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50 湿温 总结

2020-06-01  als的图书
 

图1

 
 

图2

 
 

图3

    同学们,咱们上节课把湿温病讲完了,这次咱们先把它归纳一下。就是说这个湿温病从始至终,从上焦开始,按照传变顺序,传中焦、传下焦,在中间还有从化,从阳化热或者从阴化寒。这个全过程,大家脑子里头能不能形成一个完整的概念?把这个病学完之后,脑子里边是剩的那些证和那些方?还是能够把它的传变规律能够把它有一个概括的认识?下面咱们就通过一个表,来把它复习一下:

图1

(湿热邪气,湿重于热)

湿温病的病因是外感湿热邪气,当然啊平素内不能运水谷之湿,脾胃功能不好,最容易招致时令之湿,这是前提。湿温病的特点,初起以湿为主,热象不显,它多表现为湿重于热,这是开始。

(湿热邪气)侵犯人体,往往首先侵袭上焦,表现为湿遏卫气,表里同病。就是温热病初起,因为它湿是弥漫性的,邪气,特别是湿和热相混,热再从里面蒸,很容易弥漫,它初起虽然是在表,不管是从口、鼻而入,还是(从)皮毛而入,先侵犯体表,但是它也向里弥漫,也出现气分证,除了有恶寒、发热、身热不扬这些表证的表现之外,脘痞、胸闷、小便不利,这些里症也同时出现。

所以治疗以辛宣芳化为主,要加上健脾、燥湿、淡渗利湿的药,代表方剂:藿香正气散、藿朴夏苓汤、三仁汤,根据病情,根据湿邪的轻重,都可以选用。这种表现那肯定是湿重于热。

上焦病不解,表证不解,传变形式有两种:一种是在上焦传变,形成湿热酿痰,蒙蔽心包。表证没解入里了,入里没传中焦,传到上焦。湿热逐渐郁蒸,湿粘了,形成了湿痰,蒙蔽了心包。

代表方剂用菖蒲郁金汤送服苏合香丸(湿重),或至宝丹(并重)。

菖蒲郁金汤能够清热祛湿,但是它开窍的作用不足,所以呢要配上芳香开窍的药,有苏合香丸和至宝丹这么两种类型。什么情况下用苏合香丸?——湿重于热,热象不显,湿浊蒙闭。如果湿热并重,用至宝丹。怎么鉴别?主要从舌、脉,特别是舌。舌苔白腻,脉濡,用苏合香丸舌苔黄腻,脉濡数,用至宝丹

一般来说初起往往是湿重,由湿重逐渐发展,可以发展成为湿热并重,这个箭头,这个类型(湿重),可以往这(湿热并重)发展,这个(湿热并重)不会回去。湿浊蒙蔽的可以向湿热并重的(方向)发展,到湿热并重它不会再往回走。

这种类型(湿热并重)再继续发展,(就会化燥成温,出现痰热蒙蔽心包),湿热并重再继续从阳化热,它可以发展成痰热蒙蔽心包,那就变成温热病了。到痰热蒙蔽心包的程度,那热就很重了,热邪而且被痰所蒙,热邪发散不出去可以内逼入营,损伤营阴,舌苔是黄腻,舌质绛,说明有营阴损伤,这种情况就用清宫汤送服安宫牛黄丸,那就变成温热病了。

这里边大家要把湿热酿痰蒙蔽心包和痰热蒙蔽心包加以鉴别,它们主要鉴别点从神志表现来说,湿热酿痰蒙蔽心包,因为它没有损伤营阴,没有入营,它是气分证,所以他是时昏时醒,昏则谵语,醒则神呆,呼之能应,他昏迷的程度浅,他有反应,不是深度昏迷,这个昏迷的程度是夜间加重,白天轻夜间重;痰热蒙蔽心包,高热,持续昏迷,24小时都昏迷,神昏谵语或昏愦不语,没有清醒的时候,因为它有营阴的损伤。

从舌象说,湿热酿痰蒙蔽心包,舌质不红不绛,苔白腻或者黄腻,脉濡或者濡数;痰热蒙蔽心包呢,舌质红绛短缩,转动不灵,苔黄燥,脉细滑数。主要从神志和舌、脉去鉴别。

这是一种发展趋势。上焦,卫气同病不解,可以由肺向心包传变。

(图形演示9:52)

再一种情况,上焦病不治,则传中焦。中焦病是不是都由上焦传来(的)呢?那倒也不绝对。内蕴水谷之湿,外复感时令之湿,可以直接就从中焦发病。所以说中焦的湿温病可以是由上焦传来,也可以直接就发于中焦。

它(中焦湿温病)还是首先表现为湿重于热。第一种类型啊湿阻募原,或者叫膜原。湿邪从口、鼻而入直走中道,伏在半表半里募原,去表不远,附近于胃,在胃和表之间,在募原这个部位。初起表现为憎寒壮热,继则但发热不恶寒,日晡益甚,这么个过程。邪气阻在募原的半表半里。

那么治疗呢,吴又可用疏利透达的方法,厚朴、槟榔、草果,直达募原,宣畅气机,使邪气溃散外达。用吴又可的达原散,或者叫达原饮,两种说法。还有雷少逸的宣透膜原法,因为是雷少逸的(方),所以前面加个“雷氏”,雷氏宣透膜原法。

它们俩个(达原散、雷氏宣透膜原法)的区别:达原散有知母、有白芍;雷氏的透达膜原法去掉了知母、白芍,加藿香、半夏。我的看法,个人的看法,雷氏的方法不如吴氏的方法好,因为它是湿热伏在募原,热向里逼,容易伤营、血,所以他加知母、白芍,和营滋阴。另外,他所用的溃邪的药,也是大量的温燥药,也容易伤阴,你别看他湿重,热裹在湿里头没有出来,容易向里逼,所以他(吴氏)加滋阴的药。他(雷氏)把它去掉了又加温燥的药。这两个方剂(达原散、宣透膜原法)比较起来,这个(吴氏方)既祛了邪气,又照顾了正气,这个(雷氏方)就没有。根据具体情况,大家临床斟酌使用。

除了这种类型(湿阻募原)之外(图形演示13:10),(另一种类型为)湿阻中焦。中焦是指脾胃。脾胃湿浊,阻滞气机,升降失常,身热不扬,胸闷脘痞,恶心呕吐,大便溏滞,但是不黄不臭,舌苔白腻,脉濡。表现为中焦湿热,湿邪为主,脾胃升降失常。

这种类型可以是由上焦传来,也可以——,募原不是在半表半里吗?由半表半里入胃,那不就是入里了吗?也可能。

它的治疗,用雷少逸的芳香化浊法,这个方剂,使用辛宣芳化和辛开苦降的药物,藿香、佩兰、鲜荷叶,辛宣芳化,宣透湿热。再用厚朴、半夏、陈皮、大腹皮,辛开苦降,燥湿降浊,使浊从燥化。

这两种类型(湿阻募原、湿阻中焦)都属于湿重于热,它是以湿邪为主,热蕴湿中,所以使用大量的辛温、芳香、苦温、燥烈(的药),辛开苦降,使浊从燥化。

如果继续发展,可以出现两类证候,(图形演示,15:21),一类是湿热蕴毒,所谓“毒”就是指出现局部的红、肿、热、痛,由于大量地使用了温燥药物,使湿从燥化,热从湿里面出来了,热邪也重,湿热并重,它使气血壅滞,比如说出现咽喉部的红肿疼痛,这不就是毒吗?所以湿热蕴毒要消毒,用王孟英《温热经纬》的甘露消毒丹,这是一个类型。

再一个类型:湿热中阻。湿热邪气阻滞在中焦脾胃,用辛开苦降法,王孟英的连朴饮。王氏连朴饮它主要是辛温、苦温配苦寒,这三类药物联合使用,辛开苦降,燥湿降浊,使湿和热同时解除。

这两种情况(湿热蕴毒、湿热中阻)都属于湿热并重,湿也重,热也重,都属于湿热并重。

一般来说,是由湿重发展而来。

中焦(湿热邪气)再继续发展出现胃热夹脾湿,那就属于热重于湿了。怎么发展的呢?一般是由湿热并重,大量地使用温燥的药物,阳气又不衰,发展为热重于湿。

大家看这个发展过程,从这边说,湿重→并重→热重,就这么个过程。不管是哪个重,它都是湿热两种邪气并存,如果大量地使用温燥药,最后把湿燥没了,光剩热了,热邪就可以深入血分,进入肠道,(热盛动血,大便下血)损伤肠络,导致便下鲜血。

治疗用犀角地黄汤,清热,凉血,通过凉血而止血,因为他是肠道出血,可以加入肠道的凉血药,地榆、紫草,还可以加白茅根,茜草根。

如果血止住了,当然是更好。如果血止不住,可以导致气随血脱。气随血脱要补气摄血。

代表方剂独参汤。

气随血脱如果再进一步发展,虚脱再发展就可以导致亡阳。

治疗)独参汤里面再加附子,参附汤,固脱,回阳。

如果用了独参汤之后,血止住了。血虽然止住了,在出血的过程中,由于大量地出血,阳气外脱,可以导致阳气虚衰,脾肾阳虚,同时阴血亏损,气血阴阳都不足。

(治疗)用黄土汤补气温阳,滋阴养血。这个方剂它是附子、白术配着地黄(生地)、阿胶,所以它温阳而不燥烈,滋阴而不柔腻,是“有制之师”。这个前提啊,用黄土汤的前提是血止住了,但是呢还有少量的出血,阳气和阴血没有恢复,如果要向这个方向(亡阳)发展,不能用它。

就这个过程,是从阳化热的过程。

最后回过头来再看上面。中焦的湿重于热不解,它可以向湿热并重发展,它也可以向这来→湿热酿痰蒙蔽心包。它发于中焦,也可以向酿痰蒙蔽心包(方向发展)。

湿热并重的,也可以从中焦酿痰蒙蔽心包,但是类型不一样:湿重于热的,舌苔白腻,脉濡;湿热并重的,舌苔黄腻,脉濡数,向这个方向发展。

这个类型(湿重于热)可不可以不传中焦?它是在中焦,不向这个方向(湿热并重)发展,不向湿热并重(方向)发展,可不可以从阴化寒?本来阳气就不足,或者大量地使用寒凉药,它(湿重于热)不可能往这(湿热并重)发展了,它向湿盛阳衰这边发展。因为它阳气不足,或者使用寒凉的药,或者误下损伤了阳气,它没有能力向热转化了,阳气衰了,湿邪仍然盛,出现湿盛阳衰,这种情况不就是从阴化寒吗?比如说肠伤寒合并中毒性心肌炎,再合并心衰,或者是心源性休克。水气,水寒之气泛滥,上泛清阳,上凌心肺。

治疗)用真武汤。真武汤能够驱寒镇水,温阳化气。

这两个类型(从阴化寒、从阳化热)都属于变证,请大家注意,发展到这个程度,(图形演示:25:20,犀角地黄汤证及以后证候发展)这是温热病,所以治法用犀角地黄汤。已经不是湿热病了,性质已经变了,它变成了温热病。

(湿重于热)发展到这种类型(湿盛阳衰,从阴化寒),它也不是温热病了,因为它没有热了,是寒湿病。这两种类型啊(寒湿病、温热病)都已经不是湿热病了,性质已经变了,但是呢它是从湿温病,所以咱们附带的把这两种情况都交代一下。大家要知道啊,这个(湿重于热)和这个(热盛动血,从阳化热),从阳化热和从阴化寒,不管往哪化都不是湿热病,而且治法也不是湿热病的治法,是温热病和寒湿病的治法。但是它是这个(湿热病病)的变证。

这个(整个过程)完了没有?完了没有?没有。

(图形演示:26:48)

中焦不解可以传下焦。传下焦往往是由中焦的湿重于热向下焦传,它没有向这个方向发展,没有从湿重于热向湿热并重向热重于湿发展。这个湿直接向下焦传。下焦无非是膀胱和大肠。

湿阻膀胱。膀胱被湿浊所阻,湿邪没有出路,主证是小便不通,湿浊就向中、上焦弥漫。弥漫到中焦就有恶心呕吐,弥漫到上焦就有神志昏迷。上蒙心包。甚至于弥漫于表,肌肉痠疼。

治疗呢,既要淡渗利湿,淡渗分消浊湿,又要芳香通神利窍,要开窍。

代表方剂)用茯苓皮汤送服苏合香丸。

这是一种类型——湿阻膀胱。

如果说在下焦湿阻大肠(湿滞大肠),导致大肠的传导失司,大便不通。因为它是湿阻气机,肠道的气机不利,大便下不来,不能用下法,应该怎么办?——宣清导浊,使清气上升,浊气下降,清气升了浊气就降了,浊气降了清气也就升了。

代表方剂)用宣清导浊汤。宣清和导浊这两个是密不可分、相辅相成的,能宣清也就能导浊,能导浊也就能宣清。所以不要说哪个药是宣清,哪个药是导浊的。

这个整个的过程就是如此。

这会咱们再来回头看看,这个证候(膀胱湿阻,上蒙心包)。它不是上蒙心包了吗?如果说你失治,它可不可以向这(湿热酿痰,蒙蔽心包)发展?也可以。那就心包蒙蔽得厉害了,也可以出现这(种证),实际上这个证(膀胱湿阻,上蒙心包)和这个证(湿热酿痰,蒙蔽心包)是有联系的,但是它的主症是小便不通,所以你一定要在利小便上下功夫,吴鞠通说“先宜芳香通神利窍,安宫牛黄丸,继用淡渗分消浊湿”,这个说法是不对的,不利尿先开窍是不可能的。

湿温病一系列传变过程,基本上就是这么个传变形式。

 
 

图4

因为湿热病在温病里面它是一大类,和温热病它们两个是同等重要的,温热病呢有风温、春温、暑温,翻来覆去地讲,大家都熟悉。湿热病最典型的就是湿温病这么一个代表。所以咱们把治法再复习一遍,通过把这些证型都讲完了,大家看了这么多方,再回来归纳,归纳。

(图形演示:32:47)

(上焦、中焦、下焦),三焦湿热,上焦应该用什么法?还记得?不记得?——辛温宣透,芳香化湿,简称就是:辛宣芳化法。体现在哪儿?藿香正气散和藿朴夏苓汤,三仁汤体现得不太突出。吴鞠通讲三仁汤就是宣气利小便,它是宣肺利小便,但是在湿温初起有表证的时候,三仁汤宣透的力量,化浊的力量都不够,还是藿朴夏苓汤更好,甚至于用藿香正气散。

常用的药物:藿香、白芷、苏叶、佩兰、香薷。佩兰和青蒿都可以用,但是它们不是辛温药,是芳香药,因为它有轻扬宣透的作用,在里面可以配用。豆豉可以用,豆豉是宣郁透表的药,它也有点芳香。

中焦。根据湿重、热重、并重,这么三种不同的情况选用的药也不一样。

湿重。用辛温开郁、苦温燥湿的药。辛温的药开湿郁,苦温的药燥湿降浊。

常用的辛温药:半夏、苍术、蔻仁、草果;常用的苦温药:厚朴、白术、大腹皮。

如果热重:要寒凉清燥。寒凉的药清热燥湿。

寒凉清燥的药啊(常用的有):黄连、黄芩、栀子是代表,石膏、知母寒凉清热不燥湿,所以在湿热病里面用得很少,在什么情况下用呢?中焦胃热兼太阴脾湿,热重于湿,那种情况下,白虎加苍术汤,只有在那种情况下用它,一般不用。大多数情况下是这些,(黄连、黄芩、栀子)。

所以湿热并重是辛温、苦温、苦寒这三类药相配。

总归从五味来讲离不开辛和苦,统称辛开苦降法。

(图形演示:36:41)

下焦。因为湿邪在大肠和膀胱,它在下焦,你要是从上面宣透,太靠下了宣不出去。让它从中焦从燥化,它又不在脾胃。所以因势利导,从小便向下导。(解法用淡渗利湿法常用的药物:茯苓、苡薏仁、猪苓、泽泻、滑石、车前子、通草,白术不是,白术是苦温药,它不利湿,它燥湿,它属于这一类(苦温药),不属于这一类(淡渗利湿),白术和茯苓不一样。

如果说下焦热也比较明显,那可以加苦寒药,在淡渗利湿里面加入苦寒清利的药,苦寒清利的药不多,栀子、竹叶、木通。木通一般情况下现在不用,怎么办呢?用栀子配通草(代替)。

(三焦弥漫特性图形演示:38:45)

除了三焦的治法之外,还要考虑湿热邪气容易弥漫三焦,所以在治疗过程中要兼顾三焦。治上焦以上焦的药为主,要兼顾中、下焦;治中焦以中焦的药、脾胃的药为主,要兼顾上、下焦;治下焦以下焦的淡渗为主,要兼顾中、上焦。

吴鞠通说,“治上焦如羽,非轻不举”,辛宣芳化法能不能体现——“治上焦如羽,非轻不举”?藿香、白芷、苏叶、香薷、再加上青蒿、佩兰,这一类是不是轻扬宣透的药?但是它和温热病的“非轻不举”不一样,温热病就是疏风透热,湿热病既要透热还要化湿,重点在于化湿,但是也是轻扬芳香的药啊,所以上焦辛宣芳化法体现了一个“非轻不举”。

中焦辛开苦降体现不体现“治中焦如衡,非平不安”?能不能体现?大家看看。辛温开郁,苦温燥湿,目的是什么?开湿郁,降湿浊,升清降浊,调整中焦脾胃的平衡,使它们恢复升降平衡,病人就安和了。所以“治中焦如衡”是什么意思呢?就像那个秤杆一样,让它保持平衡。保持谁平衡?(保持)脾、胃的升降平衡。通过辛开苦降,升清降浊,就能达到平衡。所以体现得非常清楚。

大家回顾一下咱们讲过所有方剂,它组方的原则是不是各类药都搁一点?当然哪,它有中心部位,有个主有个次,但是都需要兼顾三焦。

(健脾益气,醒胃消导),还有一个问题,脾主运化水湿,气行则湿行。所以在祛湿的同时要考虑健脾。

常用的药物无非是:茯苓、白术、苡仁。

脾气不醒,胃气就呆,胃气呆,湿浊也不容易化,所以加消食醒胃的药。在咱们讲过的方剂里边体现不太突出,就是甘露消毒丹里面用神曲糊丸,是吧?别的呢没有提到。吴鞠通有几个加减正气散,那里面有,咱们讲义上没有引。就是同学们啊在临床使用的时候可以注意:凡是湿重,或者是湿热并重,脾胃呆钝,消化能力差,不饥不食的,可以加消食的药,可以在原方里面加保和丸,保和丸不是有成药吗?保和、加味保和有现成的丸药。把保和丸6克放(进)汤药里一块煎就行。古人常用这个方法。就是我的方子开好了,加上保和丸6克,装布袋里头,往里一搁,一块煎,它就起消食的作用。因为这种病人他本身就脾胃呆钝,这些药(保和丸)可以醒胃。

(理气行滞),除此之外还要考虑气行则湿行,气滞则湿停。所以祛湿必须要行气,加理气药。这个理气药呢并不是说,除了这些药(指三十几种常用药)之外再单来一类,燥湿药本身就行气,比如说:厚朴、陈皮、枳实、大腹皮、槟榔,这一类药本身就是行气药,你脑子里要有这个概念就行了。

特别是肺主通调水道,所以在理气的时候你要想到肺,这个也不用单独再去加别的药,藿香、白芷、苏叶、香薷都能开肺气,都是开肺气的药。三仁汤里面加杏仁的目的:三仁利三焦,加杏仁不是为了止咳,实际上是为了开肺气。

所以总而言之啊,治疗三焦湿热,上焦要开,中焦要畅,下焦要渗利,就这么个原则。开是指开肺气;中焦畅是指调整脾胃平衡,升清降浊;下焦要渗利,导湿热从小便而出。就这么个大的原则。

大家再回顾一下,特别要强调的(湿温病治疗禁忌),湿温病治疗忌哪些药?你会用不行,当然啦会用你也知道哪些药不行,不可以用了。但是万一出点偏差怎么办?所以在会用的前提下,必须掌握哪些药不能用:

1.忌大汗

第1.忌大汗,湿温病不忌汗,忌大汗。辛宣芳化法就是汗法,但是它是通过辛宣芳化,使腠理通达,微有汗出,通过微微的汗出,逐渐地向外排除湿热,所以这个病治疗起来慢,就是因为它粘。因为它粘你不可能一汗而去,麻、桂这类的药如果用上是什么后果?汗向外发不出来,它把湿热从里面给和弄起来了,向上蒙蔽清窍,向里蒙蔽心包。上蒙清窍,内闭心包,所以吴鞠通说,“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言”,麻黄汤一副,本来没有蒙蔽心包,最后把心包给蒙蔽了。没有向外散,从里边给扩散了。这是一个问题。

2.忌大下

第2个问题,忌大下。湿温病的大便不通,是因为湿邪粘滞,阻滞大肠的气机,气不通湿下不去,可以出现大便溏滞不爽;也可以出现大便不通。(使用)宣清导浊汤,是下法吗?宣清导浊汤不是下法,没有用通下药,它是(用)化湿行气的药。所以如果你认为大便不通是有燥屎,硝、黄一上,损伤脾阳,从阴化寒,手足冰冷,出现那种情况,化寒了,不能大下。

如果热重于湿的时候可以下,但是怎么下?咱们后面要讲,在伏暑里面要讲,要配合着其它的药,不能单用,不能纯用攻下。

3.忌滋补

(第3)忌滋补。湿温病的病人,午后身热,脉濡细,状若阴虚。你如果误诊阴虚了,(用)生地、麦冬、元参,按温热病去滋阴了,这些药它就妨碍脾胃的消化吸收,本来脾胃就呆钝,越用越粘腻,脾胃就越呆钝,“润之则病深不解”,滋润了,延长了病程,加重了病情,你等于助长了湿邪了,去补湿了。

4.忌温补

(第4.忌温补),湿热病的病人,特别是到后期,湿热逐渐退了,由于在发热的过程中消耗了正气,手、脚不温,周身无力,脾胃呆钝,似乎是气虚。你如果误认为(是)气虚用了补气的药,比如说人参、黄芪、党参,这一类的甘温益气的药。一个问题:太滋腻、太粘腻,甘味啊,助长湿邪;再一个问题容易助长热邪。它又甘又温,甘能助湿,温能助热,就像叶天士所说的,“恐炉烟虽息,灰中有火也”,这个炉里面呀火苗是没了,火焰是没了,但是火炭里,炭里面还埋着火。如果你用了温补,死灰复燃,湿热又起来了。

这些方面呀一定要注意,甘温也好,甘寒也好,总而言之都腻,腻补类的药物一概不能用。湿热病的后期,余邪未尽,脾胃呆钝,怎么办呢?轻、清,要用质地轻、芳香、透泄这类的药,(如)五叶芦根汤,用这一类的药来清养,不能峻补,这一类的药(上四类)一概不能用。

(饮食):除了治疗禁忌之外,因为湿热病在整个过程中,湿邪困阻脾胃,脾胃功能都呆钝,所以在饮食上一定要注意,初起他是不饥不食,根本就不能吃,你不能勉强吃,到第二、三周以后,逐渐地湿邪化了,有食欲了,想吃了,一定要控制。流食、半流食,生、冷、甜、粘、油腻,一概不能用,防止它死灰复燃。

生活的护理上,一定要注意避风寒,节饮食,避免劳累,防止感冒复、食复、劳复。凡是湿温病复发的都比原发的重,为什么呢?原发的是健康人得病,复发的是虚人得病,凡是复发,一反复,都加重。

大家把这几个原则掌握了,基本上够用了。湿温病看似复杂,实际上用药范围很窄,大家回顾一下这些方,绝对超不过40个药,各个医家用药的特点不一样,他喜欢用这个、他喜欢用那个,但基本上都不会脱离这个范围,大家掌握这个原则就行了。

湿温病咱们就讲完了。

(这讲完)

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