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泌尿外科 黄新凯 患者韦某，女，40岁，住院号：025XXX77。 因多囊肾合并左肾结石在我院行经尿道输尿管肾镜碎石术。术后反复发热，最高达39.1℃。考虑患者术后多囊肾囊腔内感染，无法有效引流，予行彩超定位下左肾囊肿穿刺引流术。因多囊肾患者肾脏满布囊肿，穿刺只能选择较大的囊肿进行穿刺引流，引出液体浑浊，引流后患者仍发热，虽给予包括亚胺培南在内的各种抗生素抗感染治疗，中药以小柴胡汤加减内服，但发热持续12天仍未能退热。 遂于2019年8月7日上午请赖海标教授会诊。 赖海标教授详细询问病史，发现患者10多天发热基本有一个规律，即每天12-14点发热先恶寒，随后面红发热，最后汗出热退，18-20点也有时发热。伴恶心，纳稍差，额痛，左腰隐痛。身材瘦小，神疲，唇淡舌淡苔薄黄，脉弦细稍弱。 赖海标教授诊治后拟方药如下： 共三剂，每天一剂，水煎温服，并嘱咐每日上午11时左右服药。 患者服中药当天（7日）仍发热，次日（8日）后连续4天未再发热，精神好转，无恶心，间有额部及左腰隐痛，胃纳一般。唇淡舌淡苔薄黄，脉弦细稍弱。 2019年8月10日赖海标教授二诊后更方如下： 再2剂以后患者精神爽利，纳眠可，二便调，只余少许左侧腰痛。 笔者带着满腹疑问请教赖海标教授： 一是如何把握小柴胡汤的适应症？二是为何我用小柴胡汤无效，而老师用小柴胡汤原方却疗效如神？三是为何要强调上午11点左右服药？四是西药用了很多高档抗生素无效，而用中药后体温很快降至正常？ 针对以上疑问，赖海标教授为我们作了详细分析： 一是关于小柴胡汤的适应症。 经方界素有“小柴胡汤七症”之说，即《伤寒论》96条的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，加上263条的“口苦，咽干，目眩”，如再加上脉弦也有“小柴胡汤八症”之说。临床上小柴胡汤很常用，但很少有符合以上病症的典型病例。本案使用小柴胡汤原方未作加减，主要抓住患者的发热特点：“先恶寒，随后面红发热，最后汗出热退”，可以看作是不太典型的“往来寒热”，加上恶心，胃纳稍减，用小柴胡汤就比较适合了。 二是为何之前用小柴胡汤加石膏无效，而后用小柴胡汤原方却疗效如神？ 神疲，唇淡，恶心纳减，舌淡苔薄黄，脉弦细稍弱，可知脾胃虚弱，气血不足。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙，妙在人参”。之前方党参才用10克，量少力弱，我加至30克，即意在健脾益胃，补益中气，鼓舞正气，驱邪外出。仲景原方柴胡用量为八两，按李时珍“古之一两，即今之一钱”，故用至25克，意在加大散邪力度。党参与柴胡，一托一疏，相得益彰。余药皆为常规剂量。 三是为何要强调上午11点左右服药？ 患者体型瘦小，受手术打击及发热10多天的折磨，正气已虚，气血不足，无力抗邪，唯有借助12-14点自然界阳气最旺之时，凑合体内已弱之正气，奋起反击，正邪交争，故表现为“往来寒热”。在每天发热前的上午11时左右温服中药，配合自然界的阳气，合力驱散邪气，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也”，邪去而正安，故热退症减。 四是西药用了很多高档抗生素无效，而用中药后体温很快降至正常？ 中西医治病的机理完全不同。如感染发热，西医通过使用抗生素杀菌而退热，而中医退热有多种疗法，有“热者寒之”，有“火郁发之”，有“甘温除热”等等。本例使用“和解”的方法，通过小柴胡汤和解枢机，调畅气机，既补又疏，纠正失衡的阴阳，体温遂恢复正常。 二诊后患者体温正常，症状改善，唯有纳欠佳，额痛，腰隐痛，将柴胡用量降至15克，减其疏泄耗气之弊，加麦芽消食开胃，白芷、川芎开郁止痛。 临床上疑难杂症层出不穷，现代医学也不是都能面面俱到，应用中医药诊治，往往能收到意想不到的效果。辨证论治是中医学的精髓与特色，不单需精准辩证，用药也需精准，才能方出效验 |
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