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麻黄汤首载于《伤寒杂病论》，为治疗太阳伤寒的方剂，自本书成书以来，一直认为麻黄汤为辛温发汗解表之方。《伤寒论》以六经为纲，开创辨证先河，但书中众多方剂，是不是张仲景原创，无证可考。《伤寒论》中张仲景原序“乃勤求古训，博采众方……为《伤寒杂病论》合十六卷”，皇甫士安《甲乙经·序》云：“伊尹以亚圣之才，撰用神农《本草》以为《汤液》，汉张仲景论广《汤液》为十数卷，用之多验”，说明书中肯定有很多方剂，不是张仲景原创，张仲景只是将这些方剂拿来充实六经辨证理论而已。 在《伤寒杂病论》以前，这些方剂的主要作用以及适应证无据可考，张仲景将这些方剂引进自己所著的书中，很多方剂大体上与六经辨治相吻合，但还是有一些细微的地方，与六经辨证不一致。如麻黄汤中的煎煮法反映了麻黄汤的功效与治疗《伤寒论》中的太阳伤寒证的辛温发汗（辛温解表）不一致。但不论任何疾病，病变均不离“正邪、病位、病性”的范围， 而治疗也应从这三个方面着手，方药是否体现治法的具体措施，也离不开这个思维范畴。笔者分析《伤寒杂病论》及相关文献，认为麻黄的作用是温肺阳，温阳发汗解表只是温阳作用的体现。麻黄汤用于治疗伤寒表实证，体现的是温阳解表、扶正祛邪的治法。 1． 麻黄汤煎煮法反映了原创麻黄汤不是主要用于发汗解表 《伤寒论》中麻黄汤药物组成：麻黄三两(去节)、 桂枝二两(去皮)、杏仁七十个(去皮尖)、甘草（炙）一两。《神农本草经》中无“桂枝”一药，只有“牝桂”“菌桂”。《伤寒论》中所有方剂中的桂枝均“去皮”后使用。从汉唐至今，只有肉桂才去皮，去皮后的肉桂，则为桂心。陈藏器曰：“桂心即是肉桂削除皮上甲错，取其近里而有味者”。而现代用于“解表”的“桂枝”，是从清初才开始大量使用，实为“柳桂”，是无法去皮， 现代所用的“桂枝”，非《伤寒杂病论》中记载的“桂枝”；汉代的桂枝，为现代所用的肉桂。其煎煮法：“以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半……”。东汉时的度量衡与现代度量衡换算， 东汉时的一升约为现代200 mL，因此煮取麻黄汤时，是用水共约1800 mL，煮取好后药汁合药滓共500 mL， 药汁还不到500 mL，应当是久煎。但不论是传统，或是现代研究，都认为解表中药的有效成分不宜久煎， 解表中药中的有效成分为易挥发组分，久煎则散失。久煎后的麻黄汤的有效成分，肯定不是现代认识的解表发汗的易挥发组分。因此，《伤寒论》中麻黄汤的 “煎煮法”反映出了原创麻黄汤并不是主要用来解表发汗的。而麻黄与肉桂合用，体现的是温阳作用，而不只是解表作用。 2.患病的病程就是正邪相争的过程，正虚或正不胜邪是患病及病情进 展的主要根源。 《素问·皮部论篇》记载“百病之始生也，必先于皮毛；邪中之则腠理开，开则入客于络脉；留而不去，传入于经；留而不去，传入于府，廪于肠胃”，讲的是因为正气亏虚，正不胜邪，邪气由表逐渐入里。《素问·口问》记载“百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，……，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常”，讲的是因生活情志等影响，正气不能胜邪或正虚而患病。 《灵枢·五变》记载“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，……夫同时得病，或病此，或病彼，……天之生风者，非以私百姓也，其行公平正直，犯者得之，避者得无殆，非求人而人自犯之”，记载的是居处不当，正气不能胜邪而患病；也记载了若生活调养适宜，正气胜邪则不患病。 《素问·评热论篇》记载“邪之所凑，其气必虚”， 说明只要是患了病，从正气亏虚的角度来看，正气肯定是不足的，至少是正不胜邪的。如果正能胜邪，邪气不能作用并损伤人体正气，邪气即使再盛，又与人体有何关系？ 3.麻黄汤久煎体现的是温阳益气及温阳散寒治疗太阳伤寒证的治法。 疾病的转归不离三条：（1）正胜邪退，疾病向愈。（2）正邪相持，疾病迁延。（3）正虚邪进，病情加重。疾病还体现了病变部位(病位)及症状的病理特性(病性)。太阳伤寒证（麻黄汤证）邪实正不虚，正不胜邪， 正邪相持，流连于体表。此时治疗方法有二：其一，帮扶正气，助正祛邪，则疾病向愈；其二，寒则温之，直接针对外寒而除之。太阳伤寒证，其病位在肺卫，病性为寒，虽然很多人认为本证为实证，但至少对本证属正不胜邪是认可的。治疗太阳伤寒证一方面应温阳益气，另一方面应温阳散寒。麻黄汤久煎，就是体现的此两种治疗方法。 4．《伤寒杂病论》及后世的著作中有很多以麻黄温阳的记载。 《金匮要略·杂疗方第二十三》记载“救卒死，客忤死，还魂汤主之……麻黄三两去节，一方四两，杏仁去皮类七十个，甘草一两炙，上三味，以水八升，煮取三升”，记载的是以麻黄汤去桂枝回阳救逆。《千金方卷二十五》中还魂汤的药物组成为“麻黄三两，桂心二两，甘草一两，杏仁七十粒”。如前文所述，汉代的桂枝，为现代所用的肉桂，去皮后就是桂心。《千金》还魂汤与《伤寒论》麻黄汤的药物组成及药物剂量完全相同。还魂汤主治“卒感忤，鬼击飞尸，诸奄忽气绝，无复觉，或已死咬口，口噤不开”，为回阳救逆抢救所用，方中用桂心，也是为温阳救逆而设。 《伤寒论》第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，记载的是正虚正不胜邪，邪气已部分由表入里，以麻黄汤温肺散寒,表里双解。《伤寒论》第52条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，记载的是脉浮数，数则为热，但仍为正不胜邪，只要没有使用麻黄汤的禁忌证，仍以麻黄汤扶正祛邪。 《金匮要略·水气病脉证并治》记载“里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之”，以麻黄温阳而祛“里水”，而不是只有“表水”才用麻黄。 《备急千金要方卷八》小续命汤“治中风冒昧不知痛处，拘急不得转侧，四肢缓急，遗矢便利……，麻黄、桂心、甘草各二两，生姜五两，人参、川芎、杏仁、附子、防已、芍药、黄芩各一两，防风一两半”，此方中以麻黄汤温阳助气化，不但使瘀血痰湿无再变生之 理，还使瘀血痰湿借气化而消散，再以少量活血除湿之药，使病得愈。 5 使用麻黄的禁忌证 《素问·阳阳应象大论》记载“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，麻黄为大补肺阳之药，补阳的同时，必耗阴液营血，阴精亏虚的病人不宜使用麻黄，但若需使用麻黄，宜同时使用养阴药物，如与生地黄、白芍、石斛、当归等同用。 6． 现代研究 麻黄碱为麻黄中解热的主要成分。王艳宏等认为麻黄具有解热作用物质基础为生物碱组分、挥发油组分及酚酸组分。久煎麻黄后，其所含挥发油组分早已散失，麻黄碱则是发挥作用的主要物质。马爱华等研究发现，单煎麻黄最佳煎煮时间为30 min左右，此时麻黄碱煎出率最高，与《伤寒论》中麻黄汤的煎煮时间大致相同。 7 总 结 根据麻黄汤药物的煎煮法、正邪辨证等分析，麻黄汤的主要作用为温肺阳。在《伤寒论》中，麻黄汤虽用于解表，但解表只是温阳作用的一个体现，在《伤寒杂病论》及《千金方》等著作中，麻黄不只用来治疗表证，还用来治疗里证，用来回阳救逆，用来治疗中风（中脏腑、中经络）。现代不应将麻黄只限于治疗太阳表实证，以致忽略了它的主要作用—温肺阳，忽略了用麻黄来治疗内科杂病。 【本文摘自《中医药导报》2018；24（21）：26-28】 |
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