有 SLE 家族史却无任何症状，需要做个检查吗？

作为风湿科医生，想必诸位经常遇到他人咨询：「我家里有人患有系统性红斑狼疮，听说这个病是会遗传的，那么我是不是也要做个检查呢？」

要回答这个问题，我们首先要弄明白：系统性红斑狼疮的遗传风险到底有多大？无症状的患者亲属做检查（如抗核抗体检验）又能有多少收益？

1流行病学证实：家族史提示狼疮风险增加

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）具有一定遗传倾向。如家人罹患 SLE，那么其他人得 SLE 的风险也会增加。

目前为止，还没有足够可信的全中国范围内的 SLE 发病率、患病率统计数据。今天我们仍在沿用上海仁济医院 1985 年针对纺织工人的调查数据：总体狼疮患病率约为 10 万之 70.41、女性为 113.33。另外该调研对象里有较多的年轻女性，因此未必适合普遍人群，而且「年发病率」的数据也是没有的。

那么，有 SLE 家族史的患病率数据呢？

中国系统性红斑狼疮研究协作组在 2012 年发表的风湿病家族情况调查研究显示：2002 例病患里，家族里有狼疮的有 34 例，占比 1.7%。不过这项调查研究的其实是狼疮病人里有多少人存在狼疮家族史，而不是真正的「当有狼疮家人时自身的狼疮患病率」！

为方便计算，根据上述信息，我们初步推定：中国普遍人群的患病率约为 0.07%，女性为 0.113%。而家族里有狼疮时，患病率为 1.7%。可以认定，家族里有狼疮时，患病风险显著增加。

（狼疮有一定遗传倾向）

2抗核抗体（ANA）检验的可靠性如何？

要诊断 SLE，抗核抗体（ANA）是非常重要的一项检查，但它是否真的可靠呢？

1. 诊断 SLE 时，抗核抗体（ANA）检验会漏诊病人吗？

20 世纪 70 年代，约 5% 的 SLE 患者采用间接免疫荧光法检查时显示抗核抗体 (antinuclear antibodies, ANA) 阴性。后来研究发现，这些 ANA 阴性的原因是采用啮齿类动物 (非人类) 的组织作为底物。如采用人喉表皮样癌细胞系 (human epidermoid carcinoma cell line, HEp-2) 细胞作为底物，这类病人大多不再是 ANA 阴性。

但是，一些自身抗原在 HEp-2 细胞底物中可能不存在。

例如，诊断 SLE 和干燥综合征的 Ro/SSA 抗原。已知 Ro/SSA 抗原分为两个部分，分别是位于细胞核和核仁的分子量为 60kD 的 Ro60 抗原（蛋白），以及位于细胞质内的分子量为 52kD 的 Ro52 抗原（蛋白）。

但是，Ro60 在细胞准备阶段可能失去免疫活性，而 Ro52 是细胞质内而非细胞核内的自身抗原。因此，如果病人血清里只有抗 Ro60 抗体就容易出现 ANA 阴性---采用 HEp-2 细胞做底物的间接免疫荧光法测试时。

类似的是：使用 HEp-2 细胞作底物可能难以检测到抗核糖体 P 抗原抗体。

为了避免这样的差错，采用编码 Ro-60 的 cDNA 转染，从而让人类喉表皮样癌细胞系更多表达 Ro60 抗原（蛋白）。这就是目前更普遍使用的「HEp-2000」底物。采用 HEp-2000 做底物，间接免疫荧光检测就不易漏诊 Ro60 抗体。

在今天，几乎不存在 ANA 阴性的 SLE 病人！在诊断 SLE 时，理论上 ANA 的敏感性几乎是 100%，也就是 ANA 检测几乎不会漏诊 SLE 病人。

2. 诊断 SLE 时，抗核抗体（ANA）检测会误诊病人吗？

我们要尽量避免把没有病的人诊断为 SLE 或者其他免疫性风湿病！

那么间接免疫荧光法测 ANA 会把没有病的人检测为阳性吗？

一项针对 20-60 岁无症状无体征的健康志愿者的多中心研究显示：以 1:40 的稀释度检测有 31.7% 的血清为阳性，1:80 的稀释度检测则有 13.3% 的血清为阳性，1:160 的稀释度则有 5% 的血清为阳性，1：320 的稀释度则有 3.3% 的血清为阳性。

也就是说，ANA 测试是有可能把没有病的人诊断为有 SLE 的。

（间接免疫荧光法测抗核抗体，来自参考 6）

3有家族史却没有症状时，抗核抗体检验能否帮助我们诊断？

现在，我们很清楚两个事实：

• 有狼疮的病人家属患病率为 1.7%；

• 如有 100 个狼疮病人来检测 ANA，则几乎是 100% 为阳性。考虑到实际操作误差等，我们假定为 99.9%；100 个健康者来检测，如把稀释度定为 1:160，则有 5 个人为阳性---误诊 5%。

即 ANA 的敏感性 99.9%，特异性 95%。

1. 如果是 ANA 阳性，它的预测效果如何？

100 万个有狼疮家族史的人来找我们看病。其中，1000000×1.7%= 17000 人有狼疮。

有狼疮的 17000×99.9%= 16983 人（测试阳性）。

没有狼疮的人数是：100 万人-17000 = 983000 人。983000×5%= 49150 人（测试阳性）。

真正有狼疮的人里有 16983 阳性（测 ANA），没有狼疮里有 49150 人阳性（测 ANA）。那么 ANA 阳性里有多少比率是有狼疮的呢？

16983/(16983 49150)= 25.68%.

也就是说一个患者哪怕家人有狼疮且 ANA 阳性，也只有 25.68% 概率为 SLE。

2，如果 ANA 阴性，它的预测效果如何？

100 万个有狼疮家族史的人来找我们看病。其中，1000000×1.7%= 17000 人有狼疮。

有狼疮的 17000×0.1%= 170 人（测试阴性）。

没有狼疮的人数是：100 万人-17000 = 983000 人。983000×95%= 933850 人（测试阴性）。

那么 ANA 阴性里 170 人有狼疮，没有狼疮的为 933850，那么有多大比率是没有病的？

933850/(933850 170)= 99.98%

也就是说，如果家人有狼疮，你测 ANA 阴性，你有 99.98% 概率没有病。

总结来看，ANA 阳性不能帮助我们肯定诊断，但 ANA 阴性可以排除诊断。

综上，哪怕患者有狼疮家族史，诊断还是要依靠症状、体征，而不是仅凭化验结果。

编辑 | 项飞腾

参考资料：

1. 上海市免疫研究所，《系统性红斑狼疮流行病学调查——上海市纺织系统职工患病率初探》，医学研究杂志 , 1985(8)

2. 冷晓梅 ，《风湿病家族史对中国系统性红斑狼疮患者临床表型的影响: 来自中国系统性红斑狼疮研究协作组的数据分析》，全国风湿病学学术会议 , 2012

3. Pollock W, Toh BH，《Routine immunofluorescence detection of Ro/SS-A autoantibody using HEp-2 cells transfected with human 60 kDa Ro/SS-A》，J Clin Pathol. 1999 Sep;52(9):684-7.

4. Fritzler MJ, Hanson C，《Specificity of autoantibodies to SS-A/Ro on a transfected and overexpressed human 60 kDa Ro autoantigen substrate》，J Clin Lab Anal. 2002;16(2):103-8.

5. Tan EM，《Range of antinuclear antibodies in 'healthy' individuals》，ArthritisRheum. 1997 Sep;40(9):1601-11.

6. 《Autoantibodies》（第 3 版），Yehuda Shoenfeld