝硬化难治性腹水的治疗主要是调理肝脾肾的损伤，行气化瘀利水消肿，提高患者的生活质量。故肝硬化难治性腹水的辨治可从中医内治法方面结合肝脾肾及气血津液着手。但往往肝硬化难治性腹水证型错综复杂，为感染科疑难病症，目前疗效尚不满意，仍需要各位广大中医工作者创新改进，努力探索，充分应用中医的整体观和辨证论治，治疗时应该综合考虑，以达到满意的疗效。 |
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