危重症患者的营养支持：概述

本期负责人：李美珍 厦门大学附属第一医院

文章出处：UpToDate临床顾问

作者: David Seres, MD

翻译: 罗哲, 副主任医师

引言

营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。本文将总结危重患者营养支持的基本原则，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。

目标

目前对于危重症患者的营养需求知之甚少，并且营养需求会随危重病的阶段不同而异。尽管随机试验尚未充分研究结局，但营养支持的主要目标是改变危重疾病的病程和结局。主要目标由以下原则确定：

●传统上认为危重症急性期的主要特征为分解代谢大于合成代谢[1-3]。但是，随着人们已能更好地管理通气衰竭、发热、焦虑和疼痛，患者的热量消耗(通过测热法测得)已显著减少[4]。 

●在此阶段，由于脂肪动员受损，认为碳水化合物是首要能量来源[5]。

●使用蛋白质处方的基础在于，人们希望减少肌肉蛋白质分解为氨基酸(氨基酸随后会成为糖异生作用的底物)，这是有利于患者恢复的氮平衡表现[6]。这仍是理论上的，因为研究结果并不一致。虽然仍推荐为危重症患者补充蛋白质，但人们越来越担心补充蛋白质会对结局产生总体不利影响，尤其是在缺少有力证据表明该方法有明确临床结局益处的情况下[7-9]。

●危重症缓解恢复期的开始阶段有合成代谢大于分解代谢的特点。营养支持可提供合成代谢的底物，此阶段机体需纠正低蛋白血症、修复肌肉损耗，以及补充其他营养储备[10]。如果在充分营养支持的情况下持续存在这些情况，应将其视为持续存在分解代谢的指标，而非营养支持不充分。

结局

肠内和肠外营养对危重症患者的临床结局似乎有不同影响。

肠内营养

危重症早期给予肠内营养可降低危重症患者的感染率，虽然相关数据并不一致[11-16]。有临床试验将早期接受肠内营养的患者与推迟接受肠内营养的患者或仅接受静脉补液的患者进行了比较，证实了这种作用。不同临床试验对早期和推迟肠内营养的定义并不相同，但大体而言，早期肠内营养开始于48小时内，推迟肠内营养则开始于48小时后。

一项初期meta分析纳入3项随机试验共133例患者，发现早期肠内营养组中感染并发症发生率较低、但无统计学意义(25% vs 41%；RR 0.66，95%CI 0.36-1.22)[12]。在该meta分析未发表的一份更新文档中，研究者们又增加了7项随机试验(新增440例患者)，发现感染并发症发生率较低变得有统计学意义(43% vs 58%；RR 0.76，95%CI 0.59-0.98)[17]。这些meta分析的局限性在于纳入的随机试验存在方法学缺陷[18]。

尚不清楚肠内营养减少感染并发症的机制。然而，有观点认为这种方法可保护胃肠道的免疫功能，并减轻炎症[19,20]。

目前，人们仍不确定早期给予肠内营养是否能降低危重症患者的死亡率[12,17,21,22]。一项meta分析纳入8项随机试验共317例患者，比较了早期肠内营养与推迟肠内营养或静脉补液；分析发现，早期肠内营养组患者的死亡率较低但无统计学意义(6% vs 15%，RR 0.52，95%CI 0.25-1.08)[12]。在该meta分析未发表的一份更新文档中，研究者们又增加了14项随机试验(新增670例患者)[17]。分析发现，早期肠内营养组的死亡率下降接近有统计学意义(10% vs 20%，RR 0.68，95%CI 0.46-1.01)。然而，一项试验纳入78例危重患者，发现与接受标准营养支持的患者相比，接受极早期(血流动力学稳定6小时内)和积极(>目标值的75%)肠内营养的患者中死亡率更高，故该试验被早期终止[15]。 

一项系统评价/meta分析纳入15项前瞻性随机试验，这些试验将早期肠内营养与推迟肠内营养或不予以肠内营养进行对比；分析发现，早期肠内营养获益的原因可能是研究内偏倚风险的影响[23]。因此，人们可能高估了早期喂养在该人群中的益处。

另一项系统评价分析了内科和外科危重患者的混合人群，将早期肠内营养与晚期肠内营养和早期肠外营养进行了对比，发现死亡率并无差异(OR 1.01，95%CI 0.86–1.18)[24]。然而，早期肠内营养组肺炎的发生率显著降低(OR 0.75，95%CI 0.60–0.94)。亚组比较发现，与晚期肠内营养组相比，早期肠内营养组的死亡率降低(OR 0.45，95%CI 0.21–0.95)，但引人注意的是，与肠外营养组相比，早期肠内营养组的死亡率并无差异(OR 1.04，95%CI 0.89–1.22)。与晚期肠内营养组相比，早期肠内营养组中肺炎的发生率显著减少(OR 0.27，95%CI 0.10–0.70)，但与肠外营养组相比，早期肠内营养组中肺炎发生率只有减少的趋势、而无统计学意义(OR 0.80，95%CI 0.63–1.00)。

总而言之，早期予以危重患者肠内营养这种方法，现有证据支持有临床意义的感染率降低(尤其是肺炎)，并可能有重要的死亡率降低。我们认为，早期肠内营养的潜在获益超过了危害的可能性，故临床医生应为无肠内营养禁忌证的大多数危重患者开具早期肠内营养处方。我们认为，支持该方法的证据总体上较弱，且外科疾病患者的证据质量高于内科患者：外科患者(例如，创伤、腹膜炎、胰腺炎和烧伤)是上述随机试验和meta分析的重点关注人群[12,17,24]，而内科患者则主要是在观察性研究中研究[21,25]。

临床医生应认识到，虽然早期肠内营养似乎有益，但来自随机研究的数据则表明，尝试在危重病病程的第1周达到100%的预估热量目标可能有害，这一点非常重要。因此，我们的目标应该是入住ICU 48-72小时内开始肠内营养，但在危重病的第1周内不应过多补充目标热量和蛋白质。

肠外营养

若患者有肠内营养绝对或相对禁忌证，给予早期肠外营养(从危重病或手术开始的48小时内)不能改变死亡率[26-29]。另外，尚没有一致的证据表明早期肠外营养能改善危重病患者的不使用呼吸机天数、ICU入住时长或住院时长。总而言之，证据提示，早期肠外营养无论是作为单一营养支持治疗、还是肠内营养的辅助，均不能降低营养状况良好患者的死亡率，反而有可能让患者发生院内感染的风险升高。尚不清楚危重患者开始肠外营养的最佳时机，但基于这些数据，我们通常在1-2周后开始。

有证据提示早期肠外营养可能增加感染的风险[26-28,30]。一项纳入了4640例危重病患者的随机试验[27]和一项纳入了69项随机试验共3750例危重与非危重患者的meta分析[26]发现，肠外营养组患者的感染发生率升高了4%-5%[26]。

人们已评估了肠外营养作为肠内营养的辅助措施(以增加热量和蛋白质的供给)，结果如下[27,28,31]：

●一项多中心试验纳入4640例已在接受肠内营养的危重成人患者，将其随机分配至早期开始的肠外营养补充组(入住ICU 48小时内)和晚期开始的肠外营养补充组(入住ICU 8日后)[27]。与早期开始组相比，晚期开始肠外营养的患者中ICU感染发生率更低(22.8% vs 26.2%)，并且接受机械通气和肾脏替代治疗的天数更少(相对危险降低率9.7%)。

●一项规模较小但检验效能足够的单中心研究纳入305例成人危重病患者，与仅接受肠内营养的患者相比，接受肠内营养辅以肠外营养(在第4-8日时给予)的患者中医院感染的发生率更低(27% vs 38%)[31]。然而，ICU入住时长或住院时长、总体或ICU死亡率并无差异。

●一项多中心观察性研究纳入成人危重病患者，将2562例仅接受肠内营养的患者与188例接受肠内营养结合早期(<48小时)肠外营养的患者和170例接受肠内营养结合晚期(>48小时)肠外营养的患者进行了比较[28]。与仅接受肠内营养的患者相比，肠内营养结合早期或晚期肠外营养患者的60日死亡率升高(27.8% vs 34.6%和35.3%)。

 有研究在危重病患者中直接对比了肠内营养与肠外营养，发现肠内营养并不能降低死亡率，但有可能降低感染率[12,22]：

●死亡率–一项meta分析纳入12项随机试验共748例危重病患者(大多数为外科疾病患者)，发现接受肠内营养与接受肠外营养患者中死亡率并无差异[12]。两项随机试验在4800多例危重患者中比较了肠外营养与肠内营养，也发现其没有死亡率方面的益处[16,22]。 

●感染–一项meta分析中纳入6项随机试验共498例危重病患者(大多数为外科疾病患者)，发现与肠外营养组患者相比，肠内营养组患者发生感染的可能性显著较低(24% vs 43%，RR 0.61，95%CI 0.44-0.84)[12]。相比之下，随后的两项随机试验纳入4800多例内科患者、外科患者以及休克患者，发现在肠内营养组与肠外营养组之间，感染性并发症的发生率并无差异[16,22]。其中一项试验发现，肠内营养组的胃肠道症状发生率升高[16]。

患者选择

适应证

 我们选择危重患者予以营养支持的常用方法如下：

●若患者无肠内营养禁忌证，早期开始肠内营养(即，48小时内)，因为我们认为早期肠内营养的潜在获益(例如，感染较少和死亡率可能较低)超过其风险[12,14,17,34,35]。在危重疾病的最初5-7日期间，我们给予的营养不会超过喂养目标的20%-30%，除非患者病情相当稳定。

●若患者营养状况良好、但禁用或不耐受肠内营养，我们不会给予早期肠外营养，并且通常也不会在1-2周内开始肠外营养。这主要是因为，有证据表明早期肠外营养有可能增加感染风险，并延长机械通气时间、ICU入住时长和住院时长[26,35]。

●若患者已有饥饿和/或消耗，并且预计肠内营养的禁忌证会持续存在1周或以上，我们有时会在1-2周内开始肠外营养。虽然我们清楚肠外营养对这类患者的作用仍不明确，但我们仍会予以肠外营养的理由是，对于几乎没有储备的患者，未能治疗饥饿将导致营养不良状态加重，而这种情况又与其并发症发病率升高相关。若患者正接受肠内营养但远远不能长期满足其营养需求，可给予肠外营养补充。然而，这种方法至少在ICU治疗的第1周不适用于患者。

●对于肥胖的危重病患者(BMI≥30kg/m2)，在予以肠内营养和肠外营养时，我们推荐采用与营养状况良好的危重病患者相同的适应证。长期饥饿和/或消耗但仍然肥胖的患者，尽管有肥胖，但其病情可能会比未经历饥饿或消耗的肥胖患者更重，并且发生营养不良相关并发症的风险也更高，故可能需要将这些患者与其他营养状况不良的患者同等看待。

 

禁忌证

 若危重患者有血流动力学不稳定且血管容量尚未完全复苏，指南建议不予以早期肠内营养，因为这类患者易于发生肠道缺血[32,36]。如果有证据表明患者有充足的容量复苏和组织灌注，则血流动力学不稳定本身并不是肠内营养的禁忌证，除非不稳定情况很严重[37]。肠内营养的其他禁忌证包括：肠梗阻、严重持久的肠蠕动消失、上消化道大出血、难治性呕吐或腹泻、重度血流动力学不稳定、胃肠道缺血和高流量瘘。

某些情况曾被认为是肠内营养的禁忌证，但现已不再如此。例如妊娠剧吐、常规结直肠手术或肠穿孔手术后肠鸣音消失或未排气[11,38-42]。尽管这类患者发生呕吐的风险仍然升高，但由于肠内营养可降低感染的风险，可能有总体获益[11,41]。另外，人们曾认为，位于营养输注部位远端且外科医生认为有裂开风险的新胃肠道吻合口也是肠内营养的禁忌证，直到较新的数据表明早期肠内营养能加强吻合口的愈合[43]。目前尚不清楚该方法是否适用于所有的吻合口，并且在认为吻合口较为脆弱时，我们常让外科医生来判断是否应开始肠内营养。

肠外营养的禁忌证包括：高渗透压、重度高血糖、重度电解质紊乱、容量超负荷、静脉通路不足和不恰当地尝试肠内营养。

尚不明确肠外营养的相对禁忌证。然而，下列情况通常应避免肠外营养：脓毒症、全身炎症反应综合征、轻度呕吐、消化道出血、短期机械通气，以及暂时阻止肠内营养但预期可很快逆转的情况。

若患者有发生“再喂养综合征”的风险，肠内营养和肠外营养必须缓慢启动，并严密监测。若患者有长期营养不足，在开始人工营养支持之前应补充维生素B1以预防Wernicke综合征

营养需求量

一旦决定给予危重患者营养支持，就必须确定该患者的营养需求量。根据这些需求量选择恰当的配方和补充速度

评估摄入热量和/或蛋白质最佳需要量的随机试验不太可能很精确地进行，因为检验出结局差异所需的预期样本量太大。有研究者已经进行了小规模试验，但得到的结果并不明确。同样，人们也不太可能进行比较摄入热量或蛋白质测量值与估计值(例如，公式、表格)的试验。因此，临床决策必须基于观察性证据和临床经验。

就如何调整危重病肥胖患者的能量需求而言，临床医生之间尚未达成共识。临床医生可根据患者的预估个体静息能量消耗(resting energy expenditure, REE)或体重调整。该人群中可使用间接测热法和预测方程来估计REE。虽然大多数专家同意间接测热法是测量REE的最佳方法，但测热计并未普及，而根据测热法获得的能量处方尚未得到充分检验，并且一些患者并不满足有效检测的标准。因此，预测方程更常使用[33,44,45]。作为替代，对肥胖患者可根据体重调整，具体方法见下文。危重病患者REE评估可参见美国肠内及肠外营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)的指南[33]。

剂量体重

当开具肠内或者肠外营养处方时，必须先确定用于计算热量和蛋白质摄入的合适体重(即，剂量体重)。

若患者体重低下(BMI<18.5kg/m2)，我们建议将当前体重作为初始剂量体重。理由是，按照理想体重计算可导致给予的初始热量过多，引起再喂养综合征[46]。患者病情稳定后，就可增加热量以尝试增加体重。

若患者体重正常(BMI 18.5-24.9kg/m2)或者超重(BMI 25-29.9kg/m2)，我们建议使用当前体重作为剂量体重。计算时应尽可能减去估计的所有外周性水肿重量。

对于肥胖患者(BMI≥30kg/m2)，指南推荐使用当前体重，并运用美国宾夕法尼亚州立大学2010版预测方程[33]。如果既不具备使用该方程的专业知识、也无法实施测热法，我们建议调整剂量体重。调整肥胖患者剂量体重的目的是计算脂肪组织的无代谢需求量：

●最常用的方法是在理想体重(ideal body weight, IBW)的基础上再加上实际体重(actual body weight, ABW)和IBW差值的2/5。即，dosing weight = IBW + 0.4 (ABW - IBW)。

●另一种方法是使用理想体重的110%。即，剂量体重=1.1*IBW。

若患者容量超负荷(如肝衰竭)，应使用干体重的估计值。

热量

通常认为危重病患者的能量消耗较高。然而，随着机械通气以及疼痛、焦虑和体温控制等方面的改善，危重病患者的能量消耗通常不会超过REE。

在过去，提供较低热量(低于患者的能量需求)的做法饱受争议[47-49]。然而，后来有证据表明，这种方法在危重病的第1周并无危害，并且可能具有一些获益(如，较少的胃肠不耐受、较少的感染)，因此这种方法现已成为多数ICU的常规做法[50-52]。例如：

●一项随机试验(EDEN试验)纳入1000例存在急性肺损伤的机械通气患者，与肠内充足营养(平均热量摄入1300kCal/d)组相比，最初6日接受低热量营养(平均热量摄入400kCal/d)并未改变无通气天数、60日死亡率和感染性并发症，但胃肠不耐受更少[50]。

●另一项随机试验(PermiT试验)纳入894例危重病患者(内科、外科、创伤)，14日可容许的营养不足组(计算所得热量需求的40%-60%，与标准配方的蛋白量相近)与标准肠内营养组(计算所得热量需求的70%-100%)相比，死亡率、胃肠不耐受、感染性并发症和住院时长的差异均没有统计学意义[52]。营养不足和营养充分的危重患者中都有这种结果[53]。

我们认为，对于大多数危重病患者，安全的起始剂量为8-10kCal/(kg·d)[50]。对于大多数病情稳定患者，尝试1周后达到目标值25-30kCal/(kg·d)是合理的(以剂量体重计算)。如果希望让相对稳定的患者增加体重，则35kCal/(kg·d)是可接受的目标；只有当患者稳定且炎症状态较轻时，才可尝试增加体重。对于即将拔管的患者，我们维持热量目标值为≤25kCal/(kg·d)。

蛋白质

指南表明，蛋白质的需要量随着病情加重而增加。该观点单纯基于氮排泄，而没有基于结局研究(烧伤除外)。临床实践中，对于病情仅为轻中度的患者，可予以蛋白质0.8-1.2g/(kg·d)。对于危重患者，常开具蛋白质剂量1.2-1.5g/(kg·d)[54]，而重度烧伤患者则可获益于蛋白质剂量高达2g/(kg·d)。由于患者的临床状况会影响开具蛋白质处方的估计值，建议持续评估患者的临床状况。

总结与推荐

●营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质和液体。

●在选择危重患者接受营养支持时，应依据患者的营养状态是否充分以及是否有肠内营养的禁忌证：

·若外科危重患者没有肠内营养禁忌证，我们推荐给予早期肠内营养(例如，48小时内)(Grade 1B)。若内科危重患者没有肠内营养禁忌证，我们建议给予早期肠内营养(Grade 2C)。

·若危重患者血流动力学不稳定且血管内容量未完全复苏，禁用早期肠内营养(Grade 2C)。

·若患者有肠内营养禁忌证且营养充足，我们推荐不启用早期肠外营养(Grade 1A)。虽然尚不清楚对这些患者开始肠外营养的最佳时机，但我们通常不会在1-2周内开始肠外营养。

·若营养不良患者有肠内营养禁忌证且预期持续时间不超过1周，我们建议不启用肠外营养(Grade 2C)。若营养不良患者有肠内营养禁忌证且预期持续时间超过1周，我们建议给予肠外营养(Grade 2C)。

·若危重患者为肥胖(BMI)≥30kg/m2)，尚不清楚最佳的营养支持方法。在这类人群中，我们优选使用与营养充足危重病患者相同的肠内和肠外营养方法以及营养选择。

●可接受的初始营养目标是热量8-10kCal/(kg·d)，然后在5-7日后给予热量18-25kCal/(kg·d)和蛋白质1.5g/(kg·d)，但这些目标尚未得到严格验证。

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01

本期负责人：李美珍

厦门大学附属第一医院营养科

副主任医师 硕士研究生在读

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