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由于夏季高温多雨，所以病变种类较多，除了署温病之外，还可以发生其
它的暑病。这里选择其中常见的冒暑、暑咳、中暑、暑秽四种暑病进行讲述9
1．冒■
寒邪束表，署湿内蕴
【临床表现】发热．’恶寒，无汗，头痛，身形拘急，脘痞，心烦，口渴，尿黄，舌
苔薄腻而黄，脉濡数。
【证候分析】冒暑，就是夏季的感冒，主要证候类型是寒邪束表，暑湿内
蕴。夏季气候炎热、潮湿，暑湿弥漫在空间，也弥漫到人体，所以夏季人们有闷
热感。不过天气炎热的时候正常人会有汗出，通过出汗可以把体内的暑湿发
散出去，所以不会生病。如果由于天气炎热而过分贪凉，比如用冷水洗澡或长
时间在空调房间生活，就容易发病。例如夏季室外暑热特别盛，进房间后因空
调的冷气突然降温，就会感觉周身发紧，这就是感受了寒邪的征兆。由于寒邪
困束肌表，毛窍收缩，体内的暑湿被憋在里面发散不出去了，就形成了寒邪束
表，暑湿内蕴的证候D由于外有寒邪束表，卫气不宣，所以见恶寒。邪气侵袭，
正邪相争，则见发热。由于寒主收引，腠理闭塞，气血涩滞，所以见无汗，周身
拘急，头痛。由于腠理闭塞无汗，体内的暑湿发散不出去而蕴于体内，湿阻气
机，就出现脘痞6暑热扰心则心烦。暑热伤津则口渴，尿黄。舌苔薄腻而黄，
脉濡数主暑湿内蕴。
【治法】疏表散寒，涤暑化湿。
【方药】新加香薷饮（《温病条辨》）
香薷二钱(6g) 银花三钱(9g) 鲜扁豆花三钱(9s) 厚朴二线( 6g) 连翘二饯
(6g)
水五杯，煮取二杯，先服一杯。得汗，止后服。不汗，再服。服尽不汗，再
作服。
【方解】这个证候的病机是夏季外感寒邪，由于寒邪束表而致暑湿内蕴，
属卫气同病。因为表有寒邪，所以要辛温解表，疏表散寒；因为内蕴署湿，所以
要涤署化湿。应该注意的是，夏季感受寒邪能否称为“伤寒”呢？不能。因为
伤寒是冬季感受寒邪所导致的病变，它不可能发生于夏季。中医学所说的
“寒邪”是一个相对的概念，凡是人体感觉寒冷，就称为寒。但是冬季的“寒”
与夏季的“寒”差别很大，比如冬季气温在摄氏O℃以下，一般情况下就称之为
L一中篇各论
‘{．
-嚆丫
一刘景源沮病学讲稿—]
“寒”o在这种低温环境下，人体的腠理处于密闭状态，如果感受这种寒邪而 ‘
发病，就需要用麻黄、桂枝这类辛温解表药发汗散寒。夏季温度在30C以上，
一般就称之为“热”，在这种高温环境中，人体的腠理处于开泄状态。如果由
30C的高温环境中突然进入20C的空调房间，给人的感觉就是“寒”，人体就 ‘
可能由于腠理突然闭塞而发病．，这就称为“寒邪束表”o这种“寒”与冬季的严
寒在程度上是有很大差别的，治疗虽然也需要辛温解表；但是绝不能用麻黄、
桂枝这类大辛大热药物。香薷是治疗夏季感受寒邪的首选药物，新加香蔫饮 ‘
是治疗寒邪柬表，暑湿内蕴的代表方剂。方中香薷辛温芳香，既能发汗解表散
寒，又能芳香化湿。它的解表作用与麻黄相似，但是要比麻黄柔和得多，所以
古人说“夏日之香薷，犹冬月之麻黄”o银花、连翘清凉宣透，使内蕴的暑热夕}
达。银花与鲜扁豆花都有芳香气味'能够芳化湿浊。厚朴苦温'燥湿行气’蓁 {
湿浊下行。因为新加香蔫饮既能散在表之寒，又能清化在里的署湿，所以说它
是表里双解的方剂。这个方剂所用的药物轻灵，既能发散表寒，又能清暑化
湿。如果暑热比较重，伴见口渴甚，小便黄赤等，可以加清热涤署药，如竹叶、
西瓜犟衣、荷叶、石膏等。如果湿浊较重，伴见恶心，呕吐等，可以加祛湿药，如
藿香、佩兰、六一散等。
2．暑咳 ☆
暑邪在表，肺失宣降
【临床表现l发热，微恶风寒，头晕而痛，咳嗽少痰，胸闷胁痛，心烦，口渴，1了厂
舌苔薄黄或薄黄而腻，脉数而两寸有力。
【证候分析】暑咳，是指夏季外感署邪而导致的以咳为主症的病变。这种
病变的病机是署邪袭表，导致肺失宣降，，肺气上逆而咳。所感受的邪气，可以 ，
是暑热，也可以是署热夹湿。署邪袭表，正邪相争，所以发热。表有邪而致卫
气宣发受阻，所以微恶风寒。署邪上蒸，清窍不利，就可见头晕、头痛。暑邪袭
表，肺气宣降失常，则气逆而咳。因为邪气尚未入里，所以干咳无痰或少痰．o ．
肺失宣降，气机不利’，所以见胸闷胁痛。暑热扰心则烦，暑热伤津则渴。暑热
在表，所以舌苔薄黄而不厚，如果是暑热夹湿，则可见舌苔薄黄而腻。脉数主，
热，两寸有力主邪在上焦口雷少逸在<时病沦》中说：“暑咳之为病，积在暑月 ，
也。良由暑热下逼，先伤乎上，夫五脏之位，惟肺最高，为诸脏之华盖，暑热袭
之，肺经先病者，固无论矣。且暑中有火，肺体属金，火未有不克金者也。其脉
濡滑而数，两寸有力而强，咳逆乏痰，既有也少，或身热口渴，或胸闷胁痛，此皆
署热入肺之脉证也，宜用清宣金脏法加滑石、甘草治之。”
【治法】清涤暑热，宣肺止咳。
【方药】雷氏清宣金脏法（《时病论》）
中篇各论—J
厂一刘景源温病学讲稿一
牛蒡子一镘五分(4. Sg) 川贝母（去c’）二钱(6g) 马兜铃-t( 3g) 杏仁（去皮、
尖，研）二钱(6s) 陈瓜萎壳三饯(9g)’桔梗-钱五分(4.5g) 冬桑叶三钱(9g)
加枇杷叶三饯(9g)，去毛，蜜炙为引。
【方解】雷少逸的<时病论》一书中没有方名，所有方剂都是以法名方。
“清宣金脏法”实际上就是清热宜肺的方剂。方中牛蒡子、冬桑叶宣肺透邪。
枇杷叶清肺降逆止咳。马兜铃清肺化痰止咳口桔梗配杏仁，一升一降，以恢复
肺的宣发肃降功能，宣降复则咳可止。川贝母、瓜蒌皮清化热痰，瓜萎皮又能
宽胸理气。方中诸药配伍，有清有透，有宣有降，使邪有出路，肺的宣降功能恢
复，则其咳自止。如果是暑热夹湿而见舌苔薄腻者，可在方中加入滑石、甘草，
也就是“六一散’’，以清暑利湿。这个证候病情不重，所以用药也轻。
3.中暑、暑厥
【临床表现】高热，口渴，卒然昏倒，不省人事，气急喘促，喉间痰鸣，四肢
厥逆，舌红苔黄，脉滑数或沉伏。
【证候分析】中暑发于夏季高温天气，是因人在烈日下行走或在高温环境
下劳作，导致暑邪卒中而发病。暑邪卒中人体，正邪相争，所以见高热。暑热
伤津，所以口渴。由于暑热卒然进人人体，导致肺的宣降功能矢常，气机闭塞
宙不通，以致肺中的津液不能正常地向周身敷布，津液就凝聚成痰，痰浊蒙蔽心
f以突然昏倒，不省人事D中暑的神昏是痰蒙心包，它与风温病的热陷心
飞了，暑蓝某篙。热陷心包证是热邪灼液成痰，痰与热胶结，相合而蒙蔽心包，同时
还有营阴损伤。可以说，它是内有营热阴伤，外有热痰蒙蔽，其来也渐，其势也
深。中暑是暑邪突然外袭，这种病人不见得有营阴损伤。痰的形成，不是热邪
． 灼液成痰，而是由于暑邪闭塞气机，津液不能敷布而凝聚成痰，痰蒙心包而致
突然神昏，其来也卒，痰热并不胶结。暑热痰浊塞滞在肺，宣降失常，所以肺气
上逆而致气急喘促。痰阻气道，所以喉间有痰鸣音。舌红苔黄，脉数都主热
重，脉滑主痰凝。如果热郁痰凝特别严重，以致气机闭塞，气血不通，也可以见
J 沉伏脉。但是这种病人脉并没有绝，不是微细欲绝，而是沉伏不出，必须重按，
。 推筋着骨始得。四肢厥逆．是由于热郁痰凝，气机不通，阳气不达于四末所致。
中暑的病人伴见四肢厥逆，就称为“署厥”，也就是中暑合并休克。
【治法】芳香开窍。
【方药】苏合香丸、藿香正气散、至宝丹、通关散。
． 苏合香丸（《太平惠民和剂局方>）
白术青木香乌犀屑 香附子炒去毛朱砂研，水飞 诃黎勒煨，去皮 白
檀香 安患香别为末，用无灰酒一升熬膏 沉香 麝香研 丁香 荜茇各二两(各60g)
龙脑研 苏合香油入安息香膏内．各一两（各30g） 熏陆香别研，-两(308)
L一中篇各论
一刘景源温病学讲稿—]
上为细末，人研药匀，用安息香膏并炼白蜜和剂，每服旋圆如梧桐子大，早 ’
朝取井华水，温冷任意，化服四圆。老人、小儿可服一圆。温酒化服亦得，并空
心服之。。
藿香正气散（<太平惠民和剂局方：》）
大腹皮 白芷紫苏茯苓去皮，a一两(各30g) 半夏曲 白术陈皮去白
厚朴去粗皮，荽汁炙 苦梗各二两(各60g) 藿香去土，三两(908) 甘草炙，二两半(75g)
上为细末，每服二钱(6g)．水一盏，姜钱三片，枣一枚，同煎至七分，热服d ’
如欲出汗，衣被盏，再煎并服。
至宝丹（方见风温章）
通关散（《丹溪心法附余>） 、．
皂角 细辛各一钱(各38)
为细末，取少许吹鼻取嚏。
【方解】病人突然昏倒是因为窍闭，窍闭是因为痰凝，痰凝是因为气机不 ·
通，肺不布津，所以治疗必须从宣通气机人手。也就是说，要通过宣通气机而
使壅滞之气散开，气行则津行，津行则痰化。关于具体方药，张凤逵《伤暑全
书>中主．张“先以辛温药解散之”，雷少逸在<时病论》中提出用苏合香丸。
苏合香丸属辛温芳香开窍之剂，它是用大队辛温芳香走窜的药物行气开
郁，以开心包之闭，所以称为“温开”。张风逵提出用“辛温药解散之”，雷少逸．-u-f}
主张用苏合香丸，雷氏用药与强氏的原则一致。中暑的病人高热神昏为什么
反而用辛温药呢？这是因为暑热壅滞而使气机闭塞，以致津液代谢发生障碍，
在这种情况下，非用芳香发散不能散滞气。如果骤然用大剂寒凉，友而会使痰
浊寒凝冷冻而不能化开。如果一时找不到苏合香丸，可以用藿香正气散的水 ，‘
剂代替。如果暑热很重，体温很高，也可以用至宝丹。至宝丹也是芳香开窍之
剂，它虽然也偏凉，但以芳香开窍为主，有发散作用。总之，暑热聚于肺，以致
气机闭塞，津液不布，聚而为痰，要用发散药，使气行则痰开，从而达到开心包 ，
之闭，苏醒神志的目的。另外，还可以用通关散擤鼻，这个方剂是用皂角、细辛
各等份研末。皂角、细辛都是辛温走窜药，走窜作用非常强，把它们研成末，用
纸捻蘸少许送人鼻腔，病人马上就打喷嚏，通过打喷嚏就可以宣气机，通阳气， ．
有开窍醒神的作用。因为它有通关开窍作用，所以称为“通关散”o
中暑的病人突然昏倒，不省人事，有似于巾风，但中风的病人伴随口舌喁
斜，半身不遂，醒后常留有后遗症。中暑的病人虽然神昏，但是没有半身不遂
症状，醒后如常人，不留后遗症。
4．■秽
【临床表现l身热有汗，头晕而胀，胸脘痞闷，呕恶，烦躁，甚则神昏，耳聋，
中篇各论—-l
厂一刘景源温病学讲稿一
’ 舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数。
【证候分析】“暑秽”，实际上就是中暑。不过，中暑所中的是暑热邪气而
暑秽所中的是暑湿邪气，所以名称不同。这个证候又称为“秽浊”、“龌龊”、
． “发痧”o秽浊与龌龊都是肮脏的意思，是指感受了自然界暑湿秽浊肮脏的邪
气而发病。雷少逸<时病论》说：“秽浊者，即俗称为龌龊也。是证多发于夏秋
之间，良由天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，更兼秽浊之气交混于内，人受之，由
· 口鼻而入，直犯膜原。初起头痛而胀，胸脘痞闷，肤热有汗，频欲恶心，右脉滞
钝者是也。然有暑、湿之分，不可以不察也。如偏于暑者，舌瞢黄色，口渴心
．烦，为暑秽也。偏于湿者，苔白而腻，口不作渴，为湿秽也。均宜芳香化浊法治
· 之，暑秽加滑石、甘草；湿秽加神曲、茅苍。”正如雷少逸所说，夏季炎热多雨，
由于长期闷热，自然界各种湿热秽浊之气弥漫j在这种环境中，人就容易感受
秽浊、龌龊之气而突然昏倒，昏闷无声。按过去迷信的说法，北方称为“撞
· 客”，南方称为“客忤”，认为是撞见鬼了，或者撞见黄大仙了，实际上是感受了
湿热秽浊、龌龊之气。因为暑湿邪气卒然侵袭人体，正邪相争，所以发热。热
蒸湿动，所以有汗。湿热上蒙，清窍不利．就出现头晕、头胀、头痛。湿邪阻滞
． 气机，所以见胸脘痞闷。胃气不降，则恶心、呕吐。热扰心神，所以烦躁。如果
2t}篓浊蒙蔽心包，就可以出现神昏。湿浊上蒙，清窍不利，堵塞在耳窍，就可见耳
弋．--聋。暑湿秽浊内蕴，所以舌苔腻，如果湿邪重，则苔白腻而脉濡；如果暑热重，
． 则苔黄腻而脉濡数。
【治法】芳香化浊，祛湿辟秽。
【方药】雷氏芳香化浊法（<时病论》）
藿香叶一钱(3g) 佩兰叶一钱(3g) 广陈皮一钱五分(4.5g) 制半夏一饯五分
(4.5g) 大腹皮-钱(3g)（酒洗） 厚朴八分(2. 46)（羹汁炒）
加鲜荷叶三饯(9g)为引。
’ 【方解】所谓芳香化浊，祛湿辟秽，就是用芳香化湿的药物祛除暑湿秽浊
之气。方中用藿香、佩兰芳香化浊。陈皮、半夏辛温燥湿。大腹皮、厚朴燥湿
行气以降浊。荷叶芳香化浊以升清。如果以暑热邪气为主者，加滑石、甘草，
也就是六一散，以涤暑利尿。如果以湿邪为主者，加神曲消导醒胃，茅苍术辛
温燥湿。如果病情紧急，为了取用方便，也可以用藿香正气水。如果昏迷不
醒，可以用通关散取嚏以开窍通关。还可以用玉枢丹，也就是紫金锭，用水化
开灌服，以芳香辟秽，清热解毒。 、
沦
各
篇
中
- - -l
湿温病的病因是外感湿热邪气。夏末秋初季节，气候炎热，降雨量多，湿
广-一刘景源温病学讲稿一
‘ 热蒸腾，人体处在这样的自然环境之中，就容易感受湿热邪气而发病。在湿与
热两种邪气中，初起往往是以湿邪为主，呈现湿重于热的证候。湿温病虽然是
外感病，但是发病与否和人体的脾胃功能有密切的关系。如果脾胃功能健全，
‘ 一般不容易发病。如果素体脾胃功能呆钝，平素就有水湿内停，再外感湿热邪
气，就容易导致疾病的发生，正如<薛生白湿热病篇》所说：“太阴内伤，湿饮停
聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”吴鞠通在<温病条辨》中也指出，湿温病
’ 的发生是因为“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”。
在湿温病的发病过程中，由于温热郁蒸，往往是以三焦某一部位为中心而
影响到其它部位，一般来说初起是起于上焦，然后渐次传于中焦、下焦。初起
· 湿热邪气先侵犯上焦卫分，但因为湿热是弥漫性的邪气，它也可以同时向里弥
漫，所以常表现为以湿邪为主，卫气同病的证候，临床中既可见恶寒，发热，身
热不扬，周身重痛等卫分症状，同时又有胸闷脘痞，纳呆不饥，舌苔白腻等气分
- 证的表现。湿温病在上焦的证候除卫气同病外，还可以出现湿热酿痰蒙蔽心
包证。这个证候的形成，是因为在湿温病的发展过程中湿热郁蒸，热邪煎熬湿
邪，把湿邪凝聚成痰，从而寻致了湿痰蒙蔽心包，出现神志的变化。上焦病不
． 解，就渐次传于中焦，由于湿温病以中焦脾胃为病变中心，所以湿热病在中焦
。204。妻留l时间最长，而且变化也较多。湿温病传至中焦，初起多呈湿重于热。在
rg过程中，如果人体的阳气旺盛，或治疗中大量使用温燥药物，它可以从
弋了厂言雹黧：向湿热并重转化。再进一步发展，还可以表现为热重于湿，甚至化燥
成温而转化成温热病。如果人体的阳气素虚，或者治疗中过度使用寒凉药
物，它可以从阴化寒，向寒湿转化，最终变成寒湿病。如果中焦湿热既不从
阴化寒，又不从阳化热，往往是渐次传人下焦。因为湿温病是湿热两种邪气
为患，湿邪不去则热不伤阴，所以下焦湿热并不损伤肝血肾精，而是阻滞在
膀胱或大肠，导致水液代谢或食物代谢失常，出现小便或大便排出障碍。下
焦湿热病也有湿盈于热与热重于湿的不同类型。在湿热病的发展过程中，
由于湿热交混，一般来说不损伤阴液，只要不化燥成温，一般不入营分、血
分，而是始终流连在气分，所以湿温病不论是在上焦．、在中焦、在下焦，都是
以气分证为主。
湿温病后期，有三种发展趋势。一种是湿热邪气已解而脾胃功能未复的
后遗症。一种是从阳化热，化燥成温而转化成温热病，进而深入营分、血贫而
见神昏、出血等症状，甚至气随血脱而见虚脱亡阳的危重证。一种是从阴化寒
‘ 而转化成寒湿病，甚至损伤肾阳而见湿盛阳微，寒水内停之证。
I ”
L一中篇各论
—-刘景源温病学讲稿
湿温病的诊断要点有五个方面。
一是发病季节在夏末秋初，也就是夏秋之交。湿温病是肠道传染病，这个
季节如果饮食不洁，很容易导致传染。． ~
二是起病缓慢，，初起有恶寒，发热的表现，类似感冒，，但是恶寒重，热势不
扬，头身重痛，反应迟钝，胸脘痞闷，舌苔腻，脉濡缓，不能误诊为感冒。
三是传变较慢，病势缠绵，所以病程长。在病变的发展过程中，以湿热流
连气分阶段时间最长，大约持续十几天甚至二十多天。
四是在病变过程中，可以出现白痔。在第二周至第三周，也就是第十四天
到二十-二天这个阶段，可以出现肠出血，便血鲜红或紫红，甚至气随血脱，导致
虚脱亡阳。
五是暑湿病与本病都是湿热邪气致病，所以有相似之处。．但是暑湿病起
病急，初起即见高热，口渴，大汗，心烦，脘闷身重，脉洪数，它是以热邪为主而
夹湿。湿温病初起湿邪偏盛，热象不显。，另外，发病季节不同，暑湿病是在夏
季发病，而湿温病发生在夏秋之交。伏暑病与本病也有相似之处，但伏署是在
秋、冬发病，初起虽有表证，但以里湿热证为主，而且比湿温病初起热势重。
湿温病是湿热两种邪气为患，所以在辨证论治的过程中首先要分清湿与
热孰轻孰重，以决定用药是以祛湿为主还是以清热为主。男外，还要辨别邪气
所在的部位，以选择不同的药物，有针对性地治疗。病变初起，湿热邪气在上．
焦，一般是湿重于热，治疗用辛温宣透，芳香化湿的药物，简称辛宣芳化法。．它
的作用是疏通肌腠，使腠理通达，，气机通畅，微有汗出而邪从汗解。这种治法
称为小汗法，是通过小汗而逐渐地向外透发湿热邪气。湿邪粘腻，难以速除，
所以只能用小汗法反复透邪，使湿邪逐渐消除。因为是小汗，不可能出一次汗
就把邪气排除干净，所以治疗要有耐心，不能着急。如果急于求成而误用‘麻
黄、桂枝这类大辛大温的药物，不仅不能发出汗来，反而鼓动湿热邪气上蒙清
窍，内闭心包，导致吴鞠通所说的“神昏，耳聋，甚则目瞑不欲言”的危重证。
湿热邪气传到中焦，治疗要以辛味与苦昧药物为主，辛能开郁，苦能燥湿。如
中篇各论—_J
!囊一
一刘景源温病学讲稿一
厂一‘
果湿重，应该用辛温配苦温，辛开苦降，燥湿降浊。如果湿热并重，要适当加入
苦寒药，仍然是辛开苦降，燥湿清热降浊。如果热重，应该用苦寒与辛寒药物
配伍少量燥湿药，以清热为主，兼以祛湿。湿热深入下焦，导致大、小便排泄失
’ 常，治疗要因势利导，用淡渗利湿法，使湿浊从小便外解，热邪也就随着湿邪排
出去了，这就是从湿中泄热的方法。如果热也重，可以在祛湿药中加入苦寒清
利的药物，如栀子、竹叶、木通等，淡渗与清利并用，消除下焦的湿热。
在治疗湿温病的全过程中，始终要考虑到脾主运化水湿，胃主受纳水谷，
所以要加入健脾益气，醒胃消导的药物，促进脾胃功能的恢复，湿邪就容易排
出。还要考虑到，湿热邪气往往容易弥漫三焦，导致气机阻滞，气不通则湿不
’ 能去，气化功能不恢复，湿邪就没有通路，所以治疗中一定要加入理气行滞的
药物。同时，也要考虑到肺主通调水道，所以宣肺的药物也必不可少。这几个
方面都照顾到了，还要考虑到湿热邪气弥漫性的特点，它虽然在上焦，也往往
· 弥漫于中、下焦；在巾焦，也可以向上、下焦弥漫．；在下焦，也同时向中、上焦弥
漫。所以，治疗中要兼顾三焦，治上焦不忘中、下焦；治中焦不忘上、下焦；治下
焦不忘申、上焦，在选药的时候要注意配伍。这就是治疗湿热病的方剂中都有
· 兼顾三焦之药物的原因。
-必k 湿温病除了用药物治疗外，还要注意饮食禁忌，尤其是中、后期或者刚刚
盘惦
飞了，耋愈之初'一定要节制饮食，油腻、甜、粘、生冷等不易消化的食物一定要控制，
． 要进流食或半流食，防止加重脾、胃、大肠的负担而导致肠出血。在生活上，除
饮食护理外，同时还要注意起居护理，防止因感冒而复发或因过度劳累而复
发。因为不管是哪种情况导致复发，复发以后的病情都比原发病重。这是因
． 为，原发病是健康人得病，复发者是虚人再发病，所以治疗起来更为困难，这个
后果一定要考虑。
湿温病后期邪气已解，脾胃功能未复者，可以用健脾醒胃的药物善后调
． 理，但是不能用大补的药物，以防死灰复燃。湿温病如果出现从阳化热而化燥
成温，就按温热病治疗。如果从阴化寒而转化成寒湿病，则应该用温化寒湿法
治疗。对湿温病各种证候的辨证论治，下面将按照湿重于热、湿热并重、热重
． 于湿三种类型分类讲述。但是还要考虑到，湿温病一般都是从上焦到中焦再
到下焦渐次传变，所以在按照湿重于热、湿热并重、热重于湿分类的基础上，在
每个类型中再按照上焦、中焦、下焦的顺序排列讲述。这种讲述方法，可似说
是以湿与热两种邪气比重的分类为纲，以病变部位为目的讲法。
． 1．．湿重于热
湿重于热，是指以湿邪为主，热蕴湿中的证候类型。其临床特点是湿遏热
． 伏、热象不显。因其病变部位不同，表现形式也有所区别。病变初起．，邪犯上
L一中篇各论
一刘景源温病学讲稿—]
焦，往往呈卫气同病。如果湿热酿痰蒙蔽心包，可以出现神志失常。湿热传人 ‘
中焦，或在膜原，或在脾胃，都以湿阻气机为主要特征。湿热传人下焦，或湿阻
膀胱，或湿阻大肠，则导致饮食物代谢失常，二便排出障碍的病变。
(1)湿热郁阻，卫气同病
【临床表现】恶寒，少汗或无汗，身热不扬，午后热甚，身重肢倦，头重如
裹，表情淡漠，面色淡黄，四肢发凉，胸闷脘痞，纳呆不饥，甚或呕恶，大便溏滞
不爽，小便不利，舌苔白腻，脉濡缓。
．【证候分析】恶寒而身热不扬，是指恶寒与发热相比较，热象不显而恶寒
突出。湿邪粘滞，，阻滞气机，使体表气机不畅，体内阳气被阻而不能宣达于体
表，所以恶寒突出。病人在恶寒的同时也存在发热，但是由于湿热裹结，热蕴 ·
湿中不得发越，所以热象不明显，这种热型就称为身热不扬。热蒸湿动可以有
少量的汗出，但是汗不多，是少量的粘汗，这是湿邪外蒸的表现，不是津液外
渗。如果湿邪较重，气机不通，也可以无汗。午后申时是阳明经气主令，阳明 ·
是多气多血之经，这段时间正气充盛，抗邪有力，所以体温比其它时间更高。
这种病人体温一般在38℃左右，午后可以升高到39℃左右，所以称为午后热
甚。湿是有形之邪，重浊粘腻，湿那粘着于周身，所以出现头重如裹，周身沉 ，
重，肢体倦怠沉重而有紧柬感。上面所说的这些症状与感冒相似，应该加以鉴 L
别。它与感冒的不同点主要在于这种病人有表情淡漠的特殊表现。感冒的差_-孝差
人没有神志异常的变化，而这种病人从发病就开始发呆，所以吴鞠通称之为
“秋呆子”o这是因为，湿热郁蒸，湿浊像雾一样笼罩在胸腔，以致清阳不宣，
使神志活动发生了障碍而反应迟钝，表情谈漠，呈无欲貌，但是并没有陷入昏
迷。面色淡黄，是湿阻气机，气血不能上荣所致。！四肢发凉，是湿阻气机，阳气 ，
不通，阳气不能达于四末的表现。湿邪弥漫于里，气机不通，所以胸闷脘痞。
湿邪困阻脾胃，升降失常，脾胃呆钝，所以纳呆不饥，没有饥饿感。如果胃气上
逆，还可以出现恶心甚至呕吐。湿邪下注大肠，则大便溏泄，但是因为湿阻气 ，
机，腑气不通，所以大便虽溏，却粘滞不爽，排出不畅。小便不利，是因湿阻气
机，水道不利所致。因为湿热裹结，热蕴湿中，不扬于外，所以舌苔白腻。脉象
濡软，缓怠无力，是湿邪弥漫，气机不畅的表现。通过这些临床表现可以看出， ．
湿温病初起，是以湿阻气机为主要特征，因为热蕴湿中，热象不明显，所以说这 ；
种证候类型属于湿重于热。从这一系列的症状来看，甄有湿热邪气在手太阴
卫分的表现，又有湿热弥漫于里的气分见症，所以诊断为上焦卫气同病。
【治法J辛宣芳化，宣气化湿。 ：
【方药】藿朴夏苓汤、三仁汤。
藿朴夏苓汤（<医原》） -/
中篇各论—J
一刘景源温病学讲稿一
厂一。
藿香二饯c6g) 半夏钱半(4.5g) 赤苓_钱(9g) 杏仁三饯(9g) 生慧仁四镘
(12g) 白蔻仁六分(I．8g) 猪苓钱半(4. Sg) 淡豆豉三饯(9g) 泽泻饯半(4.5g)，厚
市卜·饯(3g)
’ 三仁汤（<温病条辨》）
杏仁五饯(isg) 飞滑石六镜(18g) 白通草二钱(6g) 白．蔻仁二镬（6） 竹叶
二饯(68) 厚朴二钱(6g) 生薏仁六钱(18g) 半夏五钱(15g)
甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。
【方解】辛宣芳化，．是辛温宣透、芳香化湿法的简称，是指选用辛温芳香的
药物，用其辛温来宣表透邪，用其芳香来宣化湿浊，使邪气从表而解的治法。
‘ 但是因为湿邪同时也弥漫于里，又影响到上、中焦气分，所以还要用辛开苦降，
淡渗利湿的药物以祛除气分之湿。又要配伍健脾醒胃，理气行滞之品以宣通
气机，使气行则湿动，从而达到宣气化湿的目的。藿朴夏苓汤中，以辛温芳香
· 的藿香、淡豆豉与杏仁相配，共同开通上焦肺气，宣化湿浊，使邪气从表而解。
半夏与蔻仁有辛温开郁燥湿的作用，而且蔻仁还能芳香醒胃。厚朴苦温燥湿，
行气降浊。半夏、蔻仁、厚朴三药相配，辛开苦降，燥湿降浊，宣畅中焦气机。
、 赤茯苓、生慧苡仁、猪苓．泽泻淡渗利湿，而且赤茯苓、生惹苡仁还有健脾作用。
时‰ 这个方剂辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三种祛湿法并用，同时配人了健脾醒
事兰、理气行滞之品，应该说组方是相当全面的。但是也小有缺点，因为湿邪毕
． 竟是以上焦卫分为主，方中宣透的力量稍嫌不够，临床使用中可以加苏叶、白
芷这类辛温芳香的药物。藿朴夏苓汤中的药物，总体来看是以温性为主。这
是因为，其证候属湿重于热，而湿邪非温不化，所以治疗重点在于祛湿，湿去则
． 热不独存。如果过早、过多使用寒凉药物，反而容易导致湿邪冰伏。
在<温病条辨·上焦篇）第43条中，吴鞠通提出湿温病初起在上焦的证
候用三仁汤治疗，他说：“头痛，恶寒，身重疼痛，舌白，不渴，脉弦细而濡，面色
． 淡黄，胸闷，不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名日湿温。汗之则神昏，耳
聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；捆之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三
仁汤主之。”他在本条分注中又说：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之
气，气化则湿亦化也。”三仁汤中用杏仁配竹叶宣透上焦以开通肺气。用白蔻
仁、厚朴j半夏辛开苦降以行气燥湿降浊。用生惹苡仁配滑石、．通草淡渗利湿，
’ 生慧苡仁还有健脾作用。这个方剂的特色是用杏仁，滑石、通草这三味药相配
伍以通利三焦水道。这个方剂体现了开上、畅中、渗下的原则。三仁汤中杏仁
的用量达五钱(15g)之多，突出地体现了吴鞠通所说的“轻开上焦肺气”的观
点。但是对湿温病初起卫气同病的证候来说，这个方剂辛宣芳化的宣表作用
毕竟不足，临床使用时可以加蓉香、白芷、苏叶等辛宣芳化药物。
L一中篇各论，
一刘景源温病学讲稿 ·
三仁汤与藿朴夏苓汤都是开上、畅中、渗下的方剂，二者的区别在于：藿朴 ‘
夏苓汤中有藿香与豆豉，透表的力量强；三仁汤．中有竹叶与滑石，从湿中泄热
的力量稍强。在临床中可以根据病情酌情选用。
湿温病初起卫气同病的证候恶寒而身热不扬，与太阳伤寒有疑似之处，但 ’
脉不浮紧而濡缓，而且舌苔白腻，所以不能用麻黄、桂枝之类的辛温药大发其
汗，以防鼓动湿邪上蒙清窍，内闭心包而致“神昏，耳聋，甚则目瞑不欲言”。
其午后热甚，脘痞纳呆，大便溏滞，又疑似于阳明热结，但面色淡黄，无腹满痛 ’
拒按，所以不可妄用苦寒攻下，以防损伤脾阳，反致“洞泄”不止。其脉弦细，
午后身热，疑似于阴虚症状，但舌苔白腻，脉濡缓，所以不可用滋腻朴阴之品，
以防滋腻敛邪助湿而致“病深不解”。
(2)湿热酿痰蒙蔽心包
【临床表现】身热不扬，午后热甚，神志呆痴，时昏时醒，昼轻夜重，昏则谵
语，醒则神呆，呼之能应，舌苔白腻或黄腻，脉涌滑或濡滑数。
7 ■
【证候分析】身热不扬，说明热蕴湿中而不得外扬。午后热甚，是申时阳
明主令，正邪相争激烈的表现。所谓湿热酿痰蒙蔽心包，是指在湿热郁蒸的过
程中，热邪煎熬湿邪，使湿邪逐渐凝聚成湿痰而蒙蔽了心包。因为心包被湿痰
蒙蔽，所以就导致了神志失常。但是热势不重，所以病人昏迷的程度浅，表现
为时昏时醒。昼轻夜重，是因为夜间温度低，阴寒盛，湿痰易于凝聚而使心石j荤莹
蒙蔽状态加重，所以表现为神昏以夜间为重。昏迷的时候可以出现谵语，醒转
来的时候也不像正常人那样完全清醒，而是发呆，反应迟钝，但是对外界刺激
有反应．，呼之能应。总之，时昏时醒说明昏迷的程度不深。这个证候是气分
证，是气分的湿痰蒙蔽了心包。湿与热两种邪气的存在形式是热裹在湿中，热 ，
邪把湿邪煎熬成痰，从外面把心包蒙住了，热邪并没有深入到营分，也没有损
伤营阴，所以舌不红绛。舌苔白腻，脉濡滑都表明是气分的湿痰重而热象不明
显。如果病人阳气不虚，病情逐步发展，热邪不断煎熬湿邪，湿邪就逐渐凝聚， ．．
裹在湿中的热邪就逐渐显露于外，向湿热并重转化而出现舌苔黄腻，脉濡滑而
数的表现o -
【治法】化湿清热，芳香开窍。
【方药】菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。
菖蒲郁金汤（《温病全书>）
石菖蒲三钱(9g) 广郁金二戗( 6g) 炒山栀三饯(9g) 青连翘二钱(65) 细木
通一钱半(4.5g) 鲜竹叶三饯(9g) 粉丹皮三钱(9g) 淡竹沥五饯( 15g) 灯心二钱
(6g) 紫金片（即玉枢丹）五分(1.5g)
芬合香丸（方见暑温章）
中篇各沦—J
一刘景源温病学讲稿一
厂
至宝丹（方见风温章）
【方解】菖蒲郁金汤的君药是石莒蒲与郁金。菖蒲辛温芳香，化痰开窍。
郁金辛寒，行气活血，是气中血药，能促进气血流通。湿痰阻滞气机，血液也不
通畅，所以在行气的同时兼以活血，疗效更好。方中的丹皮辛寒，也是活血药。
热邪并没有进入营分、血分，为什么要用凉血药呢？因为湿热裹结，热邪不能
向外散，它就容易逼入血分，为了防止热邪进入血分，所以用辛寒的郁金和丹
皮凉血透热，以阻断热邪进入血分的途径。菖蒲与郁金这一对药经常一起配
伍使用，在行气活血，芳香开窍的作用上互相促进。方中的竹沥有清化热痰作
用，配合菖蒲、郁金化痰开窍，但是竹沥大寒，在湿痰重的情况下，用量不宜太
大。紫金片就是把紫金锭切成片，又名玉枢丹，是常用成药，有辟秽解毒化浊
的作用。菖蒲、郁金、竹沥、紫金片是通过化湿痰而芳香开窍。山栀、木通、竹
叶、灯心草导湿热下行，从小便而出。连翘透热外达。这个方剂既能清热，又
． ． 能透热，也能导热下行，使邪有出路，同时还有芳香辟秽，化痰开窍之功b但是
它芳香开窍的力量毕竟不足，所以在湿重于热，以湿为主的情况下，要配人苏
合香丸，用其辛温芳香之性，燥湿化痰开窍。如果病情逐渐发展，舌苔由自转
· 黄，脉有数象，说明湿邪逐渐从阳化热，已经呈现湿热并重之势，这时候就不能
“温开”的苏合香丸了，而应该用“凉开”的至宝丹。湿热酿痰蒙蔽心包证
莘圣导翟甏于湿重于热，又可以见于湿热并重，临床辨证要注意观察舌、脉。从
舌象上看，要注意舌苔白腻还是黄腻；从脉象上看，要注意脉数与不数。舌苔
白腻、脉不数，用菖蒲郁金汤送服苏合香丸；舌苔黄腻、脉数，用莒蒲郁金汤送
服至宝丹。从发展趋势来看，如果病人是阳盛体质，治疗中又大量地使用辛温
． 燥烈的药物，使湿邪越来越少而热邪越来越重，最后就可以从阳化热，使湿痰
凝聚成热痰而使证候发生变化，转化成痰热蒙蔽心包而陷入深度昏迷，治疗就
要用安富牛黄丸清热豁痰开窍了。这里是说有这种发展趋势，一般来说不至
于发展到那么严重的程度。
痰热蒙蔽心包证与湿热酿痰蒙蔽心包证，这两个证候都有神志昏迷的表
现，但病变的性质不同，轻重程度有异，二者要仔细鉴别。从病变的类别来看，
． 痰热蒙蔽心包证见于温热病；湿热酿痰蒙蔽心包证见于湿热病。从病因来看，
痰热蒙蔽心包证是温热邪气；湿热酿痰蒙蔽心包证是湿热邪气，而且初起是以
湿邪为主，热蕴湿中。从病机来分析，痰热蒙蔽心包证是温热邪气灼液成痰，
热痰形成之后蒙蔽丁心包，它不仅有痰蒙，同时热邪又深入血脉，消耗营阴，内
． ．
扰心神，是既有痰蒙又有热扰，所以病情危重；湿热酿痰蒙蔽心包证是湿热郁
蒸，热邪煎熬湿邪，使之凝聚成痰，痰由湿生，所以它是湿痰蒙蔽心包，正因为
是湿痰，所以热邪仍然包裹在湿痰之中而不入血脉，不伤营阴。从证候类型来
L一中篇各论
一刘景源温病学讲稿—]
看，痰热蒙蔽心包证属气营两燔证；湿热酿痰蒙蔽心包证虽然有神志的改变， ‘
但是因为它没有营阴损伤，所以属气分证b正因为这两类证候的病变阶段不
同，一属营分证，一属气分证，对人体的损伤程度不同，所以临床表现也不同。
痰热蒙蔽心包证的表现是神昏谵语或昏愤不语，昏迷的程度很深，昼夜都处于 ’
深昏迷状态，呼之不应，同时见痰壅气粗；湿热酿痰蒙蔽心包证的表现是时昏
时醒，昼轻夜重，昏则谵语，醒则神呆，呼之能应，昏迷的程度轻、浅。从舌象、
脉象来看，痰热蒙蔽心包证见舌蹇短缩，舌质红绛．，苔黄燥，脉细滑数；湿热酿 ·
痰蒙蔽心包证的舌质没有变化，舌苔白腻或黄腻，脉濡滑或濡滑数。从治法来 ．
看，痰热蒙蔽心包证因为是热邪深入营分，损伤营阴，所以要清心凉营，同时要
滋养营阴，又因为热痰胶结难解，所以还要豁痰开窍；湿热酿痰蒙蔽心包证因 ．
为是湿邪重，所以要以化湿为主，同时兼以清热，又因为它是湿痰，不是热痰，
也不胶结，所以要用芳香的药化湿开窍。从治疗的方药来看，痰热蒙蔽心包证
要用清官汤送服“三宝”，其中首选安官牛黄丸，用清官汤凉营养阴，用安宫牛 ，
黄丸豁痰开窍；湿热酿痰蒙蔽心包证要用菌蒲郁金汤送服芳香开窍药，或用荪
合香丸，或用至宝丹。这里要特别强调的是，如果见舌苔白腻、脉濡滑，千万不
能用安宫牛黄丸，防止它冰伏湿邪。“冰伏”这个词是非常形象的比喻，就是
指在湿邪重的情况下，如果使用大剂量的寒凉药，就把湿邪冻成冰块伏在体_蔓^▲一
内．如同把心包冷冻起来而使昏迷程度加深’也就难以化解了。依此类推，在l罕o
温病的治疗中，凡是湿重于热的证候，都不能过早使用寒凉药物，而是要用温
化的方法祛其湿邪，湿去则热无所依附，必然随湿邪而外解，这就是通常所说
的湿去则热不独存。
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