幽门螺杆菌感染一线治疗方案失败，如何补救？

自 2007 年美国胃肠病学院（ACG）发布上一版临床指南以来，关于幽门螺杆菌感染诊治管理又取得了一些研究进展，尤其在药物治疗方面进行了重要改进。

美国密西根大学卫生系统消化科 Chey 等基于最新临床证据，在 The American Journal of GASTROENTEROLOGY 杂志上发表 ACG 新版指南，旨在为临床医生提供幽门螺杆菌感染治疗的更新推荐。

本期问答：幽门螺杆菌感染一线治疗方案失败，如何补救？

• 幽门螺杆菌感染一线治疗方案有哪些？各治疗方案中的药物组成情况如何？

• 幽门螺杆菌根治后，如何检测治疗成功与否？

• 若一线治疗失败后可采用哪些补救方案？补救治疗的具体给药剂量如何？

参考答案

1. 北美洲基于循证医学的一线治疗方案

• 对于幽门螺杆菌克拉霉素已知耐药率＜15% 的地区，以及对于没有因任何原因有过大环内酯类暴露史的患者，仍推荐使用一种 PPI、克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑组成的三联方案治疗 14 天（治疗持续时间：中等质量证据）。

• 由一种质子泵抑制剂（PPI）、铋剂、四环素和一种硝基咪唑类药物组成的四联方案治疗 10～14 天，是一线推荐治疗方案之一。对于有过任何大环内脂类暴露史的患者或对青霉素过敏的患者，含铋剂的四联方案尤为有效（强烈推荐；低质量证据）。

• 由一种 PPI、克拉霉素、阿莫西林和一种硝基咪唑类药物组成的联合方案治疗 10～14 天，是一线推荐治疗方案之一（治疗持续时间：极低质量证据）。

• 由一种 PPI、阿莫西林治疗 5～7 天后序贯使用一种 PPI、克拉霉素和一种硝基咪唑类药物治疗 5～7 天，是一线建议治疗方案之一（有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据））。

• 由一种 PPI 和阿莫西林组成的混合方案治疗 7 天，然后使用一种 PPI、阿莫西林、克拉霉素和一种硝基咪唑类药物治疗 7 天，是一线建议治疗方案之一（有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据））。

• 由一种 PPI、左氧氟沙星和阿莫西林组成的三联方案治疗 10～14 天，是一线建议治疗方案之一（有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据））。

• 一种 PPI 和阿莫西林治疗 5～7 天，然后一种 PPI、氟喹诺酮类和硝基咪唑类药物治疗 5～7 天，这种氟喹诺酮类序贯治疗方案是一线建议治疗方案之一（有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据））。

表 1 幽门螺杆菌感染一线治疗方案具体给药剂量 

2. 幽门螺杆菌根治后是否应检测治疗成功与否？

无论何时检测与治疗幽门螺杆菌感染，都应通过检测验证根治情况，可采用尿素呼气实验、粪抗原检测或基于活检的检测，检查时机为完成抗菌药物治疗以后至少 4 周，以及 PPI 治疗停止 1～2 周以后（强烈推荐；低质量证据（根治检测方法的选择：中等质量证据））。

3. 一线治疗失败后的补救方案

对于持续幽门螺杆菌感染的患者，应尽力避免使用该患者之前已用过的抗菌药物治疗（强烈推荐；中等质量证据）。

如果患者接受过一种含克拉霉素的一线方案治疗，那么优选含铋剂四联方案或含左氧氟沙星的补救方案治疗。应根据当地抗菌药物耐药数据和患者既往抗菌药物暴露史指导选择最佳补救方案（有条件的推荐；证据质量见以下个别陈述）。

如果患者接受过一线含铋剂四联方案治疗，那么优选含克拉霉素或左氧氟沙星的补救方案治疗。应根据当地抗菌药物耐药数据和患者既往抗菌药物暴露史指导选择最佳补救方案（有条件的推荐；证据质量见以下个别陈述）。

以下方案可考虑作为补救治疗：

（1）含铋剂四联方案治疗 14 天为一种推荐补救方案（强烈推荐；低质量证据）。

（2）含左氧氟沙星三联方案治疗 14 天为一种推荐补救方案（强烈推荐；中等质量证据（治疗持续时间：低质量证据））。

（3）联合治疗 10～14 天是一种建议补救方案（有条件的推荐；极低质量证据）。

（4）应尽量避免克拉霉素三联治疗作为补救方案（有条件的推荐；低质量证据）。

表 2 幽门螺杆菌感染补救治疗具体给药剂量 

4. 何时考虑对幽门螺杆菌感染患者进行青霉素过敏检测？

多数有青霉素过敏史的患者，并非真正存在青霉素超敏反应。在一线治疗失败以后，这类患者应考虑转诊进行过敏检测，而绝大多数患者最终可安全使用含阿莫西林的补救方案治疗（强烈推荐；低质量证据）。