不明原因发热鉴别诊断（表格版）

来源：医学之声 作者：文哥

急性发热怎么鉴别，一文弄懂。

急性发热分为感染性和非感染性发热，感染主要包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次氏体、原虫、蠕虫感染等。肺感染性发热主要包括结缔组织病、变态反应性疾病、过敏性疾病、肿瘤、中枢神经系统发热，创伤、手术、烧伤后吸收热，内分泌代谢疾病，散热障碍如种树、热射病等。此外还有不明原因发热，发热病程超过两周者为疑难发热。

一、 急性发热的病因分类及相应临床表现

分类		主要疾病	临床表现
急性感染性疾病	病毒	病毒性感冒	以畏寒、寒战、高热急性起病，伴全身感染中毒症状
		急性病毒性肝炎	畏寒、发热，伴黄疸及消化道症状
		乙型脑炎	发热伴中枢症状，脑脊液检查异常
		脊髓灰质炎	流行季节+接触史+发热伴上感症状
		传染性单核细胞增多症	发热、脏器肿大、周围血出现异形淋巴细胞，噬异凝集试验阳性
		流行性出血热、巨细胞病毒感染、SARS、AIDS、禽流感等。 各有特点
	细菌	社区获得性肺炎	高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛，肺实变
		感染性心内膜炎	高热、血培养阳性、心脏彩超发现瓣膜改变
		急性肾盂肾炎	腰痛+尿路刺激征，尿常规提示脓尿
		急性胆系感染	上腹绞痛+黄疸
		结核病	PPD（+），胸片、胸部增强CT，T-Spot
		伤寒、副伤寒	肥达试验+外斐氏试验（+），骨髓培养伤寒杆菌（+）
	支原体、衣原体、 立克次氏体		热程短、自限性，病原体不同临床表现各异
急性非感染性发热	结 缔 组 织 疾 病	风湿热	环形红斑、皮下结节、心脏炎、游走性多关节炎、舞蹈病
		SLE	皮肤、关节炎、肾脏、血液多系统受累 抗核抗体、抗Sam抗体等免疫学指标异常
		类风湿关节炎 急性期	RF高滴度阳性，关节畸形及侵蚀性破坏（累及四肢小关节）
		多发性肌炎/ 皮肌炎	近端肢体肌无力；CK↑；肌活检、肌电图异常
		白塞病	复发性口腔溃疡、皮肤病变、眼炎
		系统性血管炎	多脏器受累，ANAC阳性，根据具体分类表现不同
		成人Still病	高热，中毒症状轻，伴皮疹、关节症状，抗生素治疗无效但激素效果明显，排除其他感染性疾病
		复发性多软骨炎活动期	耳鼻喉等软骨受累，多并发SLE、PM/DM
	肿 瘤	急性白血病	发热、贫血、出血、骨髓涂片提示原始细胞＞30%
		淋巴瘤	发热伴淋巴结肿大，由此产生的的压迫症状，多系统受累，部分患者有周期性发热
		恶性组织细胞病	高热，肝脾肿大，全血细胞减少，进行性衰竭
		再生障碍性贫血	骨髓造血功能低下，全血细胞减少，贫血、出血、感染综合征
	代谢性 疾病	甲状腺危象	高热、心动过速、中枢神经系统症状、消化道症状
		垂体危相	高热，循环系统、消化系统、精神异常
		痛风急性发作	发热、关节炎反复发作，高尿酸血症，痛风石
	栓塞性 疾病	肺栓塞、心梗、肠系膜栓塞及其他脏器血管栓塞 临床表现各异
	药物热	用药史，多伴皮疹
	其他	热射病
原因不明	夏秋季节多见，年轻人，有感染中毒症状，查体及实验室检查无异常，除外急性器质性疾病。

二、 热度、热型、发热时相

热度	轻度37.3-38℃ 中度38.1-39℃ 高热39.1-41℃ 超高热＞41℃
热型分类	稽留热：T 39-40℃数日到数周，24h体温波动＜1℃
	弛张热：T持续升高＞39℃，24h波动＞2℃
	波状热：数日上升至高峰，后逐渐下降至低热或常温，一段时间再发，体温曲线波浪状起伏
	间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天， 高热期、无热期交替
	回归热：骤升39℃，持续数天骤降至正常，高热期与无热期各持续数日，周期性交替
	不规则热：时间不规律
歌诀	风湿败血驰张热,化脓炎症重结核； 大叶稽留又伤寒,间歇疟疾肾盂炎； 霍奇回归布氏波,结核肺炎不规则。
发热时相	①体温上升期：乏力，肌肉酸痛，畏寒、寒战等。 骤升型：数小时达39～40℃，伴寒战，见于疟疾、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎，幼儿伴惊厥。 缓升型：逐步上升、数日达高峰，不伴寒战，见于伤寒、结核、布鲁菌病。 ②高热期：体温上升至高峰保持一段时间，无寒战，面红、皮肤灼热、呼吸加快、口唇干燥。持续时间因疾病不同而各异。 ③体温下降期：病因消除或得到控制，致热原的作用减弱、消失，体温下降，产热＜散热，出汗多。 骤降：数小时迅速下降至正常，伴大汗淋漓，见于输液反应、疟疾、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎。 渐降：体温数日降至正常，伤寒、风湿热。

三、 诊断与鉴别诊断

1.现病史采集：发热病程、起病缓急、热型特点，伴随症状。注意询问有无到过疫区、传染病接触史、动物昆虫叮咬、养猫狗羊等动物接触史、食物毒物摄入、冶游史。初诊时做的血常规、胸片等相关检查及后续的诊疗过程，退热药、抗生素、激素等的使用情况。

2.查体

生命体征：体温升高1℃心率相应增加12～15次/分，若超过15次/分，考虑甲亢、心衰、病毒性心肌炎；相对缓脉见于伪热、药物热、伤寒、布鲁菌病、构体病、甲减。体温升高1℃呼吸频率升高2-4次/分，如呼吸频率明显增加提示存在呼吸系统感染或代谢性酸中毒。老年患者出现神志改变应考虑重症感染可能。

头颈部：特定部位感染：中耳炎、鼻窦炎；颈部淋巴结、肿块、甲状腺检查；颈项强直考虑CNS感染有脑膜刺激征；咽充血、扁桃体肿大化脓；腮腺肿大。

心肺腹部：心肺听诊，排查肺部感染、心内膜炎；腹部关注压痛、反跳痛，腹膜刺激征，肝脾肿大，肝区叩击痛，腹水，墨菲征、麦氏点压痛等。

持续高热伴贫血、出血、肝脾大、淋巴结肿大→血液系统疾病；

稽留热、腹胀、肝脾大、缓脉、玫瑰疹→伤寒；

周期性规律发热伴寒战、脾大、贫血→疟原虫；

粒缺→关注肛周脓肿所致发热；

女性排查盆腔感染。

皮肤四肢：皮疹、瘀斑、关节及软组织感染。

发热1天后出疹、多见于水痘；发热4天左右出疹、多见于麻疹；发热5天至1周出疹、多见于斑疹伤寒或伤寒；发热伴环形红斑或结节性红斑，游走性关节痛，心脏杂音，见于风湿热；发热于用药1周左右出现，用药后感染控制，体温正常后再次发热，伴皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒细胞轻中度升高增高，要考虑药物热；发热伴多形性红斑，面部蝶形红斑，合并多器官功能障碍，抗核抗体阳性，考虑SLE；发热伴有四肢对称性出血性皮疹，关节痛，尿血，腹痛症状，见于过敏性紫癜；金色葡萄球菌脓毒症患者的皮疹为出血性皮疹，顶端有脓点，可行涂片检查。长期卧床患者注意检查是否存在压疮。

3. 辅助检查

三大常规，胸片、胸部CT等影像学检查，炎症指标（CRP、PCT、US-CRP），血清抗体检查（支原体、衣原体、EB病毒、巨细胞病毒等），流感抗体，T细胞亚群分析，血、尿、痰培养和药敏试验；免疫学检查（抗ENA抗体谱、风湿三项、自免五项、RF检测等）；腰穿、骨穿等。

病原体相关检查：结核相关的检查包括结核抗体试验、PPD、γ干扰素释放试验、痰涂片找结核杆菌；肥达+外斐氏试验；登革热抗体检测；G试验和GM试验（真菌）；。

4. 明确感染灶和病情严重程度

受累系统	呼吸系统	危重：细菌性肺炎伴呼吸衰竭 急症：细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、会厌炎 非急症：中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流感、结核病
	心血管系统	急症：心内膜炎、心包炎
	消化系统	危重症：急性腹膜炎 急症：急性阑尾炎、、胆囊炎、憩室炎、腹腔脓肿、急性胰腺炎 非急症：结肠炎、小肠炎、急性细菌性痢疾
	泌尿生殖系统	急症：肾盂肾炎、输卵管卵巢炎、急性盆腔炎 非急症：急性膀胱炎、附睾炎、前列腺炎
	神经系统	危重症：脑膜炎、海绵窦血栓形成 急症：脑炎、颅内脓肿
	皮肤软组织	急症：急性蜂窝组织炎、软组织脓肿、压疮
	全身性疾病	危重症：感染性休克、脓毒症

5.症状体征与可能病因

症状、体征	常见病因
寒战	细菌性肺炎、脓毒症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、输液/血反应、急性溶血。此时需急查血培养。
结膜充血	麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病
单纯疱疹	细菌性肺炎、流感、疟疾、流行性脑脊髓膜炎
淋巴结肿大	传单、风疹、淋巴结结核、淋巴瘤、局灶性化脓性炎症、丝虫病、白血病、转移瘤。反应性增生。需要查淋巴结彩超，必要时活检。
肝脾肿大	传单、病毒性肝炎、胆道感染、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病、布氏杆菌病。
出血	重症感染；急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、重症肝炎、斑疹伤寒；血液病：急性白血病、重度再障、恶性组织细胞病。
关节肿痛	脓毒症、风湿热、结缔组织病、痛风、猩红热、布氏杆菌病
皮疹	麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热
昏迷	先发热后昏迷：流行性脑脊髓膜炎、乙脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢 先昏迷后发热：急性脑卒中、药物中毒

四、 急诊处理原则

1. 退热治疗：

①高热、超高热＞39.1，查找病因同时积极降温退热、对症处理，生命体征不稳定者立即开始经验性治疗。

②高温中暑、高热伴休克或心功能不全，儿童，恶性肿瘤患者，立即退热治疗。物理降温：冷、温水擦浴，冰袋。退热药物：布洛芬混悬液q4h～q6h，退热栓塞肛。注意退热过程中大量出汗后容量不足对血流动力学影响，嘱患者多饮水，必要时静脉补液。

2.抗生素：

首先明确感染灶，采集各种培养标本后，根据临床表现、体征、既往史、过敏史综合判断发热可能病因及相关并发症，进行经验性抗生素治疗，首选广谱抗生素，待病原学结果出来，针对性敏感抗生素。

3.综合治疗：

休克者液体复苏、监测血流动力学变化，必要时使用血管活性药物；气道阻塞者建立人工气道，呼吸衰竭者机械通气；高热惊厥可使用镇静药（安定）。

五、案例分析

患者女性，21岁，因“反复发热半月，加重5天”入院，半月前（7月1日）因室外与室内温差过大出现发热，T 38.5℃，无恶寒，无头晕头痛，无咳嗽鼻塞、腹痛腹泻、恶心呕吐，自服藿香正气液后发热好转，7月9日体温降至正常。7月11日再次出现发热，T 39-40℃，夜间加重，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，无寒战，无头痛胸闷、腹痛腹泻、尿频尿急等不适，社区医院就诊，予静脉用药治疗（具体不详），无明显好转。昨日至我院急诊就诊，查血分析：WBC 20E+9/L、NEU% 91.8%，生化八项+心酶五项+肝功八项未见明显异常，尿组合：白细胞数30个/ul、尿白细胞酯酶2+；胸片未见异常，予静滴舒普深，口服布洛芬、肌注复方安林巴比妥等对症治疗，体温降至37℃，今日T39-40℃，为进一步诊治，急诊以“发热查因”收入我科。入院症见：神清，精神一般，疲倦乏力，发热，T39.5℃，恶心欲吐，无咳嗽胸闷、腹痛腹泻、尿频尿急，纳差，眠可，二便调。

月经史：周期规律，无痛经，28-32天/6-7天。

既往体健，既往史无特殊。

查体：体型偏瘦。左侧耳后、左侧颈前三角区触及肿大淋巴结，咽部见滤泡，扁桃体、腮腺无肿大，心肺腹查体无特殊，心率119次/分。

入院后查β-HCG、血培养+药敏（左手、右手），中段尿培养+药敏，三大常规，生化全套，PCT，ESR，感染八项，免疫指标（风湿三项、自免五项、血管炎三项、抗ENA抗体谱），病原学相关（肥达+外斐氏反应、呼吸道病原体IgM八联检、登革热病毒血清学三项、流行性出血热病毒抗体两项、结核杆菌抗体、PPD、γ-干扰素释放试验），甲功七项+甲状腺彩超，细胞形态，胸部+上腹部+盆腔CT平扫+增强+四维尿路成像。

结果：血分析：NEU% 73.1%、HGB 96g/L；PCT 1.76ng/ml；细胞形态：白细胞总数未见增减，分类见中性杆状核8%、中性分叶核71%、淋巴细胞15%、单核细胞6%、成熟红细胞大小不等，血小板形态大致正常。尿组合：（高倍镜）白细胞数31HPF、尿白细胞酯酶2+、白细胞数173个/ul；风湿三项：CRP 119g/L、ESR 64mm/h；呼吸道病原体IgM八联检：肺炎支原体弱阳性；其余检查未见异常。出院前复查血分析、尿组合、尿培养均未见异常。

胸部+上腹部+盆腔CT平扫+增强+四维尿路成像：1.左肾弥漫性病变，考虑肾盂肾炎，并腹膜后多发淋巴结肿大，左肾静脉前胡桃夹征；2.肝多发小囊肿，盆腔少量积液；胸部CT未见异常。

诊断：1.泌尿系感染 2.结节性甲状腺肿 3.轻度贫血

治疗方案：静滴注射用哌拉西林他唑巴坦钠Q8H（15/7-21/7），热毒宁注射液。