 图1  图2  图3 同学们，咱们上节课把湿温病讲完了，这次咱们先把它归纳一下。就是说这个湿温病从始至终，从上焦开始，按照传变顺序，传中焦、传下焦，在中间还有从化，从阳化热或者从阴化寒。这个全过程，大家脑子里头能不能形成一个完整的概念？把这个病学完之后，脑子里边是剩的那些证和那些方？还是能够把它的传变规律能够把它有一个概括的认识？下面咱们就通过一个表，来把它复习一下： 图1 （湿热邪气，湿重于热） 湿温病的病因是外感湿热邪气，当然啊平素内不能运水谷之湿，脾胃功能不好，最容易招致时令之湿，这是前提。湿温病的特点，初起以湿为主，热象不显，它多表现为湿重于热，这是开始。 （湿热邪气）侵犯人体，往往首先侵袭上焦，表现为湿遏卫气，表里同病。就是温热病初起，因为它湿是弥漫性的，邪气，特别是湿和热相混，热再从里面蒸，很容易弥漫，它初起虽然是在表，不管是从口、鼻而入，还是（从）皮毛而入，先侵犯体表，但是它也向里弥漫，也出现气分证，除了有恶寒、发热、身热不扬这些表证的表现之外，脘痞、胸闷、小便不利，这些里症也同时出现。 所以治疗以辛宣芳化为主，要加上健脾、燥湿、淡渗利湿的药，代表方剂：藿香正气散、藿朴夏苓汤、三仁汤，根据病情，根据湿邪的轻重，都可以选用。这种表现那肯定是湿重于热。 上焦病不解，表证不解，传变形式有两种：一种是在上焦传变，形成湿热酿痰，蒙蔽心包。表证没解入里了，入里没传中焦，传到上焦。湿热逐渐郁蒸，湿粘了，形成了湿痰，蒙蔽了心包。 代表方剂：用菖蒲郁金汤送服苏合香丸（湿重），或至宝丹（并重）。 菖蒲郁金汤能够清热祛湿，但是它开窍的作用不足，所以呢要配上芳香开窍的药，有苏合香丸和至宝丹这么两种类型。什么情况下用苏合香丸？——湿重于热，热象不显，湿浊蒙闭。如果湿热并重，用至宝丹。怎么鉴别？主要从舌、脉，特别是舌。舌苔白腻，脉濡，用苏合香丸；舌苔黄腻，脉濡数，用至宝丹。 一般来说初起往往是湿重，由湿重逐渐发展，可以发展成为湿热并重，这个箭头，这个类型（湿重），可以往这（湿热并重）发展，这个（湿热并重）不会回去。湿浊蒙蔽的可以向湿热并重的（方向）发展，到湿热并重它不会再往回走。 这种类型（湿热并重）再继续发展，（就会化燥成温，出现痰热蒙蔽心包），湿热并重再继续从阳化热，它可以发展成痰热蒙蔽心包，那就变成温热病了。到痰热蒙蔽心包的程度，那热就很重了，热邪而且被痰所蒙，热邪发散不出去可以内逼入营，损伤营阴，舌苔是黄腻，舌质绛，说明有营阴损伤，这种情况就用清宫汤送服安宫牛黄丸，那就变成温热病了。 这里边大家要把湿热酿痰蒙蔽心包和痰热蒙蔽心包加以鉴别，它们主要鉴别点从神志表现来说，湿热酿痰蒙蔽心包，因为它没有损伤营阴，没有入营，它是气分证，所以他是时昏时醒，昏则谵语，醒则神呆，呼之能应，他昏迷的程度浅，他有反应，不是深度昏迷，这个昏迷的程度是夜间加重，白天轻夜间重；痰热蒙蔽心包，高热，持续昏迷，24小时都昏迷，神昏谵语或昏愦不语，没有清醒的时候，因为它有营阴的损伤。 从舌象说，湿热酿痰蒙蔽心包，舌质不红不绛，苔白腻或者黄腻，脉濡或者濡数；痰热蒙蔽心包呢，舌质红绛短缩，转动不灵，苔黄燥，脉细滑数。主要从神志和舌、脉去鉴别。 这是一种发展趋势。上焦，卫气同病不解，可以由肺向心包传变。 （图形演示9:52） 再一种情况，上焦病不治，则传中焦。中焦病是不是都由上焦传来（的）呢？那倒也不绝对。内蕴水谷之湿，外复感时令之湿，可以直接就从中焦发病。所以说中焦的湿温病可以是由上焦传来，也可以直接就发于中焦。 它（中焦湿温病）还是首先表现为湿重于热。第一种类型啊湿阻募原，或者叫膜原。湿邪从口、鼻而入直走中道，伏在半表半里募原，去表不远，附近于胃，在胃和表之间，在募原这个部位。初起表现为憎寒壮热，继则但发热不恶寒，日晡益甚，这么个过程。邪气阻在募原的半表半里。 那么治疗呢，吴又可用疏利透达的方法，厚朴、槟榔、草果，直达募原，宣畅气机，使邪气溃散外达。用吴又可的达原散，或者叫达原饮，两种说法。还有雷少逸的宣透膜原法，因为是雷少逸的（方），所以前面加个“雷氏”，雷氏宣透膜原法。 它们俩个（达原散、雷氏宣透膜原法）的区别：达原散有知母、有白芍；雷氏的透达膜原法去掉了知母、白芍，加藿香、半夏。我的看法，个人的看法，雷氏的方法不如吴氏的方法好，因为它是湿热伏在募原，热向里逼，容易伤营、血，所以他加知母、白芍，和营滋阴。另外，他所用的溃邪的药，也是大量的温燥药，也容易伤阴，你别看他湿重，热裹在湿里头没有出来，容易向里逼，所以他（吴氏）加滋阴的药。他（雷氏）把它去掉了又加温燥的药。这两个方剂（达原散、宣透膜原法）比较起来，这个（吴氏方）既祛了邪气，又照顾了正气，这个（雷氏方）就没有。根据具体情况，大家临床斟酌使用。 除了这种类型（湿阻募原）之外（图形演示13：10），（另一种类型为）湿阻中焦。中焦是指脾胃。脾胃湿浊，阻滞气机，升降失常，身热不扬，胸闷脘痞，恶心呕吐，大便溏滞，但是不黄不臭，舌苔白腻，脉濡。表现为中焦湿热，湿邪为主，脾胃升降失常。 这种类型可以是由上焦传来，也可以——，募原不是在半表半里吗？由半表半里入胃，那不就是入里了吗？也可能。 它的治疗，用雷少逸的芳香化浊法，这个方剂，使用辛宣芳化和辛开苦降的药物，藿香、佩兰、鲜荷叶，辛宣芳化，宣透湿热。再用厚朴、半夏、陈皮、大腹皮，辛开苦降，燥湿降浊，使浊从燥化。 这两种类型（湿阻募原、湿阻中焦）都属于湿重于热，它是以湿邪为主，热蕴湿中，所以使用大量的辛温、芳香、苦温、燥烈（的药），辛开苦降，使浊从燥化。 如果继续发展，可以出现两类证候，（图形演示，15:21），一类是湿热蕴毒，所谓“毒”就是指出现局部的红、肿、热、痛，由于大量地使用了温燥药物，使湿从燥化，热从湿里面出来了，热邪也重，湿热并重，它使气血壅滞，比如说出现咽喉部的红肿疼痛，这不就是毒吗？所以湿热蕴毒要消毒，用王孟英《温热经纬》的甘露消毒丹，这是一个类型。 再一个类型：湿热中阻。湿热邪气阻滞在中焦脾胃，用辛开苦降法，王孟英的连朴饮。王氏连朴饮它主要是辛温、苦温配苦寒，这三类药物联合使用，辛开苦降，燥湿降浊，使湿和热同时解除。 这两种情况（湿热蕴毒、湿热中阻）都属于湿热并重，湿也重，热也重，都属于湿热并重。 一般来说，是由湿重发展而来。 中焦（湿热邪气）再继续发展出现胃热夹脾湿，那就属于热重于湿了。怎么发展的呢？一般是由湿热并重，大量地使用温燥的药物，阳气又不衰，发展为热重于湿。 大家看这个发展过程，从这边说，湿重→并重→热重，就这么个过程。不管是哪个重，它都是湿热两种邪气并存，如果大量地使用温燥药，最后把湿燥没了，光剩热了，热邪就可以深入血分，进入肠道，（热盛动血，大便下血）损伤肠络，导致便下鲜血。 治疗用犀角地黄汤，清热，凉血，通过凉血而止血，因为他是肠道出血，可以加入肠道的凉血药，地榆、紫草，还可以加白茅根，茜草根。 如果血止住了，当然是更好。如果血止不住，可以导致气随血脱。气随血脱要补气摄血。 代表方剂独参汤。 气随血脱如果再进一步发展，虚脱再发展就可以导致亡阳。 （治疗）独参汤里面再加附子，参附汤，固脱，回阳。 如果用了独参汤之后，血止住了。血虽然止住了，在出血的过程中，由于大量地出血，阳气外脱，可以导致阳气虚衰，脾肾阳虚，同时阴血亏损，气血阴阳都不足。 （治疗）用黄土汤补气温阳，滋阴养血。这个方剂它是附子、白术配着地黄（生地）、阿胶，所以它温阳而不燥烈，滋阴而不柔腻，是“有制之师”。这个前提啊，用黄土汤的前提是血止住了，但是呢还有少量的出血，阳气和阴血没有恢复，如果要向这个方向（亡阳）发展，不能用它。 就这个过程，是从阳化热的过程。 最后回过头来再看上面。中焦的湿重于热不解，它可以向湿热并重发展，它也可以向这来→湿热酿痰蒙蔽心包。它发于中焦，也可以向酿痰蒙蔽心包（方向发展）。 湿热并重的，也可以从中焦酿痰蒙蔽心包，但是类型不一样：湿重于热的，舌苔白腻，脉濡；湿热并重的，舌苔黄腻，脉濡数，向这个方向发展。 这个类型（湿重于热）可不可以不传中焦？它是在中焦，不向这个方向（湿热并重）发展，不向湿热并重（方向）发展，可不可以从阴化寒？本来阳气就不足，或者大量地使用寒凉药，它（湿重于热）不可能往这（湿热并重）发展了，它向湿盛阳衰这边发展。因为它阳气不足，或者使用寒凉的药，或者误下损伤了阳气，它没有能力向热转化了，阳气衰了，湿邪仍然盛，出现湿盛阳衰，这种情况不就是从阴化寒吗？比如说肠伤寒合并中毒性心肌炎，再合并心衰，或者是心源性休克。水气，水寒之气泛滥，上泛清阳，上凌心肺。 （治疗）用真武汤。真武汤能够驱寒镇水，温阳化气。 这两个类型（从阴化寒、从阳化热）都属于变证，请大家注意，发展到这个程度，（图形演示：25:20，犀角地黄汤证及以后证候发展）这是温热病，所以治法用犀角地黄汤。已经不是湿热病了，性质已经变了，它变成了温热病。 （湿重于热）发展到这种类型（湿盛阳衰，从阴化寒），它也不是温热病了，因为它没有热了，是寒湿病。这两种类型啊（寒湿病、温热病）都已经不是湿热病了，性质已经变了，但是呢它是从湿温病，所以咱们附带的把这两种情况都交代一下。大家要知道啊，这个（湿重于热）和这个（热盛动血，从阳化热），从阳化热和从阴化寒，不管往哪化都不是湿热病，而且治法也不是湿热病的治法，是温热病和寒湿病的治法。但是它是这个（湿热病病）的变证。 这个（整个过程）完了没有？完了没有？没有。 （图形演示：26:48） 中焦不解可以传下焦。传下焦往往是由中焦的湿重于热向下焦传，它没有向这个方向发展，没有从湿重于热向湿热并重向热重于湿发展。这个湿直接向下焦传。下焦无非是膀胱和大肠。 湿阻膀胱。膀胱被湿浊所阻，湿邪没有出路，主证是小便不通，湿浊就向中、上焦弥漫。弥漫到中焦就有恶心呕吐，弥漫到上焦就有神志昏迷。上蒙心包。甚至于弥漫于表，肌肉痠疼。 治疗呢，既要淡渗利湿，淡渗分消浊湿，又要芳香通神利窍，要开窍。 （代表方剂）用茯苓皮汤送服苏合香丸。 这是一种类型——湿阻膀胱。 如果说在下焦湿阻大肠（湿滞大肠），导致大肠的传导失司，大便不通。因为它是湿阻气机，肠道的气机不利，大便下不来，不能用下法，应该怎么办？——宣清导浊，使清气上升，浊气下降，清气升了浊气就降了，浊气降了清气也就升了。 （代表方剂）用宣清导浊汤。宣清和导浊这两个是密不可分、相辅相成的，能宣清也就能导浊，能导浊也就能宣清。所以不要说哪个药是宣清，哪个药是导浊的。 这个整个的过程就是如此。 这会咱们再来回头看看，这个证候（膀胱湿阻，上蒙心包）。它不是上蒙心包了吗？如果说你失治，它可不可以向这（湿热酿痰，蒙蔽心包）发展？也可以。那就心包蒙蔽得厉害了，也可以出现这（种证），实际上这个证（膀胱湿阻，上蒙心包）和这个证（湿热酿痰，蒙蔽心包）是有联系的，但是它的主症是小便不通，所以你一定要在利小便上下功夫，吴鞠通说“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸，继用淡渗分消浊湿”，这个说法是不对的，不利尿先开窍是不可能的。 湿温病一系列传变过程，基本上就是这么个传变形式。  图4 因为湿热病在温病里面它是一大类，和温热病它们两个是同等重要的，温热病呢有风温、春温、暑温，翻来覆去地讲，大家都熟悉。湿热病最典型的就是湿温病这么一个代表。所以咱们把治法再复习一遍，通过把这些证型都讲完了，大家看了这么多方，再回来归纳，归纳。 （图形演示：32:47） （上焦、中焦、下焦），三焦湿热，上焦应该用什么法？还记得？不记得？——辛温宣透，芳香化湿，简称就是：辛宣芳化法。体现在哪儿？藿香正气散和藿朴夏苓汤，三仁汤体现得不太突出。吴鞠通讲三仁汤就是宣气利小便，它是宣肺利小便，但是在湿温初起有表证的时候，三仁汤宣透的力量，化浊的力量都不够，还是藿朴夏苓汤更好，甚至于用藿香正气散。 常用的药物：藿香、白芷、苏叶、佩兰、香薷。佩兰和青蒿都可以用，但是它们不是辛温药，是芳香药，因为它有轻扬宣透的作用，在里面可以配用。豆豉可以用，豆豉是宣郁透表的药，它也有点芳香。 中焦。根据湿重、热重、并重，这么三种不同的情况选用的药也不一样。 湿重。用辛温开郁、苦温燥湿的药。辛温的药开湿郁，苦温的药燥湿降浊。 常用的辛温药：半夏、苍术、蔻仁、草果；常用的苦温药：厚朴、白术、大腹皮。 如果热重：要寒凉清燥。寒凉的药清热燥湿。 寒凉清燥的药啊（常用的有）：黄连、黄芩、栀子是代表，石膏、知母寒凉清热不燥湿，所以在湿热病里面用得很少，在什么情况下用呢？中焦胃热兼太阴脾湿，热重于湿，那种情况下，白虎加苍术汤，只有在那种情况下用它，一般不用。大多数情况下是这些，（黄连、黄芩、栀子）。 所以湿热并重是辛温、苦温、苦寒这三类药相配。 总归从五味来讲离不开辛和苦，统称辛开苦降法。 （图形演示：36:41） 下焦。因为湿邪在大肠和膀胱，它在下焦，你要是从上面宣透，太靠下了宣不出去。让它从中焦从燥化，它又不在脾胃。所以因势利导，从小便向下导。（解法）用淡渗利湿法。常用的药物：茯苓、苡薏仁、猪苓、泽泻、滑石、车前子、通草，白术不是，白术是苦温药，它不利湿，它燥湿，它属于这一类（苦温药），不属于这一类（淡渗利湿），白术和茯苓不一样。 如果说下焦热也比较明显，那可以加苦寒药，在淡渗利湿里面加入苦寒清利的药，苦寒清利的药不多，栀子、竹叶、木通。木通一般情况下现在不用，怎么办呢？用栀子配通草（代替）。 （三焦弥漫特性图形演示：38:45） 除了三焦的治法之外，还要考虑湿热邪气容易弥漫三焦，所以在治疗过程中要兼顾三焦。治上焦以上焦的药为主，要兼顾中、下焦；治中焦以中焦的药、脾胃的药为主，要兼顾上、下焦；治下焦以下焦的淡渗为主，要兼顾中、上焦。 吴鞠通说，“治上焦如羽，非轻不举”，辛宣芳化法能不能体现——“治上焦如羽，非轻不举”？藿香、白芷、苏叶、香薷、再加上青蒿、佩兰，这一类是不是轻扬宣透的药？但是它和温热病的“非轻不举”不一样，温热病就是疏风透热，湿热病既要透热还要化湿，重点在于化湿，但是也是轻扬芳香的药啊，所以上焦辛宣芳化法体现了一个“非轻不举”。 中焦辛开苦降体现不体现“治中焦如衡，非平不安”？能不能体现？大家看看。辛温开郁，苦温燥湿，目的是什么？开湿郁，降湿浊，升清降浊，调整中焦脾胃的平衡，使它们恢复升降平衡，病人就安和了。所以“治中焦如衡”是什么意思呢？就像那个秤杆一样，让它保持平衡。保持谁平衡？（保持）脾、胃的升降平衡。通过辛开苦降，升清降浊，就能达到平衡。所以体现得非常清楚。 大家回顾一下咱们讲过所有方剂，它组方的原则是不是各类药都搁一点？当然哪，它有中心部位，有个主有个次，但是都需要兼顾三焦。 （健脾益气，醒胃消导），还有一个问题，脾主运化水湿，气行则湿行。所以在祛湿的同时要考虑健脾。 常用的药物无非是：茯苓、白术、苡仁。 脾气不醒，胃气就呆，胃气呆，湿浊也不容易化，所以加消食醒胃的药。在咱们讲过的方剂里边体现不太突出，就是甘露消毒丹里面用神曲糊丸，是吧?别的呢没有提到。吴鞠通有几个加减正气散，那里面有，咱们讲义上没有引。就是同学们啊在临床使用的时候可以注意：凡是湿重，或者是湿热并重，脾胃呆钝，消化能力差，不饥不食的，可以加消食的药，可以在原方里面加保和丸，保和丸不是有成药吗？保和、加味保和有现成的丸药。把保和丸6克放（进）汤药里一块煎就行。古人常用这个方法。就是我的方子开好了，加上保和丸6克，装布袋里头，往里一搁，一块煎，它就起消食的作用。因为这种病人他本身就脾胃呆钝，这些药（保和丸）可以醒胃。 （理气行滞），除此之外还要考虑气行则湿行，气滞则湿停。所以祛湿必须要行气，加理气药。这个理气药呢并不是说，除了这些药（指三十几种常用药）之外再单来一类，燥湿药本身就行气，比如说：厚朴、陈皮、枳实、大腹皮、槟榔，这一类药本身就是行气药，你脑子里要有这个概念就行了。 特别是肺主通调水道，所以在理气的时候你要想到肺，这个也不用单独再去加别的药，藿香、白芷、苏叶、香薷都能开肺气，都是开肺气的药。三仁汤里面加杏仁的目的：三仁利三焦，加杏仁不是为了止咳，实际上是为了开肺气。 所以总而言之啊，治疗三焦湿热，上焦要开，中焦要畅，下焦要渗利，就这么个原则。开是指开肺气；中焦畅是指调整脾胃平衡，升清降浊；下焦要渗利，导湿热从小便而出。就这么个大的原则。 大家再回顾一下，特别要强调的（湿温病治疗禁忌），湿温病治疗忌哪些药？你会用不行，当然啦会用你也知道哪些药不行，不可以用了。但是万一出点偏差怎么办？所以在会用的前提下，必须掌握哪些药不能用： 1.忌大汗 第1.忌大汗，湿温病不忌汗，忌大汗。辛宣芳化法就是汗法，但是它是通过辛宣芳化，使腠理通达，微有汗出，通过微微的汗出，逐渐地向外排除湿热，所以这个病治疗起来慢，就是因为它粘。因为它粘你不可能一汗而去，麻、桂这类的药如果用上是什么后果？汗向外发不出来，它把湿热从里面给和弄起来了，向上蒙蔽清窍，向里蒙蔽心包。上蒙清窍，内闭心包，所以吴鞠通说，“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”，麻黄汤一副，本来没有蒙蔽心包，最后把心包给蒙蔽了。没有向外散，从里边给扩散了。这是一个问题。 2.忌大下 第2个问题，忌大下。湿温病的大便不通，是因为湿邪粘滞，阻滞大肠的气机，气不通湿下不去，可以出现大便溏滞不爽；也可以出现大便不通。（使用）宣清导浊汤，是下法吗？宣清导浊汤不是下法，没有用通下药，它是（用）化湿行气的药。所以如果你认为大便不通是有燥屎，硝、黄一上，损伤脾阳，从阴化寒，手足冰冷，出现那种情况，化寒了，不能大下。 如果热重于湿的时候可以下，但是怎么下？咱们后面要讲，在伏暑里面要讲，要配合着其它的药，不能单用，不能纯用攻下。 3.忌滋补 （第3）忌滋补。湿温病的病人，午后身热，脉濡细，状若阴虚。你如果误诊阴虚了，（用）生地、麦冬、元参，按温热病去滋阴了，这些药它就妨碍脾胃的消化吸收，本来脾胃就呆钝，越用越粘腻，脾胃就越呆钝，“润之则病深不解”，滋润了，延长了病程，加重了病情，你等于助长了湿邪了，去补湿了。 4.忌温补 （第4.忌温补），湿热病的病人，特别是到后期，湿热逐渐退了，由于在发热的过程中消耗了正气，手、脚不温，周身无力，脾胃呆钝，似乎是气虚。你如果误认为（是）气虚用了补气的药，比如说人参、黄芪、党参，这一类的甘温益气的药。一个问题：太滋腻、太粘腻，甘味啊，助长湿邪；再一个问题容易助长热邪。它又甘又温，甘能助湿，温能助热，就像叶天士所说的，“恐炉烟虽息，灰中有火也”，这个炉里面呀火苗是没了，火焰是没了，但是火炭里，炭里面还埋着火。如果你用了温补，死灰复燃，湿热又起来了。 这些方面呀一定要注意，甘温也好，甘寒也好，总而言之都腻，腻补类的药物一概不能用。湿热病的后期，余邪未尽，脾胃呆钝，怎么办呢？轻、清，要用质地轻、芳香、透泄这类的药，（如）五叶芦根汤，用这一类的药来清养，不能峻补，这一类的药（上四类）一概不能用。 （饮食）：除了治疗禁忌之外，因为湿热病在整个过程中，湿邪困阻脾胃，脾胃功能都呆钝，所以在饮食上一定要注意，初起他是不饥不食，根本就不能吃，你不能勉强吃，到第二、三周以后，逐渐地湿邪化了，有食欲了，想吃了，一定要控制。流食、半流食，生、冷、甜、粘、油腻，一概不能用，防止它死灰复燃。 在生活的护理上，一定要注意避风寒，节饮食，避免劳累，防止感冒复、食复、劳复。凡是湿温病复发的都比原发的重，为什么呢？原发的是健康人得病，复发的是虚人得病，凡是复发，一反复，都加重。 大家把这几个原则掌握了，基本上够用了。湿温病看似复杂，实际上用药范围很窄，大家回顾一下这些方，绝对超不过40个药，各个医家用药的特点不一样，他喜欢用这个、他喜欢用那个，但基本上都不会脱离这个范围，大家掌握这个原则就行了。 湿温病咱们就讲完了。 （这讲完） |
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