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“火郁发之”强调通过宣发郁热，疏散郁结，透邪外出，以达到气机调畅、阴阳平衡的目的。该理论源自 《黄帝内经》，经过张仲景对发汗疏散之意的发挥、金元四大家的理论创新、明清及之后医家对其进行的贯通应用，其在发展过程中逐步充实。 1、“火郁发之”理论内涵 《庄子·知北游》曰: “人之生，气之聚也。”气乃构成人体的最基本物质，其根本属性在于运动不休，气通过升降出入宣通、灌渗气血，化生津液，滋润脏腑，濡养四肢百骸，在生命系统的各个层面发挥多种功能作用。 气之运行以顺为贵，以郁为失，若各种原因导致气机逆乱，壅滞不通或通而不畅，郁结不散，怫郁于内，则使人体升降失常，出入失用，气机郁遏不达; 阳气宣发不得，郁滞之气在体内氤氲，冲和之性失司聚集生热，则郁而化火，此之谓 “气有余便是火”。 “火郁发之”正是针对火郁证提出的治疗大法，旨在通过宣通、疏导、透达、升散等方法因势利导，使内热得清，邪得外出，达到郁解热散，纠正疾病阴阳偏颇之功效。 2、“火郁发之”源流发展 （1）张仲景对发汗疏散之意的发挥 “火郁发之”其源可追溯至《素问·六元正纪大论篇》，曰 “帝曰: 善，郁之甚者，治之奈何?岐伯曰: 木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”。及至后世对火郁治法各有发挥。 张仲景首推汗泄，其麻黄、桂枝运用灵活多变。若为风邪外袭客于肌表，兼夹寒邪壅塞腠理，则卫阳无得出入，阳气怫郁于内变生高热，采用麻黄开宣腠理、通透毛窍、宣畅气机，热自可从汗而解，此即表邪致郁火者，邪去则热亦消。 若郁火于内兼见外邪，如风寒外束肌表困遏，内热郁结症见烦躁，此即寒包火之势，则可用大青龙汤治之，以麻黄、桂枝辛温发汗，石膏辛凉除烦，火得清泄，郁得汗解。 （2）金元四大家对 “火郁发之”的理论创新 刘完素认为，表里诸热证皆可归于阳气怫郁，治疗应当 “随其浅深，察其微甚，视其所宜而治之”，并提出热郁由表及里动态过程中的治疗方法，即外感初起怫热郁结，治以辛凉、甘寒之品，如石膏、滑石、葱白、豆豉之类开散郁结; 若兼内热者，可表里双解，使风壅得散、结滞得开、气血得宣、郁热得消; 若表证解而里热仍郁，汗出而未见热退，则可利用下法导泄内郁之热，可根据火热程度选择清热解毒之剂。 张从正为汗法再添新意，创立砭石出血法治疗血热壅盛于上诸症，提出 “出血与发汗，实同而名异”，与张仲景太阳伤寒 “自衄作解”之意类同。 李杲提出非独上焦火郁可发之，中焦脾胃之变亦可施用。如 《脾胃论》中清胃散治疗胃经实热所致牙龈肿痛，方中升麻为 “火郁发之”点睛之笔，潜移默化之中透散火热于无形。 朱震亨融汇旁通各家，认为 “诸火并自内作”，可根据火热性质选择具体治法，“轻者可降，重者则从其性而升之”，尤当注意 “凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散”，此乃 “火郁发之”旨要之体现，且其治疗火郁之证，既宗李杲升阳散火之法，亦重调气与兼清久郁。 （3）明清及之后医家对 “火郁发之”的贯通应用 时至明清，温病盛行，医家认为，温病本质在于郁热，而卫、气、营、血皆如是。温邪初袭卫分致卫阳不布而发热，可采用辛凉宣透之法，如银翘散、桑菊饮之类; 传入气分，初郁者可用栀子豉汤宣泄郁热，若热灼胸膈，则用凉膈散透发郁热，宣畅气机; 及至营分，则当 “透热转气”; 入血分，则需凉血散血兼备，散血之意在于散血中伏热，血活郁除，气机畅达，热邪方能外透，如犀角地黄汤中用牡丹皮、赤芍等。 民国医家俞根初、张锡纯等受 “火郁发之”理论启发，分别创制了清解散、凉解散、寒解散以及新加白虎汤等。 国医大师路志正更是提出 “火郁发之”七法，包括发表散火法、升阳散火法、疏郁散火法、清热散火法、通闭散火法、温化散火法、补益散火法等，这些理论的具体应用及治法的提出都使 “火郁发之”理论在发展的过程中逐步充实。 3、“火郁发之”理、法、方、药 （1）内清外散、郁解热消乃 “火郁发之”关键理法 “热者寒之”乃经典的治疗法则，但 “火郁”之证非单纯热证，还兼涵气机闭塞、泄越无门的重要病机。热证自当清热，但须把握清热之度，使寒而勿凝，如若一见火热便纯用寒凉之品，则恐冰伏其邪，克伐阳气，凝滞气机，导致邪无出路，反致热炽，病情深重。若药轻病重，则恐有药不胜病之虞。因此，凡使用辛散疏利、轻清芳香与苦寒药物相结合，或宣发肌表，或透达募原，或通利二便，或调和气血，发挥内清外散之综合作用，给郁伏之热邪以出路，由里达表，驱邪外出，均可视为“火郁发之”之理法。 “发之”变法灵活，可根据火热之势、火热之位、火热之因等因势利导，散邪外出。顺应阳气性喜升腾、恶遏伏之性及内郁火热 “上炎下传”之势，一方面顺应郁闭于内的火热之邪上扰之势，向上、向外升散透发邪气郁热，另一方面顺应郁火自上而下的疾病传变趋势，向下、向内降泄郁火，导热下行。亦可根据火热之位辨其热之来源，热自外来者，宜从表散; 热自内生者，宜从内清; 热自外生而未尽至于内者，宜表宜散; 热自内生而无表证或兼有腑实之证者，宜攻宜下。还可根据不同病因所致郁火选取不同治法，如 《证治汇补》所云:“火郁治法，……如腠理外闭，邪热内郁，则解表取汗以散之; 犹如生冷抑遏，火郁于内，非苦寒沉降之品可治，则用升浮之品，佐以甘温，顺其性而治，势穷则止，此皆发之之义也”。 此外，“火郁”之火当分虚实。实证火郁以邪盛为主，多因外感六淫或邪滞气机，起病急、病程短、变化迅速、易变生他证; 虚证火郁则多由脏腑气血阴阳失调所致，常见于外感热病后期或内伤杂病之中，起病缓、病程长为其主要特征。实证火郁当裁之抑之，以 “清透”为其要旨; 虚证火郁当培之助之，以 “补散”为宜。同时仍需考虑虚实夹杂之变化，正如实火郁久可因暗耗气血阴阳而成虚火郁证，虚火郁久或复感邪而有痰湿瘀积等病理产物在体内郁积而成实火者。 值得注意的是，虚证火郁为火郁的特殊类型，即阳气虚之内热证，多因劳倦耗伤阳气，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，中焦气机郁滞而为内热。李杲 “阴火”理论与 “甘温除热”大法则是对此证的具体论述与创新发展，认为其为内伤脾胃导致阳气亏虚不得升散，内郁而成的一种特殊类型的虚热，其症状兼具火热表现和脾胃阳气虚而下陷之状，治疗强调升举脾胃下陷之气，散发中焦阳郁之热，当慎用或必要时少佐苦寒之品，其升阳药用量也当斟酌，以免过用耗伤脾胃阳气。 （2）升散乃 “火郁发之”代表方药运用机要 “火郁发之”代表方剂之一为清代医家杨栗山所制升降散。杨栗山对温病的治疗着眼于 “郁”，并以升降散为主方化裁 15 首治疗温病的代表方剂，而升降散则为论治 “温病郁热内伏”的诸方之总。 方中大黄清热泻火，使里热从下趋而外解;“僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，并辟一切怫郁之邪气”;僵蚕配伍蝉蜕，共升阳中之清阳，从上透散郁热;姜黄行气活血调畅气机，利于热邪从四周外达，配合大黄则共降阴中之浊阴。四药合用，升降皆具，内外通和，使内郁之火分消走散，其 “名曰升降，亦双解之别名也”，强调了升降散的配伍顺应内郁火热“上炎下传”之势，向上向外升宣透散，向下向内降泄郁火，以达除郁散热、通和内外、畅达气血之目的。 李杲之升阳散火汤是治疗内伤发热的经典方，主治 “男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手”，是对“火郁发之”理论的临床运用阐释。方中以风药为主，皆为味薄气轻上行之品，升举阳气，使三焦畅达，火邪皆可从其而散。其中柴胡、升麻苦平，行少阳、阳明二经不得伸展之阳气，使郁遏之阳气得以舒展;葛根亦散中焦阳明之火，防风、羌活则散太阳之火，独活发散少阴之火，配合辛甘温之品补其中而升其阳，接续升药之作用; 人参味甘，补益中州之气;甘草可泻脾之郁火; 芍药酸柔，散脾中郁火，且散收兼备，不致损伤阴气。全方补散共施，诸经郁火得解，脾胃阳气得升则元气自旺，阴火自潜。 “火郁发之”所用清热之品为常，其升散之药的运用则需另加探讨。诸方多善运用羌活、防风、升麻、葛根等升散之品，顺应阳气“以动为常，以行为用，喜散发而恶内郁”之特性，轻清扬之，因势导之。羌活味薄气雄，辛苦性温，功寓上升; 防风为“风药之润剂”，辛甘微温，质轻气平，功善发散，气味俱升，诸经之药皆能循以追随; 升麻辛而微甘寒，性能升散，功善升举，因其升阳散热而可使邪尽外解，又善引脾胃清阳之气上升; 葛根味甘辛凉，轻扬升散，可发表散邪，开腠发汗，功似升麻，亦能鼓舞脾胃清阳之气上升。诸药轻清宣发，升散引达，顺应火热之势而成为“火郁发之”常用药物。 4、“火郁发之”的临床应用 痤疮，病机或责之于外邪侵袭，肺气失宣，郁火不散; 或责之于嗜食油腻生冷辛辣，损伤脾胃，运化失常，湿热内结于阳明; 或肝郁不舒、脾气虚弱等。临床多采用普济消毒饮、仙方活命饮及防风通圣丸进行加减治疗。普济消毒饮中柴胡、升麻可疏散风热，引诸药上行至头面，蕴含“火郁发之”的思想; 仙方活命饮乃“疮疡之圣药”，于理气活血、消肿散结药物之中加入金银花、防风、白芷等药，可行清热解表、通里散结之效，使热毒得以向外透散; 防风通圣散中诸药配伍可以分消上下，兼治表里，并行升降，发散郁火，导邪下出，汗、下、消三法兼备，上、中、下三焦并调。 带状疱疹属中医学 “蛇串疮”范畴，其发作时邪热毒火炽盛于体内，寒凉药物往往拒而不受，相持难攻，日久则易导致正虚邪恋，气耗液伤，枯竭不荣则见疼痛。现代临床有以 “火郁发之”理论为指导以火针治疗带状疱疹及后遗神经痛而取效者。火针其性火热炎上，与火热毒邪性情相近，以热引热则内郁之热有路可循，火热毒邪随火针火性升散透发，则毒亦拔出，诚如 《医宗金鉴·外科心法要诀》所言: “轻者毒气随火气而散，重者拨引毒通彻内外”，这也是 “火郁发之”对于 “热证忌火”的一种反其道而行之的全新验证。 中医杂志 2019,60（13）：1081-1084. |
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