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作者：丁元庆 编辑：李佳静 坐骨神经是支配下肢的主要神经干。坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区域内（臀部、大腿后侧、小腿后外侧和脚的外侧面）的疼痛。 发病时患者首先感到下背部酸痛，腰部僵直感，以后逐渐加重而发展为剧烈疼痛，疼痛由腰部、臀部、髋部开始，向下沿大腿后侧、腘窝、小腿外侧和足背扩散，有时有烧灼样或针刺样疼痛。患者喜卧向健侧，病侧下肢髋膝部微屈，重心移向健侧。日久患侧大腿后方及小腿的肌肉松软无力，可导致轻度肌肉萎缩。 坐骨神经痛是临床常见病证，多属中医痹证范畴。《素问·痹论》有“风寒湿三气杂至合而为痹”之说，认为发病与营卫损伤，卫外不固，易感外邪有关，进而提出“不与风寒湿气合，故不为痹”的论断。《伤寒论》甘草附子汤、白术附子汤方证，《金匮要略》所述“历节”“肾着”证治对临证认识研究本病有借鉴与指导价值。就临床而言，本病与筋痹、痛痹更为近似。 （一）病因 （二）病机 坐骨神经痛依病理变化部位的不同可分为根性痛、干性痛和丛性痛。 1．根性坐骨神经痛以腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄及椎管内肿瘤三者最常见。椎旁压痛：腰椎椎旁压痛及叩击痛均较明显，而干性痛及丛性痛者难以出现。增加腹压则痛剧：咳嗽、喷嚏、大便等增加腹压的动作使痛加剧。屈颈实验：其阳性率可高达95％以上。脊神经根的定位症状：腰1脊神经根影响膝反射、骶1则波及跟腱反射。脑脊液：腰穿多显示椎管内脑脊液呈部分梗阻及生化异常改变。 2．干性坐骨神经痛以前多诊断为“坐骨神经炎”，以后研究发现大多由于局部粘连形成狭窄所致。以盆腔出口狭窄最为多见，其次见于梨状肌病变和骶髂关节炎。 1．风寒阻络 主证：下肢腰胯持续性钝痛，并向大腿后侧、小腿外侧及足背外侧放射，受寒加剧，得热痛缓，活动受限，夜间加重，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。 治法：疏风散寒，通络止痛。 方剂：葛根汤加减。 麻黄6～12g，白芍30g，炙甘草12g，桂枝15g，葛根30g，羌活9g，独活15g，炮附子9g。 加减：加制川乌、蜈蚣、乌梢蛇等。湿邪重，加薏苡仁、苍术；肾虚加杜仲、续断、狗脊、千年健等；挟瘀血，加乳香、没药、桃仁、红花；疼痛重者，加土鳖虫、露蜂房。老年人或高血压患者不宜应用麻黄。 2．寒凝脉络 主证：下肢腰胯痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，皮色不红，触之不热或有冷感，舌质淡，苔白而薄腻，脉弦紧。 治法：散寒通络，祛风除湿。 方剂：乌头汤合肾着汤加味。 制川乌6g，麻黄6～12g，生黄芪30g，白芍30g，甘草12g，天南星6g，生白术15～30g，桑寄生30g，乌梢蛇15g，威灵仙30g，干姜12g。 加减：寒湿重，肢体沉重，活动不利，改生白术30～45g、茯苓30g，加苍术15g、炮附子9g。 3．湿热阻络 主证：下肢腰胯痛势较剧，部位固定，肢体沉重，诸证遇热则甚，肢体活动受限，皮色不红，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。 治法：清热利湿，疏风通络。 方剂：麻黄杏仁薏苡甘草汤加味。 麻黄6g，杏仁12g，生薏苡仁30g，甘草9g，苍术9g，赤小豆30g，防己12g，黄柏12g，乌梢蛇20g，炒杜仲24g。 加减：腰痛，活动受限，加狗脊、独活、生白术；病久气虚络痹，加黄芪、防风。 4．瘀血阻络 主证：腰胯痛引下肢，痛势剧烈，固定不移，肢体活动受限，被动体位，舌质暗红，或见瘀点瘀斑，苔白，脉涩或弦。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方剂：大黄蟅虫丸加减。 酒大黄3～6g，土鳖虫15g，甘草9g，桃仁12g，炒杏仁9g，赤白芍各15g，干地黄12g，制川乌6g，当归15g，桂枝9g，生白术30g，制乳香6g，制没药6g。 加减：疼痛甚者，选加威灵仙、独活、蜈蚣、全蝎；遇寒加重者，加制草乌、麻黄；病久肾虚，加杜仲、狗脊、桑寄生；便秘，重用当归，加威灵仙30g，肉苁蓉24g。 5．肾阳亏虚 主证：下肢腰胯疼痛，经久不愈，痛势趋缓，腰痛隐隐，遇劳即作或阴雨加重，精神疲惫，腰膝酸软，舌质淡或胖，边见齿痕，苔薄白，脉沉细无力。 治法：温肾助阳，温养筋脉。 方剂：金匮肾气丸加味。 熟地24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓24g，牡丹皮9g，桂枝12g，炮附子9g，炒杜仲24g，狗脊15g，桑寄生30g，千年健30g。 加减：疼痛较重，加黄芪、续断、细辛、露蜂房；小便淋漓不已，加桑螵蛸、莲须、补骨脂。 6.气虚络痹 主证：腰胯及下肢酸疼，疲惫乏力，病程久延，缠绵难愈，稍劳加重，大便不实，或便秘，舌质淡暗，苔薄白，脉弱。 治法：益气固卫，温经通脉。 方剂：黄芪桂枝五物汤加味。 黄芪45g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草12g，当归15g，白术24g，天麻15g，炮附子9g，威灵仙30g，乌梢蛇30g，千年健30g。 加减：疼痛较重，加天麻、露蜂房、独活、细辛；便溏，加山药、炒薏苡仁；便秘，重用生白术30～60g，加肉苁蓉、锁阳。 周某，男，36岁，工人。2001年11月10日初诊。腰痛5年，加重伴右下肢剧痛2个月。5年前劳动中不慎扭伤腰部，此后经常腰痛，阴雨天或受寒诱发或加重，近2个月来腰痛加重，并出现自腰部向右臀部、下肢、足外侧的放射性疼痛，弯腰、咳嗽、排便可以加重下肢的疼痛；坐位疼痛明显，不能坐沙发；并且晨起较重，起床后右腿活动不灵活，活动后疼痛可以减轻；怕冷，右下肢发凉。大便正常，舌质淡红，苔薄微黄，脉沉细。体格检查：L4～5棘突右侧压痛，直腿抬高试验（＋）。中医诊断：筋痹。辨证：寒湿凝滞，经脉痹阻。西医诊断：根性坐骨神经痛。治法：温经散寒，通络止痛。处方：生黄芪30g，白芍24g，川乌6g，甘草9g，生麻黄9g，葛根30g，生白术30g，炮附子9g，桂枝15g。水煎服，6剂。 2001年11月17日二诊，腰腿疼痛明显缓解，可以较长时间取坐位，排便、咳嗽时疼痛程度减轻，右下肢仍发冷。饮食如故，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。上方加天南星6g，改甘草为炙甘草12g。6剂，水煎服。 2001年12月1日三诊，右下肢疼痛基本缓解，腰痛隐隐，余无所苦，舌质淡红，苔薄白，脉沉。上方去川乌，改生麻黄3g，加当归12g，6剂。 [按语]坐骨神经痛的发生，往往与腰部外伤有关，本案即是。腰部损伤，气血失和，筋脉失养，局部卫外力弱，以致寒湿邪气易于侵袭，痹阻经脉，导致腰腿放射性疼痛，治疗宜温经散寒，通络止痛。乌头汤为主方，加入太阳经之葛根以散风，用生白术以逐湿治痹，附子、桂枝以增温经散寒之力。风寒外散，经脉疏通，通则不痛。 坐骨神经痛是临床常见病，以秋冬季节更为多见，属于“痹证”“痛痹”“筋痹”“历节”“肾着”范畴。其病在足太阳膀胱与足少阴肾经脉。《素问·金匮真言论》提出：“北风生于冬，病在肾，俞在腰股”，恰是本病之注脚。 其病因有外感与内伤两方面，就外感而言，主要责之寒邪、风寒之邪；内伤责之肾虚。而气滞、血瘀、痰浊、外伤皆为常见致病因素。病机为阳气不通，经脉不畅，不通则痛。治疗重在温通，畅利太阳经脉。临床处方常用葛根汤、麻黄汤、白术附子汤、甘草附子汤、乌头汤、乌头桂枝汤、肾着汤、附子汤、肾气丸等。外感风寒以辛温发散为主，麻黄、桂枝最为常用，老年人应慎用麻黄；寒湿壅滞，则宜辛散温燥，祛寒邪除湿邪，苍白术、羌活、独活、乌头、附子为常用。“逢寒则急”，故剧痛多寒，因而，乌头、附子温散寒邪，畅通经脉，为本病止痛所常用。但乌头、附子有毒，用量宜从小剂量开始，逐渐加量；用量增加之后，常需久煎，一般在1小时以上，或加重甘草用量以解毒；服用川乌、附子期间，尽量不要饮酒，热水浴温度不宜过高。 正虚之处，常是留邪之所。肾主骨生髓，脾主肌肉生血，本病正虚首先责之肾虚，其次责之脾虚。肾虚补肾，金匮肾气丸可用，方中附子、桂枝于补肾之中，又能温经通阳，散寒止痛。脾虚则湿邪易于留滞，健脾常需顾除湿，白术、苍术、茯苓皆常用，《神农本草经》：“术，主风寒湿痹死肌。”白术需生用，且用量宜大，常需30g以上，湿盛则苍白术合用。 引发坐骨神经痛的病变颇多，临证宜先明确诊断，后随证治之，尤为吃紧。此外，注意保护，避免损伤，是减少或避免本病发作的重要措施。 麗東書院 |
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