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作者：常怡勇 编辑：寸心 治疗糖尿病选药应选对的不选贵的 老陈最近查出患上了2型糖尿病，好在还没有并发症。接诊医生让服罗格列酮、瑞格列奈，外加注射甘舒霖。其费用不算不知道，一算吓一跳。 中外合资厂家生产的这种罗格列酮每片含量是4毫克，每盒7片，每盒售价82.80元，每天服一片，一天治疗费用为11.83元。 这种药物是新型胰岛素增敏剂（也叫增效剂），主要用于一些对胰岛素不敏感的糖尿病患者。老陈只是体内胰腺B细胞胰岛素分泌相对不足，其胰岛素敏感性并没有明显变化，因此，开始就上这样的贵重的“增敏剂”实属不必。 瑞格列奈每片含量是0.5毫克，每盒30片，每盒22.90元，每天最大用量可达32片，这样算来，这一种治疗药物一天的治疗费用就得23元（按一盒用量算）！ 这种药物是一种新型胰腺B细胞胰岛素分泌促进剂，与传统的口服降血糖药物磺酰脲类比较，并没有多少独特之处。一般只适合用于对磺酰脲类降血糖药效果不理想的患者。 甘舒霖是基因重组人胰岛素，每支售价55.20元，可用一周，每天治疗费用为7.89元。 其实，动物提取胰岛素国内已用了几十年，安全有效，而且价格低廉，1支10多元钱，冷藏保存，可以用一周，每天治疗费用只合1元多！ 计算得知，使用罗格列酮、瑞格列奈和甘舒霖三种药物一天总的治疗费用就高达42.72元，一个月下来治疗费用需1280多元。 而糖尿病需要终生用药，这可怎么得了？ 病没让老陈倒下，这费用却让老陈背上沉重的思想包袱。他甚至悲观地说：“干脆死了算了，我也治不起，我也不治了！” 近年来，上市了很多种口服降血糖新药和重组胰岛素制剂，它们的售价都比较高。如诺和灵，每天治疗费用在7元以上；格列吡嗪分散片每天治疗费用达3.6元；吡格列酮每天治疗费用为5.67元；格列喹酮每天治疗费用为5.52元.....  而目前，这些高价药却成了一些医生治疗糖尿病的常规用药。 笔者且不说他们这样用药的合理性，对一些轻型糖尿病患者完全没有必要上来就用这些高价药。 传统用药疗效好，价格低 二甲双胍是治疗糖尿病的传统老药。该药最大的优势在于它是目前惟一有较坚实的证据表明可以降低2型糖尿病患者心血管并发症的降糖药物。 在研究中，分别用二甲双胍、胰岛素或磺脲类药物进行治疗，三组的患者数相当，同时再比较强化治疗和其他治疗之间疗效的差异。 结果发现，使用二甲双胍治疗的患者，心血管事件的发生率不仅比其他治疗组低，而且比采用磺脲类或胰岛素的强化治疗组也要低。 二甲双胍治疗组致死性和非致死性心肌梗死的发生率明显下降了40%，特别是致死性心肌梗死的风险下降了50%。  二甲双胍治疗糖尿病的主要作用机制和功效是： 1.抑制肝糖异生，减少肝糖输出。 2.增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素与受体结合后进入细胞的作用而增加周围组织利用葡萄糖，减少胰岛素抵抗。 3.一定程度的抑制肠对葡萄糖的吸收。 之所以二甲双胍在有关糖尿病治疗中的地位越来越高，还因为有以下理由及优势： 1.具有良好降糖效果：经历了50多年的临床使用证明二甲双胍具有良好降糖效果。许多研究证实二甲双胍能有效降低基础血糖和餐后血糖波动。 一项二甲双胍与其他降糖单药对照研究结果显示：二甲双胍应用之后可以使空腹血糖下降60%～78%，磺脲类大概下降60%～70%，在中国应用比较多的阿卡波糖（每天治疗费用在5元以上）对空腹血糖的影响大概只有双胍类药物的一半。 2.使用安全、副作用小：在双胍类药物的使用过程中，乳酸酸中毒是个很重要的问题。大量临床证实：由二甲双胍取代苯乙双胍后，乳酸酸中毒的发生率明显减少。 研究发现，应用二甲双胍后体内乳酸变成葡萄糖的数量明显减少，同时乳酸的氧化增加，并使乳酸转变成二氧化碳离开体内，因此就不会造成严重的乳酸酸中毒。 二甲双胍单药治疗不会导致低血糖的发生，最常见的不良反应为胃肠道反应，不少病人服用一段时间后会有所适应。 总之，二甲双胍在临床应用已近50年，长期安全性证据非常充分，没有使用新药可能带来的长期安全性方面的隐忧。 3.可控制体重：在降糖的同时又能控制体重是二甲双胍的一个很大优势。 研究显示，在超重亚组的患者中，二甲双胍可以有效控制患者患者的体重，而胰岛素、磺脲类药物和格列本脲则逐渐增加体重。研究证明，二甲双胍在控制体重方面显著优于胰岛素和磺脲类药物。 4.预防糖尿病：给糖耐量低减的糖尿病高危人群进行二甲双胍预防性治疗，可以使2型糖尿病的发生率下降30%；而如果这个患者同时在进行运动加饮食的调节，可以使这个风险进一步下降30%。 靠改变生活方式通常无法达到控制血糖的目标，而研究证实二甲双胍能预防糖尿病 。这正是糖尿病指南将二甲双胍与生活方式干预一同成为2型糖尿病第一步治疗的依据所在。 5.再看二甲双胍的治疗费用：每片含二甲双胍0.5克，每瓶60片，每瓶3.60元，每天服用4片，一天的治疗费用只有0.24元，就是再加上注射普通胰岛素，每天总的冶疗费用也不超2元钱。 可见，国际糖尿病治疗指南强力推荐二甲双胍作为首选降糖药，是因为它在有效降糖同时能全面降低糖尿病并发症发生发展，有效降低糖尿病发生风险，有50多年的临床疗效及安全性的验证，有大量的循证医学证据。 我们应当根据国际糖尿病治疗指南，在防治糖尿病的过程中使用好价廉效好的二甲双胍。 也就是要把二甲双胍作为2型糖尿病治疗的基础用药，效果不理想时再配上其他类型的降糖药物。 链接-过度治疗很危险 患了糖尿病，在治疗过程中，有些病人总希望将血糖、血脂、血压、体重都控制在完全正常的水平，为此而不惜经济负担和肉体痛苦。 这主要是这些人对糖尿病无法根治不能正确理解，期望值过高。有些医生，为迎合病人的这种心理，同时也为了增加医疗收入，多开药，多用药，结果导致了糖尿病的过度治疗。 王先生是一位老年病友，病程12年，并有冠心病心绞痛，空腹血糖经常在6～7毫摩尔。其实，空腹血糖控制在7毫摩尔，餐后在10毫摩尔左右就可以了，但他一心想把血糖控制在正常水平。一天空腹血糖6.1毫摩尔，早餐前注射诺和灵后未吃饭就在门外与邻居聊天，结果发生了低血糖又诱发了急性心肌梗死，险些丧命。 专家认为，目前的医学水平还不能将每个时段的血糖都控制在正常水平，控制过严容易发生低血糖。 因此，根据血糖、年龄、病情、并发症等，将血糖控制标准分为理想、满意、一般三级，根据不同病情，做到适度治疗、适度达标。 从目前广大病友对治病的态度可分为两类： 一是疏于治疗，治疗不达标是主流，认为糖尿病是终身疾病，很少检测血糖，达不达标更不清楚；另一种是血糖控制过度。 过度治疗发生严重低血糖往往比高血糖危险性更大。很多糖尿病患者都采用饮食治疗，需按照标准体重和劳动强度制定食谱，要求低糖、低脂肪，控制总热量。要做到平衡膳食，主副搭配，粗细调配。 陈女士对饮食治疗过于重视，自己买了一个中药衡称，对主食以克计算，少1克补上，多1克去掉。不吃水果，不喝牛奶，不吃点心，宁可少吃，必不过量，结果体重逐渐下降，体重指数低于19，血糖反而升高，出现了饥饿性酮症。她误认为是病情加重，加大胰岛素用量，结果反复出现低血糖，使病情加重。 李先生是一位患糖尿病32年的患者，并发白内障5年，左右视力皆是0.5，眼底未发现糖尿病视网膜病变。花了8000元钱在一家医院做了白内障手术，植入了人工晶体。但术后视力不但没有进步，反而经常结膜充血。 经检查是角膜内皮受损，花了钱，遭了罪，视力无进步。其实，人工晶体并不比自己的好，它终究是异物，只有当视力降到0.1左右影响生活时才需做手术。因此，糖尿病并发白内障的患者切莫轻易做这种手术。 |
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