【广西群读片系列】第4期：结核还是马尔尼菲？傻傻分不清

春

病例资料

一般情况

·男，61岁 

·主诉：反复咳嗽3月余

·现病史：入院前3月余无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性咳嗽，夜间加重，咳黄色脓痰，伴有畏寒、发热，伴有视物模糊，最高可达38.5℃，伴纳差、全身乏力，外院舒普深联合莫西沙星抗感染治疗后，咳嗽、咳痰症状好转后出院。入院前1周咳嗽症状加重，阵发性咳嗽，以干咳为主。

·既往史：糖尿病病史，吸烟史，余无特殊。

·查体：体温37.1℃,脉搏110次/分,呼吸21次/分,收缩压115mmHg,舒张压66mmHg,浅表淋巴结无肿大。额顶部有一大小1cm*2cm皮下硬结，右前胸可见一大小1cm*cm皮下硬结，无压痛，皮肤表面无红肿、渗液、破溃。两肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大，无异常心尖搏动，心音有力。会阴部可见散在红色皮疹，伴有少量皮屑。

实验室检查

·血常规：16.67×109/L，中性粒细胞百分比73.1%。

·PPD试验：强阳性。

·结核感染T细胞检测：结核感染T细胞斑点试验阳性↑；抗原A孔斑点数>200个↑；抗原B孔斑点数>200个↑。

CA12572.54U/ml，余肿瘤标志物无异常。

·痰未找到抗酸杆菌、真菌。

·自身抗体谱、HIV阴性。G试验、GM试验、新型隐球菌荚膜抗原阴性。

·T细胞亚群未见异常。

影像资料

微信群讨论

范学军: 肺部病灶多变，支气管堵塞，多发结节及小叶间隔结节，进展较快 ，心包积液，病灶多发、多变并呈游走性，考虑支气管内膜结核并双肺间质及支气管播散，进行性加重。

傅昌瑜: 有糖尿病基础，短期内病灶进展，考虑感染性。已使用抗结核、抗革兰氏阴性杆菌、抗金葡菌等药物，但效果不好。

影子(LL): 慢性咳嗽史，有糖尿病基础，结节性红斑，PPD强阳性，T-SPOT也是强阳性，肺部多发病灶，标化抗结核效果差，初步诊断，耐药结核可能

方鹏老师:患者老年男性，慢性起病，主要症状表现为：反复咳嗽，咳痰，纳差，乏力。查体：右前胸可见一大小1cm*cm皮下硬结，无压痛，皮肤表面无红肿、 渗液、破溃。两肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大，无异常心尖搏动，心音有力。会阴部可见散在红色皮疹，伴有少量皮屑 。炎症指标：血常规：白细胞及中性分类升高，PPD强阳性，T-SPOT也是强阳性，自身抗体谱、HIV阴性。G试验、GM试验、新型隐球菌荚 膜抗原阴性。胸部CT:右上肺见到散在小叶中性结节，小叶间隔增厚，靠近右肺门可见到亚段性实变，内见支气管扩张，抗痨后病灶增加，右下肺及左肺增加明显。诊断感染性疾病应该成立.

长沟流月去无声:这个T-SPOT太阳了，不晓得LDH多高，我们首先定一下性，也应该是淋巴增殖疾病，然后看恶性和感染性来分。

平安是福: 这个人有糖尿病还有肺梗死，支持感染 毛勤香: 病灶短期进展较快，淋巴结肿大，第一次较明显，第二次局部有缩小，气管壁第一次增厚较明显，总体考虑感染性，支持淋巴增殖性病变。气管总体走行通畅，远端局部有闭塞，部分穿行 小鱼: 淋巴瘤不能排除，鉴别下特殊感染，如马尔尼等

方鹏 :PPD试验强阳性，结核应该还是存在，病灶如此进展，感觉耐药结核不支持，难道二元论？

阮则鑫: 考虑淋巴瘤 方鹏 淋巴瘤进展快，不常见吧 

毛勤香: 如果淋巴瘤可以这么快，会不会淋巴瘤合并感染

长沟流月去无声: 我也支持淋巴瘤，待排特殊感染，如马尼、NTM

方鹏:这个病例是非艾滋病病人吧，要排除特殊感染性疾病，还要做什么检查呢？

长沟流月去无声:查成人免疫缺陷综合征的相关检查

病灶分界很清楚

叶间裂结节，比较光滑。有支气管播散，也有淋巴管播散。小叶间隔增厚及叶间裂结节，提示胞内菌感染。

於雄老师:中性粒细胞、纤维素、肉芽组织、淋巴细胞，大叶性肺炎的病理啊

总结各位老师分析结果

结核？淋巴瘤？结节病？马尔尼菲青霉菌？

答案揭晓

·肺组织培养出马尔尼菲篮状菌，多次血培养阴性。

·最终诊断：肺部马尔尼菲篮状菌病

熊大总结

长沟流月去无声:

这个病理为什么倾向大叶性肺炎？为什么有这么多中性粒细胞？之前发过一篇马尼分析，中性粒细胞，提示患者免疫缺陷。在一个一个以细胞免疫细胞为主的感染里，出现大量化脓性细胞，这是非常重要的提示了。因为这个类似于无反应结核的病理，也就是缺乏抗胞内菌的细胞免疫。一般都是以干扰素介导为核心的。这是细胞免疫抗胞内菌的中心环节。

所以，这个人应该也是成人免疫缺陷综合征。他应该也是伽马干扰素的动员问题，才呈现如此表现的病理。我们从病理可以窥视免疫反应的类型和缺陷的有无，同时因为这种缺陷导致的是多种胞内菌和病毒的易感。

所以这个人还有分枝杆菌的感染。那么是哪种分枝杆菌？T-SPOT阳性的NTM有哪些呢？堪萨斯、海、苏尔加、戈登。这个人首先考虑马尼合并这四种非结核之一。但是也存在合并结核感染。至少是可以肯定存在结核或NTM的潜伏感染。是否活动看病原学和治疗。

我觉得应该诊断淋巴增殖类疾病：淋巴瘤和特殊感染鉴别。刚才有人问马尼的影像特征，最精炼的一句话就是淋巴增殖，这就是它的本质影像。影像上无法鉴别马尼和结核。马尼：类结核病

本来现实生活里，我们就能看见一个细胞同时感染结核和马尼。那么同一个病灶其实也可以是双重病变。影像要改一下单纯分析非此即彼的思维。我还是期待最后干扰素抗体或者其他免疫缺陷。

覃老师补充病例原始资料

病例点评

1.患者的胸部影像学表现比较复杂。

双肺多发边界较清楚小结节影，密度偏高，未见钙化，分布没有规律；双肺散在实变影，中下肺为主。

尽管没有尖后段等典型胸膜下分布优势，但结合实验室检查，加之患者病程较长，作出结核的判断应当是合理的，或者说是存在的。

2.四联抗痨治疗一月后，患者发热，肺部实变病灶明显进展，病灶增多，范围扩大，进而出现较大空洞，心包积液也有增多，这些改变单以继发性肺结核是难以解释的，新生物可能性更小。

3.会合并细菌或其他感染吗？有糖尿病基础，病灶有坏死有空洞，肺炎克雷伯杆菌等感染是可能的，但我们不能忽略患者的用药背景。

4.真菌感染可以有这样的影像及变化，但我们缺乏相关实验室结果支持。

5.HIV阴性也很难让我们在第一时间想到马尔尼菲篮状菌感染，尽管纵隔肿大的淋巴结可以作为线索之一。事实上影像是可以符合“播散型马尔尼菲篮状菌感染”改变的

患者额顶部及胸部皮下的孤立结节，表述上不具有典型马尔尼菲篮状菌皮肤感染特征——多发“火山口样”丘疹！

病例的遗憾之处还有，未提供肝脏、脾脏及骨骼影像学资料。