内镜医师学病理知识（八）结肠腺癌病理诊断图谱

大肠癌是消化道最常见的癌。它是男性和女性第三大常见癌，也是全世界癌症死亡的第三大原因。结肠直肠癌分为三个主要的解剖区域：右结肠、左结肠和直肠。

图1 高分化腺癌。大肠腺癌的分级是根据腺体形成的程度而定的。高分化腺癌为大于95%的腺体形成，占大肠腺癌的15-20%。腺体往往形成良好，而促纤维增生的间质反应是典型的，但它不是诊断所必须的。一些高分化的腺癌可能有固有层，所以固有层的存在并不能排除浸润。

图2 中分化腺癌。中分化腺癌是最常见的结直肠腺癌，占所有病例的60%至70%。肿瘤累及50-95%的腺体，腺体往往比高分化腺癌的腺体组织更紊乱，并常充满坏死的碎片（“脏性坏死”）。

图3 中分化腺癌伴脏性坏死。结直肠癌常见腔内坏死（本例所示）。中分化腺癌典型的腺体分化程度和细胞异型性。

图4 中分化结肠腺癌。大多数浸润性结直肠腺癌都与促结缔组织增生性间质反应有关（本例所示）。有些低异型度大肠腺癌也有例外，特别是与炎症性肠病相关的低异型度管状腺癌。

图5 中分化腺癌，本例腺体紧密地排列在一起，但是肿瘤仍然>50%的腺体形成，应该被认为是中分化腺癌。

图6 低分化腺癌。低分化腺癌的腺体形成<50%。大约15-20%的大肠腺癌分化较差。肿瘤可以由肿瘤细胞、浸润巢或单个浸润细胞组成。低分化腺癌预后较差。本例肿瘤是以单个细胞的形式浸润的。

图7 低分化腺癌。分化差的腺癌也可能以不规则岛的形式浸润。在本例中，肿瘤岛被包埋在结缔组织增生间质中，仅形成局灶性腺体。

图8 低分化腺癌。低分化腺癌也可以形成肿瘤生长的实性区域。本例肿瘤显示明显的细胞异型性与拉长的肿瘤细胞。本例细胞异型性的程度通常大于中分化腺癌，支持低分化腺癌。

图9 胶样（黏液）腺癌。黏液腺癌约占大肠腺癌的10%。肿瘤由黏液池和恶性上皮组成；超过50%的肿瘤必须有粘液样结构才能被认为是黏液腺癌。大多数黏液腺癌是微卫星稳定的（MSS），但黏液腺癌比传统腺癌有更高的微卫星不稳定性（MSI-H）。与传统腺癌相比，黏液腺癌中KRAS突变也更为常见。与传统的（中分化）结直肠腺癌相比，黏液腺癌的预后是有争议的，黏液腺癌的预后相似或稍差。本例肿瘤是由黏液湖衬以恶性上皮。

图10 胶样（黏液）腺癌。黏液腺癌也可以由漂浮在黏液中的肿瘤岛组成。在漂浮的肿瘤岛中可见的核异型性可以变化。本例显示低分化肿瘤细胞，但细胞核可表现为高分化或中分化的肿瘤细胞簇。

图11 胶样癌可见散在印戒细胞。胶样腺癌可见散在的印戒细胞。如果一个肿瘤被归类为印戒癌，50%以上的肿瘤细胞必须是印戒细胞。在任何腺癌中，印戒细胞的存在都是一个预后不良的指标，而且这种肿瘤比没有印戒细胞的胶质癌表现得更为活跃。

图12 印戒细胞癌。真印戒细胞结直肠腺癌是罕见的（小于1%的结直肠腺癌）。印戒细胞由肿瘤细胞组成，胞浆内粘液空泡明显，而经典印戒细胞核移位，核深染。印戒癌由>50%印戒细胞组成。肿瘤细胞可能与黏蛋白池有关，也可能广泛侵犯结肠壁。印戒癌的预后比传统的结直肠腺癌差。当印戒细胞少于50%的肿瘤细胞时，印戒细胞的存在是一个不好的预后特征。

图13 印戒细胞癌。印戒癌的中倍放大图。可见个别恶性细胞漂浮在黏液中。虽然结肠印戒癌偶尔会浸润结肠壁，就像胃印戒癌延伸到胃壁的方式一样，印戒环癌更常与细胞外分泌的黏蛋白有关。

图14 印戒细胞癌。印戒癌细胞可有不同程度的变化，包括单个细胞浸润到结肠壁或实体瘤生长。印戒癌>50%的肿瘤细胞需要有印戒的形态。

图15 髓样癌。髓样癌是一种罕见的腺癌（<1%的病例），由许多恶性细胞组成，细胞呈水泡状，核仁显着，胞浆丰富，并有大量的粉红色细胞浸润。髓样癌与微卫星不稳定性 ( MSI-H ) 密切相关，尽管上皮分化不良，但预后良好。

图16 髓样癌。高倍放大低分化肿瘤细胞，明显的淋巴浸润和浸润性肿瘤的圆形特征。

图17 乳头状微癌。微小乳头状腺癌细胞具有丰富的嗜酸性胞浆和多形性核。肿瘤巢的顶面朝向周围而不是中心，与其他类型的肿瘤类似，呈微乳头状外观。9-20%的结直肠腺癌可发现微管特征，通常与传统的结直肠腺癌有关。微乳头成分的存在是预后不良的特征；即使T1或T2肿瘤，淋巴管和淋巴结转移也很常见。

图18 锯齿状腺癌。锯齿状腺癌约占所有大肠腺癌的10%。上皮呈锯齿状，上皮丛状排列，缺乏真正的乳头状突起。胞浆丰富透明或嗜酸性。坏死不存在或仅局限存在。锯齿状腺癌比常规腺癌更具侵袭性。BRAF基因突变常见于锯齿状腺癌。

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