|
胃肠疾病奇方--半夏泻心汤
遥想仲景当年，军阀混战，饥荒连年，百姓生活极端困苦。饮食不调，颠沛流离，惊恐不安，患有胃病的人必定很多。临床多表现为上腹部痞痛、或食欲不振、或呕吐腹泻等。这就是古代所说的痞症。张仲景经验，凡呕吐而肠鸣，心下痞者，都可用半夏泻心汤。因为本方能较快地消除心下痞的症状，所以名半夏泻心汤。 《金匮要略》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《伤寒论》说：“伤寒五六日，呕而发热者，……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）”这些条文，就明确地提示半夏泻心汤可以治疗消化道疾病。上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。呕吐是本方证的主要特征，往往患者见饮食物无食欲，或有恶心感，甚至入口即吐，或者进食不久以后，上腹部发胀，或者消化液返流。这种饮食不下出现上反。所谓痞，表现为上腹部不适，但按压后并不是硬满如石，也不是腹满如覆瓦，相反很软。现在许多上消化道炎症均可表现为“心下痞”。肠鸣，多伴有大便次数增加，或不成形等。
胃病是中国人的常见病，多发病，而半夏泻心汤也是一张常用方、久经实践检验的古方。但是，现在能用半夏泻心汤原方治疗胃病者却不多。大多自拟一大方，其中有辛香药一队，草头药几把，虫类药几样，矿物药一堆，美其曰此方能消炎、止痛、制酸、抗变。临床疗效不能说没有，但总不如半夏泻心汤来得快捷，口感也没有半夏泻心汤那样苦得爽口。所以，我真心希望读者们多用此方，因为千百年来，有无数的医生用过这张方，而治好的胃病患者更是天文数字！中医不可能有动物试验，古人就是在人身上试出了这张配方。因而，这张配方更显得珍贵。 [组成用法] 半夏10～15g、黄连3～5g、黄芩5～10g、干姜5～10g、甘草5～10g，人参5～10g、大枣12枚。水煎，分3次温服。 本方在现代临床应用广泛：急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱等见有“心下痞”时可使用本方。慢性肠炎、消化不良、肝炎腹胀、甲亢伴有腹泻等以腹中雷鸣为主证时也有使用本方的机会。其他方面诸如结膜炎、慢性哮喘、口腔溃疡、顽固性咳嗽、冠心病、失眠、眩晕、妊娠恶阻、黄带、闭经等疾病都可见本方证。
本方广泛应用于消化道疾病，上呕中痞下利足本方经典方证的特征。如刘渡舟治张某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，占苔白，辨为酒湿伤胃，郁而牛痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，小见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、占痰消痞为主。拟方：半夏12g、干姜6g、黄连6a、黄芩6g、党参9g、炙甘草9g、大枣7枚。服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服l剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈（《新编伤寒论类方》，1984，93）。三者之中，又当以痞为核心。本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。 本方在其他方面的使用也很多，如岳在文治云某，男，28岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素B、维生素C长期服之不应。询其致病之因乃外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣辘辘，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方拟半夏泻心汤加减：半夏6g、干姜6g、黄连10g、黄芩10g、党参12g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g、山药15g、炙甘草6g。2剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈（内蒙古中医药，1989；2：32）。脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。惟寒热并投，升降气机，斡旋勺中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。《皇汉医学》载一妇人腹满，经闭数月，心下痞硬，气宇郁甚。经闭急恐不通，欲先泻其心下痞硬，用半夏泻心汤，七八日，经水大利，气力快然而痊愈。用半夏泻心汤治经闭行，妇科书籍，多为不载，其案例恐也不多。上郁下闭中痞．而调中抓住主症心下痞硬，投以半夏泻心汤，使中气疏转，郁解经利，可谓开调经—法。
临床使用本方应当注意以下几个方面。首先要掌握其病机特点。本方的病机特点为感受外邪日久，或失治、或误治，出现正气不足、脾胃之气大虚，然邪热又结于胸膈胃脘之间，为典型的寒热虚实夹杂证。其次要把握主症。本方的主症为心下痞满，按之柔软而不痛，伴肠鸣及恶心、欲吐、便溏或下利等胃肠道症状，并兼见心烦、失眠等精神症状，临床多见于消化系统疾病，但心脑血管疾病、甚或呼吸系统疾病等也可见本方证。最后掌握本方的舌象特点，即舌质多淡红或边尖红，苔腻、黄白相兼，或朝白暮黄，或朝黄暮白，或今日白而明日黄，黄白交替出现，这是黄连舌、干姜舌并见的舌象。 半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方。方中黄芩、黄连与半夏相配以清化胸膈、胃脘之痰热，其中黄连、半夏乃小陷胸汤的重要组成部分。干姜与黄芩、黄连相配则寓附子泻心汤之意，而干姜、人参、甘草、大枣相配则寓理中汤之意，此—方集数方之功。而干姜、黄芩、黄连、人参四味药又是本方寒热补泻的核心成分，这一点可以从治疗寒热错杂的干姜黄芩黄连人参汤中得到证明。由此可见，经方也非常注重杂合而治的组方思想。临床使用本方时不能因为舌红或苔腻而随意减去干姜、人参、大枣。我们可以根据寒热虚实的多少，对方中互为对立的两组药的剂量作相应的、动态的调整。比如，以热痞为甚者，可以将黄连、黄芩的量调大；而以寒泻为甚者，则应把干姜用量调大，不必机械地遵循原方比例。在加味上，《经方验》载山东名医刘景棋使用本方多加枳实，对于消除痞证有增效作用。
《伤寒论》中所载本方没有人参，而《金匮要略》、《千金方》及《外台秘要》所载均有人参，历代医家对此评说不一。临证可根据具体病情加以取舍，对下利日久气阴耗伤者，理当用之，对湿热病而形气不虚者则不宜用。人参之功在于补益，甘草则兼补益与祛邪，两擅其功。本方甘草之用量一般多为15g以上，特别是治疗溃疡病可用至30g以上，而且使用的饮片多生炙各半。寒可加附子，热甚可加重黄连。虚甚可加重人参，实可加入黄，兼右表证可用桂枝或柴胡。吴鞠通即用本方去人参，干姜，大枣，甘草加枳实，杏仁，治阳明暑湿，不食、不饥、不便，浊痰凝聚，心下痞者，真是善用仲景方者。 自从发现了幽门螺旋杆菌导致胃炎的病因后，西医治疗胃炎和溃疡的理论转为抗菌疗法，采用简单的抗生素即可以大大提高胃炎和溃疡的治愈率，一个并不起眼的病理发现在短短地一二十年内为千百万胃病患者解除了痛苦，甚至挽救了生命。世界人民感谢他们，他们得到这个国际大奖也是无愧的。在祝贺这两位科学家得奖的同时，我更深深地钦佩张仲景。他虽然没有发现许多胃病是由细菌引起的，但他却知道这些胃病应该用黄连黄芩这些带有广谱抗菌作用的药物，而且知道黄连黄芩再配伍半夏、干姜、人参、甘草、红枣效果更持久，更稳定，病人服用汤液时口感更好。因为他记录了一张千古奇方——半夏泻心汤。
千古奇方半夏泻心汤
临床治疗脾胃病，最常用半夏泻心汤、柴胡疏肝散、香砂六君子汤，我将其称之为“脾胃三方”。三方分别针对脾胃病最常见的三种病机：脾胃湿热、肝胃（脾）不和、脾虚气滞。半夏泻心汤虽然属于传世经方，但对其方证病机的解释及临床应用仍然存在一些问题，尤其是对于寒热互结与寒热并用的传统观点，有必要进行深入分析。 一、原文旨义分析 第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条以误治为起因，以结胸为对比，论述半夏泻心汤方证，所以原文只扼要地谈及“痞”的临床特征，即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，以及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证，可知半夏泻心汤证除心下痞硬外，尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲师鲜论舌苔，结合临床经验，“苔腻”（无论厚薄、白黄）当为半夏泻心汤证重要的临床指征。 仲师论痞之形成，皆为误治所致，尤其误下，易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞，运化失职，湿浊内生，阻滞气机，故心下痞硬；升降失常，气机逆乱，则肠鸣；清气不升，则下利；浊阴不降，则呕吐；湿浊中阻，则舌苔必腻。综上所述，半夏泻心汤证之病机，应为脾胃呆滞，湿浊中阻，升降失常。 二、寒热错杂问题 由于仲师述证简洁，所以以方测证是学习《伤寒论》的方法之一。因此，后世医家均以半夏泻心汤干姜（之热）与黄连、黄芩（之寒）同用，推测其病机当为“寒热错杂”；更以“痞”乃邪结之病，又进而推测其病机为寒热互结。以上推理，均属于惯性的常法分析思维，若认为凡中医组方配伍，用寒药就必定治热，用热药就必定治寒，则陷于线性分析思维的框框里，所以对半夏泻心汤的认识，应当从变法思维的角度进行推理。若从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证，就会发现：病证→痞硬；治法→消痞；方剂→泻心；药物→半夏、干姜之辛开，黄芩、黄连之苦降。由此可知，仲师之本意，是通过辛开苦降以泻心，通过泻心以消痞，可知对此方配伍的认识应着眼于“泻”心下之邪、“消”心下之痞，而不应着眼于黄芩、黄连的寒以治热，干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论，本身就存在思维问题，试问：寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结？何况第158条仲师明言：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”既然“此非结热”，当然亦非结寒，所以就更谈不上什么“寒热互结”了。 半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据我的临床验证，半夏泻心汤证大致有四种情况。 其一，偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征，此型最为常见，治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药，且药量亦较干姜多一两，所以原方原量适宜于脾胃湿热。明代戴元礼亦明确提出泻心法治湿热最为妥当。清代叶天士亦以泻心法治中焦湿热，并指出：“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”“除”“开”“宣”，阐明了“泻心”之旨。 其二，偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征，此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量，或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。 其三，临床还有一种情况比较常见，既无热象，又无寒象，更无寒热错杂之象，属非寒非热，但以胃脘痞硬为主，仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治，偏热者，干姜何用？偏寒者，黄芩、黄连何用？而此种非寒非热证型之治，干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了。 其四，胃热脾寒。临床的确有寒热错杂的情况，只是比较少见。患者既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证，又有腹痛、下利、不敢纳凉饮冷的脾寒证。这种复杂的病机，往往非属西医学的单纯性胃病，而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重，灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。唯一与前几型不同的是，此型的干姜与芩、连之治，既辛开苦降，泻心消痞；又寒以清热，热以祛寒。 三、舍性取用配伍 中药既有寒、热、温、凉四气（性），又有辛、甘、酸、苦、咸五味（用）。所以，中医组方关于寒热药的运用旨义，除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外，尚有一种特殊的配伍意义，即舍性（气）取用（味）法。而半夏泻心汤既然以“泻心”为主治，那么，方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨，就应着眼于此。干姜辛以开之，兼以祛痰；黄芩、黄连苦以降之，兼以燥湿。如此辛开苦降，以达到泻心消痞的治疗目的。这提示我们：治疗中焦痞满之证，在理气消痞的常规治法之外，还有另一种舍性取用的变法用药配伍思路。仲师善于运用这种舍性取用的配伍方法，除半夏泻心汤外，尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤，阴黄本属寒湿发黄，茵陈又为寒凉之药，显然此方用茵陈，绝非用其寒凉之性，而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤，寒结本属寒性便结，大黄为大寒之药，显然此方用大黄，绝非用其寒凉之性，而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤，此喘属肺热壅盛，麻黄为温性之药，显然此方用麻黄，绝非用其温热之性，而是用其味辛轻清、宣肺平喘的功能。 关于舍性取用法，古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别，其云：“凡药物寒、热、温、凉谓之性，补、泻、汗、吐谓之用。但用凉泻，或用温补，即为性用兼取。又攻补同用，而治虚实相错；寒湿并行，而治冷热不调，亦为性用兼取。有病但冷但热，而用药寒温并补者，一取其性，一取其用。”并解释大黄附子汤云：“大黄得附子、细辛，但有荡涤之用，借以逐寒实，是以附子、细辛取性，而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒，则属丹波氏的“性用兼取”；治痞之偏热、偏寒，则属丹波氏的“一取其性，一取其用”；而治痞之非寒非热，则纯属舍性取用。 综上所述，对半夏泻心汤寒热药用的认识，应当常变分析，全面理解。痞证既然有偏热、偏寒与胃热脾寒的情况，那么，方中干姜与芩、连就不可避免地含有寒以治热、热以治寒之旨。之所以对“寒热互结”的传统观点持有异议，关键在于：一要打破寒以治热、热以治寒的常规治疗思维；二要打破以方测证的线性分析思维。 四、半夏泻心汤之用 所有的理论分析和学术观点，都应该验证于实践，服务于临床，否则任谁说的如何规范（如经证腑证），如何漂亮（如白虎四大症），都应该抛弃或否定，从舍性取用法认识半夏泻心汤亦是如此。因为这样认识问题，就会从辨证用药思维的角度开拓半夏泻心汤的临床应用。 1 治疗胃脘痞满胀痛，用理气药不效，当用姜连辛开苦降法 胃脘的痞满病用理气药行气消胀除满，属于治法之常，然而临床有时运用理气药，疗效并不理想，此时若改用或兼用辛开苦降法，则往往取得意外之效。如某女，以胃脘撑胀就诊（患有胃窦炎病史），前医屡用理气消胀药不效，据苔腻而改用半夏泻心汤辛开苦降。二诊他医因患者急躁易怒而复改用疏肝理气法，三诊时患者称初诊之药尚好，二诊之药无效，复又处以半夏泻心汤10余剂而获愈。 2 半夏泻心汤之用，不可限于治痞，更不可限于寒热错杂 虽然仲师原文以心下痛和不痛作为鉴别结胸与痞的指征，但临证当灵活辨证。“痞”虽为辨证论治之要点，但临床不必局限于“痞”，胃脘的胀、满、闷、痛、嘈杂等症，都可用半夏泻心汤。关键在于辨准病机，而病机之辨，自然不必着眼于“寒热错杂”，而应主在“气滞湿阻”，重在“苔腻”之辨。只要抓住脾胃呆滞，湿浊中阻的基本病机，就可用半夏泻心汤。 3 当注意半夏泻心汤的临床活用 由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况，所以半夏泻心汤的寒热药之用，当灵活加减。首先应仔细体会仲师原方原量之旨义，即为什么要多用一味寒性药，多用一两寒性药？此与湿浊中阻，郁久化热密切相关，故痞证最多湿热，原方属常法之治。当病机偏寒或胃热脾寒时，则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例，否则易生变故。如某男，患胃脘痞满（胃肠炎病史），予半夏泻心汤，其中黄连、黄芩、干姜分别用9g，药后胃脘痞满稍轻，但却增腹泻，每日2~3次。知凉药过重，遂去黄芩，三诊非但痞满消失，腹泻亦愈。胃肠炎而属胃热脾寒的情况，有时脾寒并无表象，而一旦寒药过重，即出现虚寒便溏之征，医者尤当注意之。 4 当注意病因之辨，善于合方之用 痞证常见湿热、肝郁、脾虚三大病机，而半夏泻心汤最适用于脾胃湿热者。何况三种病机又常交互为病，非单纯的半夏泻心汤所能治。所以，临证治痞，辩证思维当灵活。首先要注意病因之辨，《伤寒论》的痞证多为误下，或邪气内陷，或伤损脾胃所致。而后世痞证则多为饮食不节，或情志不遂所致。饮食不节致痞，每每适宜用半夏泻心汤。而情志不遂致痞，则为肝气犯胃（脾），当用柴胡疏肝散。肝胃（脾）不和常夹气滞湿郁为病，此时最宜疏肝法与泻心法合用。如某女，患胃脘痞满，嗳气嘈杂（有胃窦炎、胆囊炎病史），每因情志不遂发作或加重，前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻，知兼夹湿热壅阻，处以半夏泻心汤合柴胡疏肝散，数剂而轻，10余剂临床治愈。 五、人参、大枣、甘草补益之意 心下痞硬本属实证，可是半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢？一般都笼统地认为半夏泻心汤为攻补兼施之剂，问题是泻心消痞为什么要攻补兼施？ 所以，仅仅理解为攻补兼施，未尽仲师组方用药之意。 我们联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方会通分析，就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别，但均为治中焦病之方，均是七味药组方，均是四味药祛邪、三味药扶正，均用人参、大枣、甘草补中健脾。如此诸多的巧合，绝对是仲师有意为之的。我们研读以上诸方，就是探寻仲师的本意究竟何在？通过会通分析，我们发现，人参、大枣、甘草虽然同是补中健脾，但其治疗主旨又有所区别：半夏泻心汤，通过补中健脾，以运化湿浊，畅达气机，即通过扶正以泻心消痞；黄连汤，通过补中健脾，以升降气机，交通上下，即通过扶正以消除寒格；旋覆代赭汤，通过补中健脾，以运化痰湿，条畅气机，即通过扶正以和胃降逆；小柴胡汤，通过补中健脾，以畅达枢机，和解表里，即通过扶正以祛邪。可知凡中焦之病与少阳之病，不论虚实如何，均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者，往往不是并列关系，而是因果关系，是扶正以祛邪，即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知，仲师“保胃气”的意义，并非只着眼于正气，有时也意在邪气。中医之祛邪，并非只有“泻”法，有时也“补”以祛邪，这就是变法辨证论治思维。
半夏泻心汤出自《伤寒论》，有半夏、黄连、黄芩、甘草、干姜、人参组成。全方寒热互用以调阴阳，苦辛并举以复升降，补泻兼顾以调虚实，为治疗寒热互结之心下痞经方。现试图从多角度、多效性方面解读该方，探求其作用本质。 半夏泻心汤的现代医学解读 现代研究表明，半夏具有镇咳、抑制腺体分泌、镇吐、抑制胰蛋白酶、抗癌、调节免疫及调节神经兴奋性等作用，并通过调节免疫而具有一定的抗炎作用；黄连、黄芩作为清热解毒的代表药物，其可通过抑制人工三肽激发白细胞内钙离子升高，促进细胞内环磷酸腺苷水平提高，进而影响白细胞多种功能，发挥抗炎作用，同时可调节免疫功能水平，尤其对于机体的亢进状态具有明显调节作用；干姜作为温中要药，具有明显的温通中焦作用，对于机体功能的低水平状态，具有改善作用：人参作为补气的首选药物，对中枢神经系统具有兴奋作用，能够增强机体免疫功能，促进侧支循环建立，改善脏腑供血，促进机体激素分泌，提高机体应激水平；甘草的有效成分为甘草甜素，甘草甜素对细胞膜具有修复作用，从而恢复细胞的生理功能。 由以上分析可知，半夏泻心汤配方虽简，却从细胞、激素水平、供血、神经、免疫、炎症反应方面作用于人体，且具有双向调节功能，可纠正不同的机体状态，从而起到平调寒热、消痞散结的作用。 半夏泻心汤的状态医学解读 有学者将半夏泻心汤拆为苦寒组：黄连、黄芩；甘温组：人参、甘草；辛温组：半夏、干姜。通过研究发现，苦寒组可通过抗炎减轻小鼠胃黏膜炎性细胞浸润，修复细胞黏膜，甘温组能够调节机体免疫，恢复机体“稳态”，而全方与拆方组比较，效果更佳。还有学者研究发现，黄连及黄芩不仅能修复胃黏膜，而且还可改善黏膜腺体萎缩程度，抗杀幽门螺旋杆菌。有学者通过检测半夏泻心汤及其拆方对大鼠胃动素的影响，证明了干姜、人参、甘草可明显增强胃动力，改善胃排空，而半夏、黄连、黄芩则起到了改善胃腔内环境的作用，并且在半夏、黄连、黄芩改善胃内环境后，促进了干姜、人参、甘草的吸收，进而增强丁胃动力。推测半夏泻心汤多效性的原因在于其组成特点——辛开苦降、甘温补虚并用。 半夏泻心汤不仅对胃黏膜具有保护作用，同时可通过对结肠组织中的NO、NOS、TNF-a表达水平的影响，从而修复溃疡性炎症的结肠黏膜。可见其作用部位是广泛的。 半夏泻心汤的多效性 半夏泻心汤被历代医家用来治疗各种疾病。作者曾查阅了大量文献，统计显示，其所治疾病多达十数种，如慢性结肠炎、慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、反流性食管炎、功能性便秘、功能性腹胀、酒精性结肠炎、妊娠泻痢、慢性肾盂肾炎、慢性胆囊炎、美尼尔综合症、耳鸣、功能性消化不良、胸痹、慢性咳嗽、失眠、痤疮、化疗所致呕吐等。 |
|
|
