[CSCO指南]樊嘉教授全面解读2017版原发性肝癌诊疗规范

CSCO 2017

原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。2017年6月2日，国家卫计委网站发布了一则通告，推出了2017版的《原发性肝癌诊疗规范》，这是我国肝癌诊疗领域的指导文件，距离上一个版本2011版，已经过去了6年，这与NCCN、BCLC等国外指南几乎保持“一年一更新”的速度来比，显然有所逊色。

本次指南更新修订遵循了“粗细结合、洋为中用、中国特色、突出重点”的原则，以肝癌领域的最新研究进展如ALPPS手术的应用、EACH研究等以及已经发表的文献等循证学为更新基础，是上一版指南的进一步继承和发扬，更贴合我国的临床实践。

CSCO 2017

诊疗路径

原发性肝癌诊断路线图

诊断路线图的主要特点

1、强调每隔6个月至少一次B超+AFP在肝癌高危人群中的筛查价值；

2、认可超声造影在肝癌诊断中与MRI/CT的同等价值；

3、认可AFP在肝癌诊断和随访中的价值；

原发性肝癌分期和治疗路线图

2017版指南更新要点

一、流行病学

2011版：HCC占90%以上

2017版：HCC占85%~90%以上，胆管细胞癌比例近年有所提升

二、筛查和诊断

1、CT的三维肝体积和肿瘤体积测量；

2、普美显核磁成像，提高≤1cm肝癌的检出率，有助于肝癌的早期诊断；

3、PET、CT应用分证据等级；

4、肝穿刺活检：具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌临床诊断的患者，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检；

5、明确病理诊断规范，包括标本处理、标本取材（“七点”基线取材法）、病理检查和病理报告（重视微血管侵犯MVI的分级，用于评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据）等。

三、肝癌的临床分期

依据中国的具体国情及实践积累，推荐下述分期方案，包括：Ia期、 Ib期；IIa期、 IIb期；IIIa期、 IIIb期；IV期，为全身状态相对较好，但肿瘤数目较多（≥4个）或较大（>5 cm）甚至血管侵犯的病人提供了手术治疗或RFA等根治机会，大大改善预后。

四、治疗

1、肝切除术

（1）2017版删除了2011版姑息性切除的概念，阐明肝切除的基本原则：①完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；②安全性保留有足够肝组织以术后肝功能代尝，降低手术死亡率及手术并发症。

（2）更精准的适应症：肝脏储备功能良好的Ia期、 Ib期和IIa期、 IIb期；部分IIIa期、 IIIb期肝癌

（3）完善的术前肝功能储配评估标准：Child-Pugh A级、ICG15<20%-30%；余肝体积需占标准肝体积的40%以上（肝硬化患者），或30%以上（肝硬化患者）是实施手术切除的必要条件

（4）腹腔镜手术适应症放宽，使得肝切除进一步微创化。除了病变位于Couinaud II、III、V、VI段外（2011版外），新增：①病变大小不影响第一和第二肝门的解剖（一般不超过10 cm）;②有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除和Couinaud I、VII、VIII段肝切除。

（5）明确定义根治性切除标准

（6）提高肝癌的可切除性：术前TACE、经门静脉栓塞或门静脉结扎以及联合肝脏分隔和门静脉结扎的二部肝切除术（ALPPS）的应用。

（7）强调术后转移复发的防治：术后预防性TACE，伴门静脉癌栓患者术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞以及干扰素的使用

2、全身治疗与中晚期肝癌

主要全身治疗药物更新如下表。

此外，免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗等）疗效有待进一步评估。

3、肝移植

2017版继续沿用UCSF标准，强调移植术后复发的预防（减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量或采用mTOR抑制剂）

4、局部消融

与2011版相比，新版规范继续强调手术切除宜作为首选，鼓励对于不能手术切除的患者，采取消融联合其他治疗。

5、介入治疗

主张综合TACE治疗，即联合其他治疗方法，目的是控制肿瘤，提高患者生活质量和让患者实现长期带瘤生存；在介入治疗禁忌症中增加肾功能障碍标准，即肌酐大于2mg/dl或者肌酐清除率小于30ml/min。

6、放射治疗

新版规范肯定放疗的疗效，对伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、 IIIb期的患者，放疗可使部分患者肿瘤缩小或降期，从而获得手术切除机会。

7、对症支持治疗

适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。另外，应加强对症支持治疗，包括在晚期肝癌病人中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病病人的血糖，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状。

对于晚期肝癌病人，应理解病人者及家属的心态，采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。

“小结

新版《规范》在2011年版的基础上，客观阐述了各种治疗手段的优劣及适应人群，强调多学科的综合治疗，明确提出了中国肝癌的诊断、分期及治疗路线图，更加有利于规范各层次的肝癌诊疗工作，在实践中兼具可操作性与权威性。相信，新版《规范》的颁布并最终实施将有利于推动中国肝癌规范化治疗的进展，并在一定程度上减少临床上由于认识和观念问题而导致的误诊误治情况，避免单一治疗或过度治疗，保障医疗质量和医疗安全，减轻国家和个人的经济负担，进一步提高肝癌的总体疗效。

”

（

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）