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夏天来了，朋友们肚子里的馋虫也蠢蠢欲动。 一顿胡吃海喝之后…… 痛风最早出现的年代，可以推算到古埃及。在埃及出土的木乃伊脚趾上检测到了尿酸盐结晶。英文名字为“gout”，起源自拉丁文Gutta，是一滴的意思，当时痛风被认为是关节被魔鬼放了恶毒的液体。在我国，痛风名字最早出现于南北朝时期的医学典籍，因为痛风发作起来，疼痛就像风一样突然而来，又骤然而去。 法国著名的太阳王路易十四、牛顿、达尔文、富兰克林，我国的忽必烈、白居易等都曾深受“这阵风”的折磨。 痛风常常在一顿放纵自我的大吃大喝之后发作，夜深人静之际，突发的足趾关节红肿热痛，或者发生在踝关节、腕关节。疼痛剧烈难耐，关节处就像被撕咬、刀割、针扎一样，痛不能眠，甚至无法走路。疼痛一般持续1周左右自然缓解。 男性痛风的患病率是女性的3-6倍，而且痛风的发病率随着年龄增长而升高，而且城市高于农村，沿海高于内陆。 高尿酸血症与痛风之间密不可分。但高尿酸血症不等同于痛风。男性尿酸值大于420umol/L，女性尿酸值大于360umol/L,就考虑为高尿酸血症。当血中尿酸含量过高时，就会粘附、沉积在关节、肾脏、血管等处，造成不同程度的损伤。尿酸沉积在关节就会导致痛风。长期痛风的患者可能在关节处形成痛风石,可压迫关节引起关节变形，影响正常活动。高尿酸血症/痛风是代谢综合征、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、慢性肾病、脑卒中等多种疾病的独立危险因素。
当男性血尿酸值大于420umol/L，女性血尿酸值大于360umol/L，就应该启动干预治疗。 血尿酸水平应控制在360umol/L以内，如有痛风发作则应该控制的更为严格，目标在300umol/L以内。 首先要改善生活方式。痛风与摄入含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品及大量饮用啤酒有关。所以健康饮食非常重要，应以低嘌呤食物为主。另外，还包括多饮水促进尿酸排出，戒烟戒酒，坚持运动，控制体重。 如生活方式改善后血尿酸水平仍高，则考虑药物治疗。降尿酸的药物，根据尿酸的合成和排泄途径，分为抑制尿酸合成药物、促进尿酸排泄药物和尿酸分解剂。可根据患者的尿酸排泄多少来选择用药。抑制尿酸合成药物包括别嘌醇、非布司他。别嘌醇，可以很好的降低尿酸水平，但有些患者服用之后会有很强烈的皮肤副反应，如发生这种情况应及时停药，换用其他的降尿酸药物。非布司他作为一种新药，降尿酸效果和别嘌醇相当，不良反应相对较少，越来越广泛的应用在临床中。促尿酸排泄药物包括苯溴马隆、丙磺舒等。尿酸排泄药物可能会增加肾结石、尿酸肾病的风险。 首先是休息疼痛关节，可表面冰敷。为缓解疼痛，尽快终止发作，可应用缓解疼痛的药物，包括非甾体类抗炎药，秋水仙碱和糖皮质激素。需要注意的是，急性期不能启动降尿酸治疗！因为尿酸水平的波动是诱发痛风发作的本质原因。如大量进食高嘌呤食物后血中尿酸水平骤增，会诱发痛风发作。然而，如果应用降尿酸药物导致尿酸水平骤降，这个时候关节内的一些尿酸盐沉积会溶解，向关节腔释放微结晶，也会导致痛风的急性发作。因此，降尿酸治疗，要在急性期过后2周再开始。 传统药物治疗可控制痛风急性发作，但对于已经沉积的痛风石常常难以清除。在降尿酸药物出现之前，对于痛风石的手术治疗很常见，手术切除痛风石的目的主要是切除较大的痛风石可以防止其对骨关节和软组织的进一步破坏，减少皮肤坏死，矫正畸形，改善关节功能，减少神经压迫。更重要的是，痛风石切除可以降低体内尿酸含量，减轻高尿酸对人体的损害。 目前，痛风石的手术指征尚无统一标准，普遍认为以下情况可考虑手术治疗：①痛风结节过大，影响关节功能或压迫神经、肌腱；②手指、足趾坏死或关节畸形；③痛风石破溃形成皮肤窦道。 手术方法包括传统开放手术、关节镜手术、人工关节置换术等。传统开放手术可很快去除痛风石，但创伤大，并发症多。所以很难说明切开手术优于药物治疗。近年来，随着微创技术的发展，应用关节镜诊断与治疗膝关节和肩关节等大关节痛风石，其特色在于：①可明确诊断；②关节内彻底清除滑膜病灶；③患者痛苦与开放手术比相对较轻。④适合早期治疗，可减轻关节软骨破坏，防止骨进一步被损害。⑤创伤相对开放手术较小，并发症也相对少。关节置换手术则较为少见，主要为膝关节置换术，用于传统手术方法和关节镜手术不能矫正的关节畸形，或者不能恢复关节功能的晚期痛风性膝关节炎。术后伤口愈合困难及窦道形成的概率较高，容易造成假体周围感染。 痛风石切除术容易出现的并发症包括：①术后关节功能恢复有限；②术后伤口愈合不良；③伤口感染；④手术造成的创伤诱发痛风急性发作，一旦急性炎症发生，会导致伤口疼痛剧烈，伤口红肿破溃，痛风结晶流出，伤口经久不愈，继发感染，形成窦道等等。 因此，痛风石手术的围手术期管理非常重要，需注意以下几个方面： ①必须严格控制关节炎症和血尿酸水平，如患者血沉偏快，可使用抗炎药物使血沉降至正常水平。尿酸水平高的患者应在尿酸降至正常或接近正常水平后进行手术，并需动态监测血尿酸水平。 ②手术时充分清理坏死组织，彻底创面冲洗。 ③围手术期适当的应用糖皮质激素可有效抑制痛风急性发作，缓解炎症反应，促进伤口愈合。 ④术后及时进行康复训练才能尽快获得功能康复和保持关节活动度。 ⑤加强伤口护理，预防感染。 ⑥痛风手术并非一劳永逸，术后长期的良好生活习惯的保持和长期降尿酸药物的使用更为重要。 作者：中日医院骨科一部（骨关节外科） 黄诚 |
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