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病例1.3
影像表现 图1.3A 在致密玻璃体积血（白箭）中可见黄斑隆起（白箭头），这是黄斑病变的征象。 图1.3B 黄斑隆起区可见到由于玻璃体增厚导致呈圆拱状被牵拉的黄斑（箭头），在致密玻璃体积血中超声是唯一可以确定黄斑隆起的检查方法。 图1.3C T1WI增强检查可见两侧脱离的视网膜强化（白箭）。另外，在脱离的视网膜的一侧可见一局限性异常信号影（箭头）。 图1.3D T2WI可见慢性的视网膜脱离及局限性的液体积聚。最初推测可能为黑色素瘤继发视网膜脱离。但是，MR显示局部的异常信号并非黑色素瘤而是出血。 鉴别诊断 黄斑伴出血性视网膜脱离或出血性脱离伴视网膜下肿物。 最终诊断 黄斑伴出血性视网膜脱离。. 讨论 老年人最常见的引起视力丧失的原因为老龄化的黄斑变性，一般情况下临床可以确诊，不需要进行影像检查。它是导致中央视野缺失的主要原因，在65岁以上的老人中有10%的人患有此病，而75岁老年人中其患病率达25%。它是老年人常见的疾病之一，能够加剧动脉粥样硬化血管病，如高血压和高脂血症。
黄斑变性是脉络膜血管层的入球小动脉慢性动脉硬化的结果。动脉硬化导致视网膜色素上皮细胞缺血性的损伤并伴有玻璃膜（Bruch膜）增厚及脉络膜小疣（细胞外碎片）沉积。在湿性黄斑变性中，脉络膜血管层内可以见到异常生长的血管，在视网膜下和（或）玻璃体下间隙内可见渗出物或出血，如本病例所见。视网膜脱离影响黄斑，导致失明。这些脱离的视网膜、出血及渗出物（含有炎性血管修复性化合物）在影像检查中表现为眼色素层增厚伴有强化，这与眼色素层巩膜炎的影像表现类似。 超声检查的分辨率无法达到确定黄斑变性类型或显示黄斑解剖结构的程度。超声的主要作用是确定是否存在黄斑的增厚或突起。在致密玻璃体积血中无法直接观察眼底结构，故超声检查是唯一可以确定黄斑是否增厚的检查方法。确定黄斑是否增厚可以帮助眼外科医师在实行玻璃体切除术前了解黄斑的情况。超声检查有时还能帮助排除增厚的玻璃体是否对黄斑有牵拉。超声检查虽不能直接诊断黄斑变性，但在使用不透光造影剂时可以帮助确定黄斑的病变。 脉络膜血管层的扩张使积液及出血积聚于视网膜下间隙，导致视网膜脱离和炎性新生血管渗出物的生成。在CT及MRI增强扫描中可以见到眼色素巩膜层呈线样增厚且有强化，这些表现与眼色素层巩膜炎和局灶性的肿物的影像表现相似，如本病例所示。当同时伴有眼球内视网膜下或玻璃体下间隙出血时，其影像表现会更复杂。这也增加了影像及临床诊断的难度。 思考题 孔源性视网膜脱离和非孔源性视网膜脱离的区别有哪些，这些区别对临床有什么重要意义？ 影像医师职责 任何时候，当出现潜在的不可逆性的视觉退变时，影像医师应当将诊断结果及时通知医疗服务人员，使其了解阳性影像结果的严重程度。 同样，影像医师对黄斑变性的认识也应该加强，不要将其误认为眼球内肿物。另外，除非是可以确诊的慢性视网膜脱离的病例，否则对发现的视网膜脱离在报告中应明确提示，这有助于临床诊断和紧急处理。 临床医师需知 l 眼部的退变是偶发还是与其他重要的疾病有关？ l 在眼部发现的异常表现，如局限性的增强、出血或视网膜脱离是单纯的黄斑还是由其他疾病的发展所导致的？ 思考题答案 .视网膜下的积液可分为浆液性和渗出性两类。如果液体为浆液性（清亮的视网膜下积液），则为孔源性视网膜剥离，通常需要外科手术治疗。如果液体为渗出性（黏稠的视网膜下积液），则可能存在导致葡萄膜增厚的继发性葡萄膜炎症或脉络膜肿物。 位于视网膜下间隙内的积液因受脱离的视网膜的局限其范围也受到限制，前部可达锯齿缘，后部可达视神经乳头。随着积液量的增加，脱离的视网膜内表面开始逐渐靠近并在眼球中央形成了线样的高密度影，前方达晶状体，后部达视神经乳头。视网膜脱离如果伴有视网膜表面的破坏或断裂则称为孔源性视网膜剥离，相反的则称为非孔源性视网膜剥离，这种区别对临床医师的价值要比影像医师更大。 对于没有断裂的视网膜脱离（非孔源性视网膜脱离）不能直接发现视网膜下的病变。当怀疑造成非孔源性视网膜脱离的原因为视网膜下外生肿物时，无需进行直接眼底镜检查而必须选择影像检查了。内生型或外生型肿物的概念是指当起自视网膜或脉络膜的肿瘤向眼内生长并且肉眼可见时称为内生型肿物；生长于视网膜深部且向眼外生长的肿瘤则称为外生型肿物。这对于诊断小儿的视网膜母细胞瘤和成人的葡萄膜黑色素瘤非常重要。 
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