NEXUS手术技巧丨第三十四期：内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤一例

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内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤一例

• Sheri K. Palejwala, MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA

• Richard Ballena, BA, Pomona College, Claremont, CA

• Garni Barkhoudarian, MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA

• Chester F. Griffiths, MD, , Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA

• Daniel F. Kelly, MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA

编译：

苏燕东  厦门大学附属翔安医院

审校：

雷   霆  首都医科大学三博脑科医院

概要

• 本病例展示经鼻蝶入路切除鞍上颅咽管瘤，由此阐述内镜下扩大经鼻入路切除颅咽管瘤的步骤。

病例介绍

• 患者为57岁男性，主因渐进性左眼视力下降入院（OS 20/800，左颞侧视野缺损）。

• 冠状位和矢状位T1增强显示一个鞍区囊实性占位，考虑颅咽管瘤。病灶压迫左侧视神经，使其向前上移位。
• 激素检查提示低皮质醇血症。
• 手术入路：内镜下经鼻蝶经鞍结节入路。
• 双鼻孔入路，手术由神经外科医师和耳鼻喉科医师配合完成。
• 术中主要使用直径4mm的硬质0º内镜，30º和45º镜备用。

其他治疗方案

• 保守治疗：定期MRI随访、激素替代治疗。

• 其他手术入路：显微镜下经鼻蝶入路、经颅入路（眶上入路、翼点入路、颅眶颧入路）。

手术体位

• 仰卧位，三钉头架固定头部。

• 头后仰10º-15º。

• 头向左肩方向偏转20º-30º。

• 常规使用神经导航。

• 对于复发、侵犯海绵窦或已知有颅神经受累者还需行神经电生理监测（SSEP，CN3，CN6）。

手术过程

• 手术室布局：

• 手术步骤：

骨折、外移中、下鼻甲。

在蝶窦开口下方3mm处切开粘膜，沿犁骨和鼻中隔后部切开约2cm，并保护鼻中隔嗅区（sos）。

带蒂鼻中隔黏膜瓣翻向下方以备不时之需。

用Kerrison咬骨钳尽量咬除蝶窦前壁，并切除蝶嘴（包括犁骨和筛骨垂直板），切除的骨质保留，可用于鞍底重建。

磨除蝶鞍、鞍结节和碟骨平台骨质。

多普勒探测海绵窦段颈内动脉的位置。

Y形切开硬膜。

利用钝性、锐性分离法分块切除肿瘤，但不强行将肿瘤囊壁自周围神经血管结构上剥离。

术后情况

患者结局

• 患者于术后第3天出院。

• 术后3个月复查时患者诉视力、体力和性欲较术前改善。

• 术后8个月时未见肿瘤复发且患者不需要激素替代治疗。

点睛之笔

• 手术目的在于最大程度安全的切除肿瘤同时减压视神经。

• 术前就应该决定术中是否保留垂体柄。

• 肿瘤囊壁往往与视神经、垂体柄和下丘脑粘连紧密，因此不能过分追求肿瘤全切。

• 颅咽管瘤尽管属于良性肿瘤，但具有局部侵袭的特点，次全切并辅以放疗往往是最佳治疗方案。

讨论

• 术前应确定术中是否需要保留垂体柄。

• 术中应重点关注视神经减压。

• 保护垂体上动脉及其分支保证视交叉的血液供应。

• 术中全切或更为激进地切除粘连的肿瘤囊壁会带来不必要的并发症。

• 术者应在肿瘤切除程度和并发症规避之间仔细权衡。

• MDT模式能够促成最佳的治疗决策和多模式诊疗，包括激素替代治疗和放疗。

参考文献

1.Esposito F, Dusick JR, Fatemi N, Kelly DF. Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery. Oper. Neurosurg. 2007; 60:295304.

2.Baskin DS, Wilson CB. Surgical management of craniopharyngiomas. J. Neurosurg. 1986; 65:2227.

3.Yasargil MG, Curcic M, Kis M, Siegenthaler G, Teddy PJ, Roth P. Total removal of craniopharyngiomas. J. Neurosurg. 1990; 73:311.