第82课脑挫伤（Cerebral Contusion）五：慢性硬膜下血肿（Chronic subd...

zskyteacher 2019-08-16

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上期试题：急性硬膜外血肿，最具特征性的表现是：a

a.中间清醒期
b.两侧瞳孔不对称
c.颅骨骨折线跨过脑膜中动脉沟
d.进行性意识障碍
e.对侧肢体瘫痪或锥体束征阳性

解析：

　　中间清醒期的存在是因为原发损伤较轻，故昏迷后可有清醒，随着血肿继续增大，继而再次昏迷。

慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬膜下腔、伤后三周以上出现症状。

慢性硬膜下血肿的原因不同于急性，一般认为，慢性硬膜下血肿是静脉血缓流渗出到硬膜下腔所致，所以，在慢性硬膜下血肿不合并脑实质的损伤。血液进入硬膜下腔的结果造成血肿的硬膜面增厚，蛛网膜面较薄。硬膜的结构包括血管，这些血管脆弱，相对轻微外伤时成为反复出血的来源。慢性硬膜下血肿的患者通常没有外伤史，即使有也很轻微。

慢性硬膜下血肿的CT 表现取决于最后一次主要出血到检查时的间隔时间。慢性硬膜下血肿的血液最常表现为低密度，其内的高蛋白使其密度高于脑脊液，再次出血后复查可以表现为部分或整个密度增高。血肿内的新鲜出血具有位于下垂部分的趋向。液体聚积趋向于与脑的轮廓一致。血肿可因纤维间隔形成而变为多房性，新鲜出血可以进入一个房而不进入另外的房。

↑ 慢性硬膜下血肿：CT平时示右额周围硬膜下间隙低密度，为慢性硬膜下血肿。其后方和外侧有高密度，为急性再出血，占位效应明显，脑室移位。

慢性硬膜下血肿可以表现为低密度、高密度、等密度或混杂密度，在等密度硬膜下血肿，血液产物分解已经达到其密度与邻近脑组织几乎没有区别的阶段，当其为一侧性且较大时，由于脑组织和脑室移位，诊断不存在问题。两侧的慢性硬膜下血肿可以压迫脑组织和脑室系统，使脑室小于正常，但中线无移位，这种慢性硬膜下血肿诊断困难。对这种双侧慢性硬膜下血肿，可以通过下列征象识别：脑室和脑沟太小；脑白质内移，远离颅内板；硬膜下包膜强化；强化的皮质血管内移、远离颅骨内板。注射造影剂后数小时，部分慢性硬膜下血肿病例可以看到造影分层。

↑ 双侧慢性硬膜下血肿：CT平扫示双侧脑外低密度，脑组织内移。血肿下部密度高于上部，这是由于重力的作用使血液分解产物沉积于下部。注意灰白质向中线移位而中线无移位。

MR冠状位成像可以清楚显示脑组织与颅内板的关系，很容易确定慢性硬膜下血肿。当脑组织移位离开颅骨内板时，其信号仍为皮层信号。慢性硬膜下血肿在T1加权图可以表现为高信号（正铁血红蛋白）或低信号（蛋白液）、在质子图信号脑脊液。增强扫描用于显示硬膜下包膜强化。事实上，造影剂可以渗入硬膜下血肿内，使其在T1加权图信号增高。而硬膜下水瘤不形成包膜，不出现强化。硬膜下水瘤在CT、T1加权图、质子图和T2加权图均表现为脑脊液充填硬膜下腔。