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传染病学 2018年中医执业医师考试缩减了传染病学的分值，分值由以往的30分变成20分左右，预计2019年分数会和2018年分值相近。很多人在抱怨传染病怎么学呀，我们以前又没学，这也要考。这里我们先回答，我们中医执业为什么要考传染病学？ 作为准入医师的考试，加入传染病学的考核是必要的，也是必须的。传染病一直是威胁人类健康的主要疾病，人类和疾病斗争的历史，在很大程度上也是和传染病斗争的历史。传染病对社会的危害极大，作为临床一线工作者，我们在传染病可能传播情况下，要做好发现、诊断、治疗和防止传染病扩大传播的工作，也是社会分工要求。掌握常见传染病的诊治是必须的。 传染病学考试内容新，不容易抓住，但是内容简单、基础，提分非常快。所以，即使你之前传染病一遍都没有复习，拿着我的笔记背传染病的内容，也可以拿下80%的分。 传染病的主要的出题点，涉及疾病是霍乱、伤寒、流脑、乙脑、病肝、出血热等重点传染病病种。出题点通常是：流行病学（传染源、传播途径）、临床表现（症状证候特点）、诊断、治疗（药物的使用和治疗原则）等。先要有总的思路：总论+病毒8病+细菌4病大概就是所有的20分。传染背下去就容易理解，知识点非常单一，也不会混淆、不会易忘。 第一单元传染病学总论包括感染与免疫、传染病的流行过程、特征、诊断、治疗、预防。一般各论的每个疾病也是按照这个顺序逐一讲解每一个疾病，先要在这里搞懂每个概念的意义，然后再去把握每个病涉及到这些内容的时候的各自特点。在这里要重点掌握，一般本单元考2-3分左右。 感染与免疫中要注意感染性疾病（不一定有传染性）和传染病。感染过程的5种表现是重点一般这里会考1分，特别是隐性感染（最常见的表现；三无、一有、最常见）和病原携带状态（无症状；不出现临床症状而能排出病原体。可传染别人）： 感染过程中病原体的作用，能否发病取决于病原体的致病作用（侵袭力、毒力、数量、变异性）、宿主的免疫功能和外环境。 传染病流行过程中的3个基本条件：1.传染源2.传播途径3.人群易感性及免疫性。 传染病的特征：病原体、传染性、流行病学特征、感染后免疫；要注意流行性的分类，散发、流行、大流行、暴发要注意鉴别。临床特征中要注意复发（稳定退热后）与再燃（体温未稳定下降至正常，又再度升高）。 传染病的诊断病原体的检出可以直接确定诊断；早期诊断：特异性抗体IgM。 传染病的治疗原则：治疗、护理与隔离、消毒并重。 传染病的预防：管理传染源（甲类包括鼠疫、霍乱）；切断传播途径（主导作用）；保护易感人群。 第二单元病毒感染，分值在10-14分左右，一共8个病，其中病毒性肝炎、流行性出血热、流行性乙型脑炎是绝对重点病，其他几个病也有较多的考点。下面梳理尽量把考点带全，不涉及的就不作要求。 病毒性肝炎是传染病学的重点和难点，其他疾病都相对简单。病毒性肝炎的病原学掌握乙肝DNA病毒，Dane颗粒，余RNA病毒。流行病学甲、戊粪口余血液。在我国急性病毒性肝炎中，戊肝已占首位。发病机制及病理作为一般了解，主要注意急性肝炎：肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见，慢性肝炎：基本病变主要是炎性坏死和纤维化。 临床表现了解各型肝炎的潜伏期时间（甲乙丙丁戊：1 3 1.5 3 1.5月）； 急性黄疸型肝炎：黄疸前期消化道症状及乏力最常见+黄疸期：肝细胞型黄疸表现； 慢性肝炎体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大； 重型肝炎（黄疸，出血，肝性脑病，注意诊断）的临床特点是进行性加深的深度黄疸和深度乏力、严重的消化道症状、胆酶分离、PTA＜40%，为病毒性肝炎的主要死因； 淤胆型肝炎：大便灰白，皮肤瘙痒，自觉症状轻。 实验室检查与其他检查注意凝血酶原活动度（PTA）：PTA≤40%为为重型肝炎诊断；甲胎蛋白：AFP明显升高或进行性升高提示肝癌。重型肝炎肝细胞坏死后再生也升高。重点掌握病原学检查，特别是乙肝各抗原抗体代表的意义（笔记上有表格）。还要注意HCV：对氯仿等有机溶剂敏感抗-HCV：为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。 治疗休息是急性病肝的重要治疗措施，对慢肝而言抗病毒（关键）。预防无特殊，做好管理传染源，切断传播途径，保护易感人群（甲肝疫苗和乙肝疫苗）。 流感的流感病毒属正黏病毒科（抗原漂移量变、抗原转换质变），流行病学发病3日内传染性最强，经呼吸道-空气飞沫传播。发病机制表现为复制破坏、炎症反应。临床表现：潜伏期通常为1～3日。以全身中毒症状为主，起病多急骤，呼吸道症状不明显。治疗上要注意儿童忌用阿司匹林药物，以免诱发致命的雷耶综合征。预防的隔离时间为1周或至主要症状消失。 人感染高致病性禽流感的病原学属于正黏病毒科，属甲型流感病毒，其中H5和H7亚型为高致病型，又以H5N1致病性最强。流行病学要注意传染源（污染的羽毛—禽类（人不是），致病性—高低非，人群不易感），发病季节：冬、春（呼吸道）季节多暴发流行。临床表现为起病急、类流感、肺部表现（潜伏期一般为1～3日，通常在7日以内）。诊断与鉴别诊断要注意区分医学观察病例、疑似病例、临床诊断病例、确诊病例的区别。抗流感病毒治疗应在发病48小时内试用，预防无其他特殊。 传染性非典型性肺炎（SARS，乙类甲管），是由SARS冠状（RNA）病毒引起。流行病学注意，在发病的第2周最具传染性，冬春季，青壮年为主。发病机制是弥漫性肺泡损伤。临床表现的潜伏期一般为2—10天，要注意其临床表现（发热—首发主要症状，呼吸衰竭，无上呼吸道卡他（感冒）症状；肺部体征不明显）。基本影像表现为磨玻璃密度影和肺实变影。预防上在发病或流行时按甲类管理（乙级甲管），对密切接触者应实施医学观察14日。 艾滋病的病原学，人类免疫缺陷病毒（HIV）为单链RNA病毒，流行病学注意无症状HIV感染者是具有重要意义的传染源。发病机制和病理主要是HIV破坏细胞免疫（CD4+T淋巴细胞为主），最终并发各种机会性感染和肿瘤。临床表现的三期要注意各期特点。HIV常见的机会性感染的种类和表现最容易考，呼吸系统的卡氏肺孢子菌肺炎（PCP，治疗用复方磺胺甲噁唑）为艾滋病患者最常见的机会感染及主要的死亡原因，卡波西肉瘤是艾滋病患者最常见的肿瘤，由人疱疹病毒8型感染所致。 流行性出血热（肾综合征出血热）是重点病，由汉坦病毒（RNA）引起，典型的临床特征有：发热、出血和肾脏损害三大主症。流行病学注意传染源（以鼠类为主要传染源，人不是主要的传染源），传播途径（注意螨媒传播）。发病机制与病理主要是病毒侵袭小血管（出血），理解其免疫损伤和病理对症状记忆有很大的帮助（小血管损伤，以肾脏病变最明显）。 流行性出血热的临床表现也是重点，三大主症（发热、出血和肾脏损害）和五期经过（可越期或不典型表现，注意发热期的三红—颜面、颈、胸等部位潮红；三痛—头痛、腰痛、眼眶痛；热退病重是低血压休克期特点）和各期的特点要特别注意：发热期—三痛三红；休克期：低血容量休克（热退病重）；少尿期：24 小时尿量<400ml 为少尿；多尿期：电解质紊乱高峰再休克。 诊断主要依靠疫区、季节、鼠接触史+三大主症+五期+实验室检查：血常规白细胞升高，早期诊断—IgM，确诊—RNA 。治疗关键是做到“三早一少”（早发现、早休息、早治疗、少搬动），把好“四关”（休克、出血、肾衰竭和继发感染）。预防要注意管理传染源（防鼠、灭鼠）。 狂犬病病毒属弹状病毒科，拉沙病毒属，一般来说狂犬病的患者不是传染源，其病理主要为急性弥漫性脑脊髓炎，潜伏期可10年以上。镜下内基小体，是本病特异且具有诊断价值的病变。临床表现恐水为本病特殊表现，病程进展很快，多死于呼吸衰竭（死亡的主要原因）或循环衰竭。确诊有赖于病原学或尸检发现脑组织内基小体治疗。 流行性乙型脑炎（乙像蚊子去叮猪）夏秋季多发；表现为脑实质炎症、病死率高、后遗症多见。发病机制与病理：直接侵袭+免疫攻击。临床表现注意潜伏期（潜伏期为4—21日），典型的临床经过分四期（特点一定要注意（头痛是乙脑最常见和最早出现的症状；呼吸衰竭最严重主要死因；惊厥或抽搐为乙脑严重的症状之一；意识障碍为常见症状；后遗症期癫痫后遗症可持续终生）,高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的三大严重症状（极期）。 实验室检查和诊断注意和流脑区别（乙毒-脑脊液清稀或微浑；流菌-化脓一样污浊）。治疗上注意“把三关”——处理好高热、抽搐及呼吸衰竭等危重症状（脑水肿甘露醇，脑实质病变引起的抽搐首选地西泮）。预防中管理传染源最重要的是防蚊、灭蚊（预防乙脑的关键）。 第三单元细菌感染一共要求4个病，包括流脑、伤寒、菌痢、霍乱，都是重点病，一共分值在4-6分左右。 流行性脑脊髓膜炎也是重点病，一定要和学会和乙脑对比记忆，乙毒流菌，流脑是细菌性的，所以化脓性脑膜炎、血象高、脑脊液浑浊、细菌内毒素为致病因子（血管内皮损伤—瘀斑瘀点）、出现败血症、青霉属首选等等..... 流行性脑脊髓膜炎的病原学要注意病原体为脑膜炎奈瑟菌，属奈瑟菌属，我国以A群为主，释放内毒素。流行病学要注意人群易感性（儿童发病率最高，6月到2岁的婴幼儿高发）和流行特征（以冬、春季高发-呼吸道飞沫传播）。发病机制与病理里面可能会考内毒素与外毒素的情况（外霍内伤流痢）。 临床表现（潜伏期1～10日，平均2～3日）普通型为主，要注意分期和各期的表现（前驱期为类感冒症状；败血症期最特征表现—瘀点瘀斑；脑膜炎期特征性表现为脑膜刺激征阳性）。实验室检查血象高，脑脊液检查为明确诊断的重要办法。白细胞、蛋白质高，糖、氯化物低。治疗上青霉素为治疗本病的首选药物。预防隔离至症状消失后3日，密切接触者应医学观察7日。 伤寒（玫瑰留情肝脾大，血培肥大喹诺杀）致病的主要因素是内毒素（内伤），慢性带菌者细菌常常存在胆囊。流行病学中掌握传播途径主要经粪-口途径传播，夏、秋季为多。发病机制（提示临床表现）：伤寒杆菌由胃进入回肠淋巴结（坏死溃疡可形成肠穿孔、肠出血—极期最易出现）形成菌血症（表现为发热、皮疹、相对缓脉），侵入单核巨噬系统出现肝脾大，可在胆囊中繁殖继续传染。病理特点是全身单核-吞噬细胞系统的炎性增生反应，形成“伤寒结节”，主要的病变部位：回肠下段（右下腹痛）集合淋巴结与孤立淋巴滤泡。 临床表现中极期并发症多见于病程第2～3周：肠出血最常见，肠穿孔最严重，穿孔部位多在回肠末端。这里会考察第一单元出现的再燃和复发。实验室检查的伤寒杆菌的培养可确诊（血培养在病程第1周阳性率最高，可达80%）。治疗第三代喹诺酮类药物首选（氧氟沙星等）。预防中控制传染源要注意体温正常15日后，大便培养每周1次，连续2次阴性方可解除隔离。 细菌性痢疾的病原学（志贺菌属），我国以B（福氏菌群）群为主；A群（痢疾志贺菌）感染症状最重。流行病学注意以夏、秋季—粪口传播，多见。发病机制为肠道损害和肠黏膜损伤（乙状结肠和直肠）。临床表现的潜伏期（数小时～7日），表现为：发热+腹泻（粘液脓血便）+腹痛（左下腹）+里急后重+粪便大量脓（白）细胞。 中毒型菌痢:休克型（酸中毒），脑型（呼吸衰竭）；慢性痢疾（迁延2月）。实验室检查粪便培养是确诊的主要依据，确诊需依靠粪便细菌培养痢疾杆菌阳性。治疗（喹诺酮-沙星类）要注意隔离至消化道症状消失，大便培养连续两次阴性。 霍乱是由霍乱弧菌引起的急性烈性肠道传染病（患者和感染者），属甲类传染病。第一个概念首先要想到脱水：机制：外毒素（霍乱肠毒素）-小肠黏膜分泌增强大量分泌水电解质小肠上段。流行病学特征注意水源污染易引起暴发，夏秋季节为高发季节。病理核心是脱水（吐泄）。 临床表现（潜伏期1～3日）起病急，病程分三期：泄吐期先泻后吐，米泔水。脱水期：脱水、循环衰竭，（洗衣工手）；恢复期：脱水纠正后，多数症状逐渐消失。并发症：肾衰竭是霍乱最常见的严重并发症，也是常见的死因。 霍乱的实验室检查：细菌学确诊，悬滴检查为动力试验阳性（初筛—不能确诊）。注意和急性菌痢（有里急后重，大量白/脓细胞）区别。治疗上补液第一。预防注意停用抗菌药物后大便培养每日一次，连续3次阴性方可解除隔离，关键是改善环境卫生，加强饮水和食品管理。 第四单元消毒与隔离一般考1分左右。注意消毒和灭菌的概念。消毒的分类及方法中要掌握各种灭菌法的方法和适用情况。注意各种隔离（由传染源和传播途径决定）。第二个易出题点在医院感染和非医院感染的诊断，医院感染（入院至发病的时间>潜伏期）。医院感染的防护原则注意标准预防的基本特点是全部预防，具体措施包括接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。 传染病学的内容不难，很多都是纯记忆的东西，都是按照病原学、流行病学、发病机制、临床表现、实验室检查、治疗、预防过来讲的，其中共性在总论都有提及，个性的东西，在以上的各病中都以知识点的形式带出来，掌握这些东西基本就够了。可能比西医内科还要简单，尤其是在掌握发病机制及病理的这些情况，理解临床表现会水到渠成。 |
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