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多发性硬化（multiple sclerosis，MS）自1868年被报道和命名至今已有超过150年历史。MS的临床表现多种多样，缺少诊断特异性，有诊断价值的生物学标记物也很少。随着电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等影像技术的陆续发明和常规使用，人们发现MS的影像表现有一定特征性，因此MRI在MS诊断中的作用也越来越大。在MS临床工作中，对影像学资料的恰当分析，需要正确理解影像术语，选择合适影像检查，本文将对此进行分析讨论。 MS自被报道和命名至今，其诊断标准被提出并多次进行修订。第一个MS国际诊断标准提出于1983年，诊断依据完全基于临床。随着CT、MRI等影像技术的陆续发明和常规使用，MS的影像表现呈现出一定特征性。2001年修订的国际MS诊断标准第一次把MRI病灶表现加入其中，2005年、2010年诊断标准又分别进行了二次修订，最新国际McDonald MS诊断标准修订于2017年。 纵观MS诊断标准的多次修订，影像方面实际上只是改变了MRI病灶数目要求并细化了病灶特征，也就是说，MS病灶从一开始就有稳定的特征性表现，“一如既往”。每次标准的修订，其目的均是让临床和影像医生更加深入地认识MS病灶，而不是MS病灶本身发生了改变。近40年来有大量文献报道MS的影像特征，但本文作者综合文献及其工作实践认为，MS相关影像研究的最大进步其实可能只有一个，即发现了皮层病灶。 “多发性硬化”，从疾病名字就开始一个“多”字：多发病灶、多时相病变、提出过的多种可能发病机制、多次修订的诊断标准，以及诊断标准中的多条内容等。尤其欧美国家主导制定的诊断标准中，有些影像描述MS病灶的词汇，中文翻译没有问题，但对这些词汇的准确理解各人会有不同，并可能由此导致诊断上的偏差。因此有必要对这些影像词汇做一些细化的解读。 MS诊断标准中有一些影像术语，如periventricular，subcortical，juxtacortical，black hole等，准确理解可能需要基于基本的MS病理和MRI成像知识。 首先，“多发性硬化”，顾名思义，病灶一定是多发的（multiple）。这个“多发”的含义即包括了中枢神经系统不同结构区（脑、脊髓、视神经）的累及，也包括了一个结构内存在多个病灶。值得注意的是，2017年McDonald标准，视神经的病灶，无论单侧或双侧，均不能作为病灶多发/播散计数，即计数为0个。脊髓，无论几个不连续病灶，也只能计作一个病灶。脑内病灶则据实计数，有几个计为几个。 硬化（sclerosis）或硬化斑（plaque或scar），此名词实际是形象描述了病灶的核心病理改变。最初的病理研究即显示，MS病灶是一种边界清楚、质地硬或韧的一个结构。斑，通常也提示病灶一般不会太大，同时也不会太小，因太小也就很难分辨斑的特征了。所以MS诊断标准中要求病灶需要长轴大于/等于3mm。实际上，MS病灶长轴以6mm或略大最多见。同时，斑也提示一个立体的概念，病灶类似于球形或椭球形，MS断面多是圆形或椭圆形。因此，临床上如果怀疑MS，而多数病灶在主要层面上都表现为薄片状或不规则形，诊断则需慎重。 其次，MS病灶部位最具有诊断价值，推测与发病机制相关。以脑组织为例，MS病灶好发于脑室旁。但值得高度注意的是，脑室旁（periventricular）是个广泛区域，而MS病灶多数紧紧连接于脑室壁，2017年诊断标准中要求脑室旁病灶要触及（abut）脑室壁（图1A），这和其他脑室旁病变，尤其与缺血所致脑室旁病灶（图2）不同。MS病灶也好发于皮层下区，但subcortical同样是形容一个广泛区域，和缺血等所致皮层下白质内病灶（图3）依然不同，MS病灶的特点是紧贴皮层（图1B），2017年诊断标准要求病灶触及（abut）皮层，即所谓近皮层病灶（juxtacortical lesion）。所以，正确理解诊断标准中描述病灶部位词汇的严谨要求，是准确诊断的关键。 研究发现，SWI序列上经常可见MS病灶中一根小静脉穿过，病灶常出现于深部小静脉周围，MS也曾被列为小静脉周围炎，2008年也曾有学者提出MS的慢性静脉回流障碍机制。但文献和作者实际工作中发现，其他炎性脱髓鞘疾病和系统性自身免疫性疾病累及中枢神经系统时，也会出现类似征象，故不认为此表现具有诊断MS特异性。 最后，关于MS病灶的信号特征，也是基于MS斑块的病理改变，即髓鞘脱失、轴索损伤、髓鞘再生。所以，MS可以出现黑洞（black hole，图1C）病灶。真正的可用于MS患者随访和临床试验评估的黑洞，指无强化的T1低信号灶。但其又不同于软化灶，由于有髓鞘再生，一般不出现腔隙（lacunae），即很少出现FLAIR上像软化灶一样的低信号。值得注意的是，急性期病灶/活动性病灶，亦表现为T1低信号，增强后出现强化，治疗后可能会消失，这种病灶不是真正的所谓黑洞，可以称为黑洞样病灶（图4）。 首先，影像技术不断进步，对于MS诊断，MRI 3T是否优于1.5T呢？2018年一项研究发现，3T、甚至7T MRI可以显示更多病灶，但不会因此增加MS的诊断，即1.5T可以发现足够用于诊断的MS病灶。同理，DIR序列（双反转序列）可以发现皮层病灶，但皮层病灶本身相对少见，也不会因为没有扫描DIR序列或没有显示皮层病灶而减少MS的诊断。 其次，关于标准化的MRI扫描菜单和影像报告模板，2018年国际MS中心联盟在美国召开会议，制定并颁布了一个指南，包括MRI检查指证、检查方法、随访时间、进行性多灶性白质脑病（PML）筛查等，内容非常详尽。基于国内的实际情况，本文作者体会在常规MRI基础上增加一个3D横断面或者矢状面FLAIR对MS诊断是很有帮助的。如果为了不增加扫描时间，可以考虑用3D序列取代常规2D FLAIR，也是一个可行方案。 最后需要强调的是，MS的诊断前提是有提示MS的临床表现，影像学表现是重要的辅助诊断方法。2017年McDonald诊断标准的价值更多的在于尽早诊断MS，但对MS的鉴别诊断价值有限，诊断标准对不典型MS也不适用。
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