第88课结核Tuberculosis系统诊断之九-继发性肺结核secondary tuberculo...

zskyteacher 2019-08-16

展开全文

上期试题：以下哪一项不是继发性肺结核的特点b

a．好发于肺尖

b．易沿淋巴管和血道播散

c．病程长，随机体抵抗力的消长而起伏

d．肺内病变复杂，且新旧病变交杂

e．肺门淋巴结一般无明显改变

答案解析：请见第73-75课相关内容。

本期说说继发性肺结核secondary tuberculosis of lung（三）之结核球（Tuberculoma）

结核球（Tuberculoma）是以干酪样病变为主的继发性肺结核中的一种特殊形态。病理上是具有较明确界限的被纤维膜包围的干酪样病灶，包膜由上皮组织细胞、多核巨细胞和不等量的胶原细胞组成。

结核球形成的可以机制包括：

1:、干酪样坏死物质被纤维组织包裹形成的类似球形病灶；

2、结核性空洞病灶的引流支气管被阻塞，其内被干酪样物质充填；

3、数个结核性肉芽肿组织发生干酪样坏死融合而成，亦称肉芽肿性结核球，较少见；

4、由较大支气管结核病变发展成支气管扩张，其内由干酪样坏死物质填充，周围被纤维组织包裹。

一般来说，被纤维包裹的干酪样结核病灶的直径≥2.0cm时称为结核球（结核瘤），而≤ 2.0CM 称为纤维干酪结节，结核球的直接以3.0cm左右较为多见，大于5.0cm的少见。这些干酪样病灶虽然含菌量极少，但不能保证完全愈合，少数可能液化、破溃而导致病灶恶化发展及支气管播散。结核球增大与缩小的动态变化一般很缓慢，常需数月或1-2年才有轻度增大或减小。

结核球在胸部X线平片上主要有以下几方面表现：

1、好发部位：以双肺上叶的尖、后段及下叶的背段多见，右肺多于左肺，多为单个，但可以多发；

2、形态与大小：形态多规则，以圆形或类圆形多见；大小以2-4cm多见；

3、边缘征象：边界清晰，少数可出现浅分叶或毛刺征，多为粗长毛刺；

4、内部征象：密度中等，多数较均匀，但部分可出现钙化及空洞；

5、周围征：周围肺野有时可见卫星病灶，邻近胸膜可伴有粘连、肥厚等改变。

↑ 右下肺结核球

胸部X线平片显示右下肺类圆形致密阴影，边缘光滑，密度均匀

↑ 左上肺结核球

胸部X线平片显示左上肺椭圆形较高密度影，其内可见更高密度钙化灶

CT扫描可以更清晰全面的显示结核球的特征及相应表现，对于较小的结核球或结核结节行HRCT扫描示非常必要的。根据结核球的CT 表现，可将其分为典型结核球与非典型结核球两大类。

典型结核球的CT 表现包括：

1、好发部位：多见于两肺上叶的尖段、后段与两肺下叶的背段，但可发生于肺脏的任何部位。

2、病灶数目：大多为单发，少数可有两个或多个病灶。

3、范围：大多数结核球的直径为2-4cm，少数可超过5cm，有报道最大直径超过8cm。

4、形态规则：多呈圆形或椭圆形。

5、边界清楚：光滑整齐，可见浅分叶，一般无明显毛刺。

6、内部结构：多数病灶呈中等偏高密度，且较均匀，但可以出现钙化与小空洞。

7、钙化：大约20%-30%的典型结核球可出现钙化，表现为病灶完全钙化，或出现分层状、环状或同心层状、结节及斑片状钙化，其中分层状、环状或同心状钙化对于结核球最具有诊断价值。

8、空洞：多为小空洞，呈裂隙状或小圆形，结核球内的小空洞多邻近包膜，并出现的近心侧，在邻近层面常可发现气道壁增厚或略扩张的引流支气管，这种溶解、排空现象既可以发生在结核球新近形成过程中，也可以出现在病变长期稳定，甚至出现在大部分钙化的病变中。

9、卫星病灶：是指结核球周围肺野出现散在的斑点或条索状病灶，多为纤维增殖及钙化等病灶，典型结核球大多可见卫星病灶，也是与其它病变鉴别的重要征象，但应掌握卫星病灶的认证标准，勿将阻塞性炎症及血管影等结构视为卫星灶。

10、周围改变：有时可见病灶周围肺结构及胸膜等改变，如支气管引流、支气管血管束增粗、胸膜肥厚及钙化等。

11、增强扫描：多数结核球在CT增强时无明显强化，仅少数可出现周边环形强化，而强化环以内的大部分病灶均无强化。

大体病理显示结核球周边有纤维组织与肉芽组织包裹（其中可见较丰富的微血管结构），内部为干酪样坏死物质。

↑ 右下肺结核球

HRCT示右下肺背段椭圆形致密影，其内可见多环状钙化影

↑ 左下肺结核球

HRCT示左下肺背段椭圆形致密影，边缘光滑，可见近心侧小空洞影及引流支气管影

↑ 结核球卫星灶

HRCT可见右上肺结核球病灶内出现后壁空洞，洞壁钙化，周围可见多发卫星灶及毛刺征

↑ 结核球CT增强表现

CT平扫显示结核球病灶内小点状钙化；CT增强显示病灶周围呈环形强化

非典型结核球是指病灶的影像学表现更加复杂，出现许多类似恶性肿瘤的征象，临床上极易误诊为肺癌的那部分结核球。其非典型CT表现注意体现在以下几方面：

1、形态：类圆形、不规则形或各种怪异的形态。

2、边缘：可出现较多的‘假恶性征象’，如深分叶征、毛刺征或棘突征等。

3、周围结构：可出现支气管血管集束征与胸膜凹陷征，而钙化与卫星灶少见。

4、CT增强：部分病灶的全部或大部分可出现轻中度的强化，类似肺癌强化的特点，可能与病灶内含有较多肉芽成分有关。

肺结核球内的干酪样坏死物质在T1WI上呈等信号，T2WI上呈高信号，周边的薄层纤维组织、肉芽组织及胶原等成分呈略低信号，在常规MRI图像上难以与干酪样病灶区分；当行MRI增强检查时，大多数结核球可出现典型的周边薄壁环形强化，中央无强化，并且MRI增强显示肺结核球的强化环较CT强化更加敏感、更加清晰。通过动态MRI增强描绘的时间-信号曲线显示。结核球周边强化的达峰时间约1分钟，随后出现较长的延迟强化期。