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阅读信息📕 难度：★★★☆☆ 类型：案例交流 字数：8,132 中国高血压调查最新数据显示，2012-2015年我国18岁及以上的居民高血压患病率已高达27.9%，男性高于女性，北方高于南方。目前呈现大中型城市高血压患病率较高的特点，主要以北京、天津、上海较多。同时，农村地区的居民高血压发病率的增长速度也比较快。虽然目前高血压的知晓率、治愈率、控制率较之前有明显的提高，但还远远不够。 高血压的定义 未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。 高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压人群的90%以上，继发性高血压指由某些确定的疾病和原因引起的血压升高，约占高血压人群不到10%左右。 高血压的诊断步骤
高血压的测量 测量血压是诊断高血压和评估其严重程度的主要依据，目前评估血压水平的方法有以下三种。
 图1：血压水平分级 血压测量结束后，进一步需要进行血压水平分级（见图1），目前我国采用的是正常血压、正常高值、高血压以及单纯收缩期高血压进行的血压水平分类，图1的分类适用于18岁以上任何年龄的成年人。需要注意一点，当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高分级为准。 原发性VS.继发性高血压 判断高血压的原因要区分原发性和继发性高血压，我在这里着重介绍一下继发性高血压。在功能医学的诊疗过程中，医生一定要详细了解患者整体病史，再进行判断，而且要诊断明确，不要耽误疾病的治疗。 关于原发性高血压，它是血管内皮的功能、炎症水平、交感神经功能兴奋性等等功能的变化，是从量变到质变的过程，我们可以通过药物加上功能医学辅助干预，达到非常好的延缓甚至逆转的疗效。但继发性高血压是由某些确定的疾病或原因引起的血压增高，有时不是功能的问题，而是结构发生了改变，比如：肾动脉狭窄、肾上腺嗜铬细胞瘤等。当有结构改变时，我们不能够把这个疾病给遗漏了，这也是为什么做功能医学一定是要在临床医学的基础上，而不能跳出临床医学的原因。一旦遇上结构改变的问题，需要进行正确的临床诊断和治疗，这样才是真正科学地、正确地帮助患者解决问题。当然，也有非结构改变的继发性高血压，比如睡眠呼吸暂停、药物、甲状腺疾病等导致的继发性高血压，针对这一范畴的疾病，功能医学可以帮助临床进行判断以及干预。所以，从这个层面我们可以把继发性高血压分为两类，一类是必须要进行临床治疗的，另外一类就是可以通过功能医学给予帮助的。 继发性高血压的常见疾病
再次归纳一下，我们做功能医学，一定不要遗漏继发性高血压的诊断。有结构变化的患者，一定要让他去医院治疗，等治疗结束以后，再通过功能医学干预帮助进行疾病的恢复。而另外一部分非结构改变的继发性高血压，功能医学可以辅助临床来进行干预。 判定高血压的原因后，我们要进一步分析高血压的危险因素。虽然高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但并非唯一的决定因素。大部分的高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素，因此，高血压患者的预后和治疗决策，不仅要考虑血压的水平，还要考虑心血管的危险因素，靶器官的损害和相关的临床状况。 2018年，中国高血压的防治指南将内容进行了修改，把心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15 μmol/L，同时把房颤列入伴发的临床疾病，将糖尿病更加的细分化了新诊断和已经治疗但并未控制两种情况。  图2：高血压病的危险分层 同时，根据这几项的因素合并存在时对心血管事件绝对危险的影响，做出危险度的分层，亦即将这种绝对危险性分为了四类：低危、中危、高危和很高危。低危组、中危组、高危组和很高危组在随后十年发生的主要心血管事件的危险性分别为15%、15~20%、20~30%和≥30%。2018年，中国的高血压防治指南根据以往的实施情况研究进展进行了修改，增加了正常高值的范围，其意义是呼吁大家更加注重高血压的预防。所以，高血压治疗的根本目标是：降低高血压的心脑肾和血管的并发症发生和死亡的总风险。高血压的患者的心血管综合风险的分层，有利于确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确定更适合的血压控制目标，并进行患者的综合管理。 高血压相关体格检查 评估结束后我们需要围绕高血压做相关的体格检查，测量血压、脉率、BMI、腰围、臀围，观察有无库欣综合征面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲亢性突眼症以及下肢水肿，听诊动脉（颈动脉、股动脉、肾动脉、腹主动脉等），触诊甲状腺， 全面检查心肺，检查腹部有无肾脏扩大肿块及异常主动脉搏动，检查四肢动脉和神经系统体征。一旦我们发现符合高血压的诊断，上述体格检查都是必要的。另外，还有一部分潜在的患者是需要我们能够通过某些现象发现高血压的问题，比如，患者已经存在动脉硬化了，就需要考虑到双侧血压可能会有差异。如果患者已经出现头晕、眼涨等高血压症状，但测血压时是正常的，可能是忽略了双侧血压的异常。根据现有高血压指南规定需测量双侧血压，这一规范的执行是非常重要的。 其他常规临床检查包括：血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、心电图、肾脏及血管B超、甲功、颈动脉彩超、超声心动图、CRP、HCY、肾素-血管紧张素-醛固酮，等等。通过这些临床报告我们要意识到，有些检测已经提供了一些蛛丝马迹，对于早期诊断和评估血压的升高是有帮助的，因为并不是每一次体检都能够发现血压的升高，但可以通过临床检测报告进行分析。比如有的病人心脏彩超报告看到左心室肥厚，或心电图出现了左室高电压，这些结果其实都是与高血压相关的。尿常规中出现了微量蛋白尿，就需考虑是否出现了肾脏损害以及肾脏血管的问题，这也跟血压升高是有关系的。如果血常规中出现了轻微的血小板增高，这是与炎症相关，也和血管内皮损伤有关。血红蛋白的升高往往提示缺氧，缺氧也会进一步导致血管内皮的损害。如果每年体检都会出现这些指标的异常，我们就应高度怀疑患者存在血管内皮损伤并加以重视，即便没有高血压，也要开始注意对于血管内皮的保护和干预。这就是功能医学需要做的提前预防的阶段。有的患者肝功能检查中转氨酶升高，提示体内毒性元素的增加，同时也提示体内高氧化应激的状态，导致血管内皮损伤。电解质中出现镁和钾的相对不足时，提示肾素-血管紧张素的高活性，但因为血液中有血浆蛋白，很难看到血液中真正出现的电解质紊乱，所以，功能医学并不是了解血浆中的电解质浓度，而是要看红细胞中营养与毒性元素的水平。总之，我们可以通过临床检测分析判断，找到功能医学相关因素，早期诊断，早期干预。 高血压的病理机制 高血压的危险因素包括遗传因素、环境因素，以及多种不良生活方式，人群中还普遍存在危险因素的聚集，随着高血压危险因素聚集的数目和严重程度的增加，血压的水平也呈现了升高的趋势，高血压的患病风险是增大的。常见的病理机制包括以下几种：
♦遗传和基因因素原发性高血压是一种具有很强遗传性的疾病，个体间血压水平的变异30~70%归因于遗传因素，而且原发性高血压是一个多基因病变，每种基因变异的部位几乎都遍布于各个内含子、外显子和调控序列，目前发现150多个基因编码的蛋白质，分别都可以从血压的生理生化代谢途径参与血压的调节，我们称这些基因是原发性高血压的候选基因。 原发性高血压相关的基因主要存在于肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、内皮系统和某些信号通路系统中。血压的调节，主要是通过神经和体液调节的，而体液调节中肾素-血管紧张素-醛固酮系统在高血压的发生发展中具有相当重要的作用，而前面提到的四个基因与RAAS系统是相关的。所以这些人群在选择高血压的药物治疗上，尤其是ACEI或ARB类药物，更加具有选择性。 另一方面，血压的调节中神经调节起主导作用，尤其是交感神经系统的调节。肾上腺素受体基因研究属于交感神经系统的研究，主要调节血管紧张性，也调节肾素的释放。 G蛋白是一类非常重要的细胞内信号的转导分子，它主要介导许多血管活性和增殖有关的细胞反应，G蛋白β3亚单位基因是原发性高血压的重要的候选基因，目前除了日本人群的研究呈阴性结果以外，多数研究还是支持的。 a-Adducin基因影响肾钠转运，是盐敏感性、原发性高血压的候选基因之一，和野生型基因的高血压患者相比，突发的基因型高血压的血压-钠曲线更加倾斜，也就是说在摄入钠以后，想要排除等量的钠，需要更高的动脉压，所以这些人群主要是限制钠盐的摄入为主。 MTHFR基因与甲基化的叶酸代谢相关，它的突变就会导致同型半胱氨酸水平的升高，抑制精氨酸转化一氧化氮的途径，减少一氧化氮的生成，进而导致血管的炎症，血管内皮受损，参与高血压的发病机制。另外，甲基化功能不良的个体，其交感神经兴奋性就会增加，因为儿茶酚胺的代谢产物不易被灭活，堆积在体内，也会加剧血管的紧张性。这一部分在我接下来分享的案例中也会出现。基因的遗传倾向，生活方式的不良，导致体内的功能基因表达的异常，也就是生理功能的失衡，从而导致高血压。所以，在发病机制中，我们需要通过功能医学生理层面的检测，发现哪里出了问题，再根据检测结果进行指导干预，帮助恢复正常的生理过程。 内皮型一氧化氮合酶基因，其突变会影响血管内皮一氧化氮合成的重要的酶，可导致一氧化氮合成减少，血管内皮功能异常，增加血管阻力，从而导致血压升高。 所以，在高血压的功能医学干预中，我们一定要考虑个性化，这也是功能医学非常重要的，贯穿始终的原则。 ♦环境因素 ①胎儿营养不良，导致出生时体重偏低，这种低体重的婴儿以后发生高血压的概率就会增加。 ②体重超重，这也是一个确定与高血压发病密切相关的危险因素，中国人平均体重指数和血压都是呈显著的正相关。研究表明基础体重指数每增加1，高血压病发生的危险五年内可以增加9%，尤其是内脏型肥胖和高血压的关系较为密切，随着内脏脂肪指数的增加，高血压病等患病风险也是增加的。 ③膳食中钠盐的摄入量和高血压的患病率密切相关，每天为了满足人体的生理平衡，仅需要摄入0.5g氯化钠，每人每天食盐平均的摄入量增加2g，收缩压和舒张压分别增加至2.0mmHg和1.2mmHg。现况调查发现，2012年18岁以上的居民平均烹调盐的摄入量是10.5g，远远超过需要摄入量。另外，在人群中个体之间存在盐敏感性的问题，根据盐负荷后诱发高血压的状况，高血压人群可以分为盐敏感性和盐耐受性两类。摄入钠盐以后，平均动脉压显著上升，这是盐敏感性高血压。盐敏感性高血压的发生，主要是以细胞膜的转运缺陷和肾脏的排钠障碍有关，导致水钠潴留，血容量增加，血管收缩和血管阻力增加。中国人普遍对钠都是敏感的，结合前面提到的a-Adducin基因，盐敏感性主要就是给予限盐的生活方式的改善，另外短期给予呋塞米缩容也是有帮助的，或适当增加钾和钙的摄入，也能够减轻因饮食中钠摄入过多而产生的升压问题。需要提及的一点是，每个人都是个性化的，限盐的情况也要综合考虑，包括处于夏天或冬天，体力劳动和脑力劳动者，或者有胃酸缺乏和胃酸正常的患者的需要摄入量都是不同的，应个性化对待。 ④饮酒对于血压是有影响的，限制饮酒和血压下降是显著相关的，如果酒精摄入量平均减少67%，收缩压就下降了3.31mmHg，舒张压是下降了2.04mmHg。 ⑤吸烟可以导致高血压，而且会降低降压药物的疗效，所以当高血压和吸烟并存时，会成为心血管疾病的一个主要危险因素，可以使患病率急剧升高。 ⑥缺少运动，体力活动的减少与肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等都是相关的。 ⑦长期的精神紧张是高血压病的危险因素，精神紧张可以激活交感神经兴奋，从而使血压升高。 ♦炎症 炎症反应参与了高血压的发生发展，炎症因子是一类和炎症有关的细胞因子，是由免疫细胞、单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和某些非免疫细胞，血管内皮细胞，表皮细胞分泌的。2001年首次明确血清C反应蛋白是高血压的独立危险因子，超敏C反应蛋白可以促进血管内皮细胞增生、迁移，动脉内膜增厚，动脉粥样硬化的形成和发展，同时也直接参与局部和全身的炎症反应，损伤血管内皮细胞，使血管对内皮依赖性舒血管的物质反应性是减弱的，血管阻力增加，参与了高血压的进程。另外，白介素6、白介素8等在发病过程中也起到重要作用，比如白介素6是一种参与免疫和炎症反应的多功能的促炎细胞因子，其含量升高与患者的血管内皮炎症是相关的，白介素6可使平滑肌细胞和成纤维细胞增殖，导致产生大量的血小板源性的生长因子，最终造成周围血管阻力增加，引起高血压。越来越多研究也表明，原发性高血压患者存在炎症反应。 ♦血管内皮功能 血管内皮细胞不单是覆盖在血管腔的表面，保护血管平滑肌的屏障，而且也是重要的内分泌器官和效应器官，血管内皮细胞可以产生血管内皮细胞生长因子、内皮素-I、一氧化氮等多种血管活性物质，调节血管的收缩和舒张，从而维持血管的张力。内皮素-I和一氧化氮是决定血管内皮功能的一对非常有价值的指标。一氧化氮的主要功能是使平滑肌舒张，抑制血小板的凝集，扩张血管，内皮素-I是目前最强的血管肽，可以收缩血管的平滑肌，促成纤维细胞的增殖，促进腺体分泌，炎性介质释放等作用。所以，当一氧化氮释放减少，内皮素-I大量释放时，二者的平衡被打破，外周阻力是增加的，进一步会导致高血压，而血压的升高又使血管壁剪切力和应力是增加的，去甲肾上腺素、血管紧张素II等血管活性物质增多，进一步明显损害血管内皮功能，形成恶性循环。内皮细胞的功能障碍是高血压导致靶器官损害和并发症发生的一个重要原因，所以一定要保持内皮细胞功能平衡，增加保护血管舒张的一氧化氮，起到抗炎、降低氧化应激、修复免疫功能、抗血栓、抗动脉硬化等作用，同时，减少使血管收缩的血管紧张素II，可通过改变引发炎症和氧化应激的一些生活方式来实现。 ♦交感神经系统 交感神经亢进在高血压的形成和维持过程中起到非常重要的作用，交感神经兴奋作用于β细胞，可以使心率加快，心肌收缩力加强，心输出量增加；作用于血管的α受体，使小动脉收缩，外周阻力增加，导致动脉压增高，另外，外周交感神经的兴奋会释放去甲肾上腺素，使血管收缩，外周阻力增加，引起血压升高，长时间高血压的灌注就会导致血管的平滑肌细胞增生肥大，使管壁增厚、管腔狭窄，总外周阻力进一步增高，这是一个正反馈的过程。交感神经活动增强还使肾脏的小动脉收缩，血压升高，血压升高本身就可以造成肾动脉肥厚和管腔狭窄，所以这些变化的结果会导致肾脏血流量减少，需要更高的血压来维持肾脏的血流。其次，交感神经活动增加使血压升高，对肾素释放的抑制是减弱的，肾素分泌会增多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强，这是血压升高的又一个原因。所以，长期处于应激状态，比如从事驾驶员、飞行员、医生、会计师等职业的人群，高血压的患病率是明显增高的。短期的应激性高血压患者经过一到两周休息可以缓解，但长期的交感神经兴奋是需要进行干预的。 ♦肾素-血管紧张素-醛固酮系统 人体内存在两种RAAS系统，循环RAAS和局部RAAS。肾素是由肾小球旁细胞分泌的，可以激活肝脏产生血管紧张素原从而生成血管紧张素I，在肺的血管内皮细胞中，血管紧张素I被血管紧张素转换酶转换成血管紧张素II，再经过蛋白酶水解成其他的活性片段。血管紧张素II是循环RAAS最重要的成分，作用于心脏和血管的受体，通过强有力的直接收缩小动脉，或刺激肾上腺的皮质分泌醛固酮，扩大血容量，或通过促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺，这些都可以显著升高血压。 ♦胰岛素抵抗 高血压患者中半数都存在胰岛素抵抗的情况，胰岛素抵抗首先会使电解质代谢发生障碍，通过Na+-K+交换和Na+-K+ATP酶的激活，使细胞内钠增加，同时还会使血管对体内的升压物质反应增强，血液中的儿茶酚胺水平增加，增加内皮素的释放，减少扩血管的前列腺素的合成，从而影响血管的舒张功能，所以，胰岛素抵抗也可以促使血压升高，同时诱发动脉粥样硬化。 结合以上机制我们可以了解到，无论是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，交感神经兴奋性的增加，还是钠的摄入过多，血管内皮损伤，慢性炎症等等，都会造成心脏输出量的增加，血管阻力的增加，从而导致血压增高的情况。  |
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