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转载2019-07-31 11:46:09 桂枝芍药知母汤《金匮要略》 【原文】诸肢节疼痛，身体魁羸[1]，脚肿如脱，头眩短气，温温[2]欲吐，桂枝芍药知母汤主之。(金匮历节：8) 桂枝芍药知母汤方 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚(炮) 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 注释： [1]魁羸：魁，大也;羸，《说文解字》谓：“瘦也。”魁羸即指关节肿大，身体消瘦。沈明宗、尤在泾将魁羸作“尫羸”， 尫(wng，音汪)，《说文解字》谓：“尫，跛也，曲胫人也。”故尫羸指身体消瘦、下肢变形、屈伸不利、行动障碍的疾患。 [2]温温：作蕴蕴解，谓心中郁闷不舒。 方剂歌诀桂枝芍药知母汤，甘草生姜与麻黄，白术防风炮附子，寒热错杂此方良。【功效配伍】桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。方中麻黄开发腠理，透邪风，散寒湿;桂枝祛风散寒，通阳气，行血脉;防风辛甘微温，祛风胜湿，止骨节疼痛，缓筋脉挛急;炮附子温经散寒，除湿解痛;白术健运脾土，运化肌腠水湿;芍药养血和血，缓急止痛;知母养阴清热，并能防辛温药燥化太过;生姜、甘草和胃降逆止呕。另外，芍药与白术又可制约麻黄、桂枝发汗太过，使其方成微汗除湿之剂。本方将汗、温、清、利、补之法融为一体，相辅相成，可达祛风除湿不伤阴、温经散寒不助热、滋阴养血不恋邪之效。 上九味药，水煮，去滓，温服，一日三次。 【方证论治辨析】桂枝芍药知母汤治风湿历节。症见诸肢节疼痛，身体魁羸，关节肿大，脚肿如脱，头眩短气，蕴蕴欲吐。 此历节病，为风湿侵袭肌肉关节渐次化热伤阴。风湿流注筋脉关节，气血运行不利，故诸肢节疼痛;病久不解，阴液亏耗，正气日衰，邪气日盛，故身体消瘦，关节肿大;湿无出路，流注下肢，故脚肿如脱;风邪上犯，则头目眩晕;湿阻中焦，气机不畅，则短气;胃气上逆，则心中郁闷不舒而欲吐。本证关节局部可伴轻度发热发红，脉细略数。此为正虚邪实，寒热错杂之历节，方用桂枝芍药知母汤，使风寒湿俱去，阴复热退，疼痛缓解。 【用方思路】历节病《外台秘要》称白虎病、《诸病源候论》称历节风、朱震亨称之为痛风，亦有称之为鹤膝风、尫痹。历节病，症见诸肢体关节疼痛、肿大、变形，此与类风湿性关节炎症状较为吻合。临证风湿重者，加独活、威灵仙、木瓜、乌梢蛇、蜈蚣等;寒湿重者，重用附子，加细辛、苍术等;若风湿化热者，重用知母、芍药，加秦艽、薏苡仁、防己等;若风湿夹瘀者，加川芎、红花、鸡血藤等;颈肩疼痛者，加葛根、姜黄;腰腿疼痛者，加杜仲、续断、桑寄生、牛膝;脚肿如脱，湿热下注者，合用三妙散(黄柏、苍术、川牛膝);气血虚损者，加黄芪、人参、当归，并重用芍药、白术。 临床用本方治疗类风湿性关节炎、风湿性关节炎、结节性红斑、颈椎病、坐骨神经痛等疾病。 【医案举例】 (1)易华堂医案： 患者周某，年甫二旬，住永川茶店场。 病名：鹤膝风。 原因：远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉。 证候：始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦羸瘦。疗治3年罔效，几成废人。 诊断：左手脉沉弱，右手脉浮濡，脉症合参，此鹤膝风也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，湿成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非驱风祛湿，其病终无已时。 疗法：择用桂枝芍药知母汤，桂枝、芍药、甘草调和营卫;麻黄、防风驱风通阳;白术补土祛湿;知母利溺散肿;附子通阳开痹;重用生姜以通脉络。间服芍药甘草汤，补阴以柔筋，外用麻黄、松节、白芥子包患处，开毛窍以祛风湿。 处方：桂枝四钱，生白芍三钱，白知母四钱，白术四钱，附子四钱(先煮)，麻黄二钱，防风四钱，炙甘草二钱，生姜五钱。 次方：生白芍六钱，清炙甘草三钱。 三方：麻黄一两，松节一两，白芥子一两，研匀，用酒和调，布包患处。 效果：服前方半日许，间服次方1剂，其脚稍伸。仍照前法，再服半个月，其脚能立。又服1个月，渐渐能行，后守服半个月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。[何廉臣.重印全国名医验案类编(易华堂).上海：上海科学技术出版社，1959：66.] 按语：足胫渐细，足膝渐大，骨中痠痛，身渐瘦弱。此鹤膝风证也。本医案的亮点是辨证准确紧紧抓住主证，主次方交替服用，内外方同时施治，见效后守方持续治疗而手战遗精等兼证也随药而愈。 (2)张建荣医案： 梁某，女，59岁，农民。2012年3月30日初诊。双上肢疼痛3年余，伴关节局部发热，口干，不汗出。手指屈伸障碍，下肢偶有疼痛。检查：舌淡苔薄，脉弦细略数。双上肢关节变形，右肘关节向内弯曲，不能伸直，手指关节肿大而肌肉消瘦。某医院化验示：类风湿因子(免疫比浊法)131.00IU/mL(参考0～14IU/mL)。中医诊断为历节病，证属风湿历节，渐趋化热。治宜祛风除湿，活血清热。方用桂枝芍药知母汤化裁：桂枝10g，炙麻黄6g，知母10g，白芍15g，赤芍15g，附子5g，炙甘草10g，防风10g，防己10g，鸡血藤20g，牛膝15g，秦艽10g，薏苡仁20g，大枣4枚，生姜3片。10剂，水煎服。 2012年4月17日二诊：服药后诸症减轻。效不更法，宜守方治疗，将附子减至3g，连续服用20剂，诸症好转。(编者验案) I 版权声明
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