桂枝去芍药汤加麻黄附子细辛汤治疗肠梗阻医案

   首诊： 

何某，女，70岁，反复肠梗阻、长期便秘三年余。

2016年3月初次发作肠梗阻，经腹部CT、肠镜等检查，确诊为慢性结肠炎，降结肠梗阻，经医院灌肠治疗后出院。出院后，长期便秘，肠梗阻平均三个月发作一次，均是去医院灌肠治疗，2018年于上海某医院做肠道菌群移植后，仍便秘，长期服用果胶等药物，效果不明显，几乎每天清水灌肠，方可排出少量大便。

既往检查如下：

首诊：望诊可见腹部胀满及肠型（中腹部有弧形隆起，长度约在两肋之间），触之坚硬，闻诊肠鸣音亢进，不能进食，恶心欲吐，停止排便、排气二日。四肢关节疼痛，血压高，长期服用降压药控制。

舌象：舌淡红苔白腻

脉象：三部脉沉迟涩

   诊断及辨证： 

  

诊断：横结肠梗阻

辨证：饮停气分，心下坚，大如盘，边如旋杯

   处方： 

     桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

     桂枝9      甘草6    麻黄6     细辛3

   制附子9   生姜9    红枣5枚

   3剂

医

   二诊： 

服上方3剂后，肠型消失，肠鸣音亢进转为正常，大便排出，矢气排出频繁，恶心呕吐消失。

   处方： 

    桂枝12     甘草9      麻黄9     细辛6

    制附子12  生姜12    红枣8枚

    3剂

医

   三诊： 

服上方期间，无不适，大便可排出，但量少，呈球状。

脉象：左>右，三部浮弦而涩

舌象：舌淡苔嫩略燥

    辨证： 

      脾约证

   处方： 

     四逆散 麻子仁丸

     柴胡12     白芍30    炒枳实15    炙甘草12

     麻子仁30  杏仁10    酒大黄10    厚朴15

     蜂蜜一勺，与药材同煎。

     7剂

医

   四诊： 

服上方后，大便量多，无腹痛，患者自2016年患肠梗阻，长期便秘，四处求医，试遍各种疗法，始终不能正常的排出大便，三年顽疾，终于见到曙光，心情愉悦。

脉象转为和缓，舌苔转润

以四逆散 麻子仁丸做水丸，调理善后。

   回访： 

后续2个月回访排便通畅，肠梗阻未再复发。

  分析 

由于患者多次发生肠梗阻，经常去医院治疗，因达不到手术的指征，所以也仅仅是在医院做禁食、灌肠治疗，患者已经熟悉了这个流程，并且有多年灌肠排便的经验，所以这次并未去医院，抱着试试看的想法，尝试我的中药治疗（患者以前吃中药无数，已经对中医丧失信心，此前我曾一剂药治愈患者孙子的流感高热故来试试看），患者的主要症状是腹部横结肠部位隆起，有“咕噜咕噜”的肠鸣音，于是诊断为横结肠梗阻，辨证为“饮停气分”，加之患者有高血压，四肢关节寒凉疼痛，脉象沉迟，于是选择了桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗，疗效显著。

      金匮要略条文                                      

      师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。

气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

桂姜草枣黄辛附子汤方

桂枝三两  生姜三两  甘草二两  大枣十二枚  麻黄二两  细辛二两  附子一枚（炮）  右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

枳术汤方

枳实七枚  白术二两  右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。

 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》

患者，腹部横结肠部位隆起，腹满便秘，肠中振水音明显，与条文“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”描述相符，脉象沉迟而涩为阳虚血不足之征象，况四肢关节冷痛，恰为“手足逆冷则营卫不利”，处方桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，使“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，切中病机。方中麻黄细辛宣发肺卫之气，令肺能布津出表，下输膀胱，生姜、红枣、甘草温胃散水，补养气血，桂枝、附子温心肾之阳气，令水能化气。全方宣上温下补中，使肺能布津，脾可输津，肾可化津为气，正如《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。

为什么用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，而不用枳术汤（枳术汤条文:心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之）？

答曰：枳术汤条文的开头，没有“气分”二字，而桂枝去芍药汤加麻黄附子细辛汤条文开头有“气分”，张仲景这是在做什么呢？这是在做对比，虽然二者都是“心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”，但是病机上却有不同，桂枝去芍药汤加麻黄附子细辛汤证的病机是“营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳”，关键在于营卫不利，怎么调节的呢？调节肺脾肾三脏，所以“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，而枳术汤证的病机是脾虚不运，积滞内停，虽然症状相似，但是医圣并没有冠之以“气分”，因为枳术汤证没有营卫不利。患者的症状确有“心下坚，大如盘”之症状，但也有“腹满肠鸣相逐”、四肢冷痛之营卫不利等表现，所以为桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤之的证。

回忆起跟随孔老师学习抄方时，曾提问笔者此条文之内涵，笔者不能自圆其说，老师强调把条文要落到实处，“心下坚，大如盘”只可能是个横结肠的梗阻，桂枝去芍药汤加麻黄附子细辛汤调节营卫，使阴阳想得，病在气分；枳术汤用白术健脾除湿，枳实消积涤饮，病在肠道。

医师

简介

李玉林  毕业于山东中医药大学，中医学硕士，主治医师，自2014年跟随孔乐凯老师学习至今，在孔老师学术指导下，深入学习中西医知识，临床擅长治疗术后并发症，糖尿病，心脏病等，对儿科发热，咳嗽，腹泻，多动症，发育迟缓有一定的临床心得，对儿科流行性感冒，肺支原体感染效果尤佳。在跟师学习过程中逐步掌握妇科病治法（痛经，闭经，多囊卵巢综合征，更年期综合征，子宫肌瘤，子宫腺肌症，乳腺纤维瘤等），对部分肿瘤治疗可以进行探究性治疗（脑胶质瘤，食管癌，肝癌，前列腺癌等）。

李玉林