特殊人群如何应用二甲双胍？请收下这份攻略

近年来，随着生活水平的提升、饮食结构的改变，我国2型糖尿病（T2DM）发病率迅速增长，血糖控制不佳造成的包括大血管、微血管病变在内的多种并发症严重危害患者健康，防控现状不容乐观。作为心血管专科医生，有必要了解并掌握控糖一线首选药物——二甲双胍的临床应用，更好地在临床工作中对T2DM患者的血糖进行管理。

新近发布的《二甲双胍临床应用专家共识（2018版）》（下文简称“共识”）根据前沿的循证医学证据，对二甲双胍在特殊人群中的应用场景做出具体更新与补充。上一期中，我们共同学习了“二甲双胍的作用机制及临床疗效” （二甲双胍的作用机制及临床疗效，这篇文章讲透了！丨专家共识解读第二篇），在此基础上，熟知“特殊人群的二甲双胍应用”，可以为临床实践提供更为确切的指导。

1

二甲双胍仍是老龄患者一线首选用药

对于肾功能正常的老年T2DM患者，二甲双胍仍是一线首选用药，并没有具体的年龄限制。老年患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，而且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处，但已出现肾功能减退的老年患者，需要定期监测肾功能（3～6个月检查1次），并根据eGFR调整二甲双胍的剂量，原则如下：eGFR在45～59 ml/（min·1.73m²) 之间需调整剂量；eGFR <45 ml/（min·1.73m²) 时禁用（具体调整方法详见下一条）。

2

肾功不全的T2DM患者，使用二甲双胍剂量看eGFR

二甲双胍本身不会对肾功能有影响，由于经过肾脏排泄，临床上应根据患者eGFR的水平调整二甲双胍剂量：eGFR≥60 mL/（min·1.73m²) 无需调整剂量， eGFR在45～59 mL/（min·1.73m²) 之间需调整剂量，eGFR<45mL/（min·1.73m²) 禁用（Ⅴ级）^{[1, 13]}。

eGFR在45～59 mL/（min·1.73m²) ^[1]通常起始剂量为500 mg或850 mg，每日1次；最大剂量为每日1000 mg，分两次服用（Ⅴ级）。

3

10岁及以上的儿童或青少年，可以使用二甲双胍

对于不以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿，生活方式干预后不达标者以二甲双胍为起始治疗药物^[8]，每日最高应用剂量不超过2000 mg。不推荐用于10岁以下的儿童^[1]。

4

心衰不是二甲双胍的绝对禁忌症，稳定性心衰患者可以用

共识指出，二甲双胍的应用不是导致心衰的原因，其应用甚至可能与糖尿病患者心衰和死亡发生风险的减少、与伴心衰的糖尿病患者的存活率提高相关 ^{[2, 3, 4]}。

5

妊娠合并糖尿病，二甲双胍或可考虑护航

虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠合并糖尿病（GDM）患者^[9]，但我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证。

胰岛素是治疗GDM的首选方法，二甲双胍是可以选择的二线药物。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍，应在胰岛素基础上加用^[9]，在胰岛素不能使用的情况下可以考虑使用二甲双胍^[10]。哺乳期妇女应慎用，必须使用时，应停止哺乳 ^[1]。

6

肝功不全的T2DM患者，二甲双胍有使用范围

二甲双胍不经肝脏代谢，无肝脏毒性。有胰岛素抵抗和炎症反应时，二甲双胍对肝病的治疗有益^[11]，可显著改善患者碱性磷酸酶水平^[12]。但肝功能严重受损时，乳酸的清除能力明显降低，血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。

在不同特殊人群中，二甲双胍的临床应用存在相应的指征与禁忌。只有正确掌握二甲双胍在多元场景下的使用方法，才能将其作为武器，在临床工作中游刃有余地发挥最佳疗效，使不同人群的获益最大化。