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三氧大自血操作演示-通用型耗材（上） 三氧大自血操作演示-通用型耗材（下） 知情同意书（样本） 三氧血液免疫疗法知情同意书（样1） 尊敬的患者：您好！ 患者姓名 性 别 年 龄 岁 科 室 病 房 病案号 【目前诊断】 【建议拟行治疗名称】 三氧血液灌流治疗 【不同的治疗方案介绍】 根据您的病情，目前我院主要有如下几种治疗方案： 1. 药物治疗。 2. 康复治疗，理疗。 3. 【拒绝治疗可能发生的后果】病情无改善，甚至可能加重。 【患者自身存在高危因素】高敏体质导致过敏；血管条件差导致穿刺失败；自身体质原因导致出血。 【治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材 三氧过滤器，抗三氧血袋，抗三氧输液管道。 √□自费 □部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 【治疗可能出现的并发症、医疗风险】 □1、三氧过敏，严重时可危及生命。 □2、出血、血肿或皮下瘀血。 □3、血液动力学改变，心律失常。 □4、术中穿刺困难可能放弃治疗。 □5、感染。 □6、治疗后症状不缓解或者缓解不明显。 □7、其他： 我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 【治疗后主要注意事项】 1、按压穿刺点10分钟以上。 2、24小时内不要洗澡。 3、治疗后避免穿刺肢体过度活动或负重。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: 签字时间： 年 月 日 时 分 患者及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就 （请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况； 医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 我 （填同意）接受该治疗方案并愿意承担治疗风险，同时授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。 患者签字： （手印） 委托代理人签字： （手印） 签字时间： 年 月 日 时 分 我 （填不同意）接受该治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。 患者签字： （手印） 委托代理人签字： （手印） 签字时间： 年 月 日 时 分 根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。 注：以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。 医用三氧治疗患者知情同意书（样2） 医用三氧在国外尤其在欧洲等地临床应用已有近50年的历史。主要应用于创伤及皮肤溃疡的愈合、脑卒中、溃疡性结肠炎、风湿性疾病、关节疾病及抗自由基防衰老治疗。该治疗方法具有安全、无副作用，疗效得到肯定。三氧治疗可迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，还可大大提高血氧饱和度，，改善血液循环，促使组织的供氧状况得到改善，有利于细胞功能的恢复。三氧能改善血液的结构，增加红细胞的弹性，并增加身体组织的氧供应。三氧与血液混合后即生成氧气和过氧化氢。过氧化氢作为一个重要的信使能激活人体自身免疫系统，从而在体内引发一系列化学反应，提高免疫功能。三氧还能改变血液中血小板的聚合方式，使机体内有血栓的地方，过氧化氢能改变血栓的结构而使血栓解体。三氧能氧化并去除粘附在血管壁上的色斑等脂肪物质，使血管弹性增加。 三氧疗法的适应症： 1、脑中风 （1）缺血性脑血管病（2）出血性脑血管病（选择出血72小时后，病情稳定时使用） 2、动脉粥样硬化 3、风湿性关节炎 4、糖尿病 5、恶性肿瘤（用于手术后的辅助治疗） 6、烧烫伤、褥疮及糖尿病引起的下肢溃疡。 禁忌症： 1、蚕豆病（葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症）， 2、甲亢（未控制者）， 3、镰状细胞贫血， 4、临床用激酶类药物（尿激酶、链激酶、蚓激酶）等。 医用三氧治疗方法： 采用您的静脉全血100ML，输入特制密闭的一次性采血袋中，（袋中加有枸橼酸钠抗凝剂），加入医用浓度三氧和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入三氧反应袋中与全血充分混合后回输入您体内。在穿刺过程中由于血管条件不好可能出现一次穿刺不成功，或拔针后针眼出血、局部青紫、淤血、血肿，请患者给予理解和配合。治疗过程中可能会出现恶心、晕针等不适一般短时间内会缓解，也请及时与工作人员沟通。 患方陈述：本人已认真阅读了以上内容。 医生以详细的解释了以上治疗的风险和可能出现的不良反应。本人已了解三氧治疗的目的、过程以及本同意书的全部内容。经过慎重考虑，本人自愿接受医用三氧治疗，并与 (医院) 共同承担治疗过程中所出现的风险。 患方郑重授权：医护人员在为我实施医用三氧治疗过程中，如出现本同意书未预先告知的或无法预料的特殊情况，为抢救我的生命或为维护我的根本利益所采取的医疗措施表示同意。 患者签名： 或患者代理人签名： 与患者的关系： 医生签名 日期： 如有不明白，请联系：18610555569 |
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