Hp根除后胃癌的内镜监测（附4病例）

概述

Hp感染与胃癌的发生发展有密切的关系，流行病学和动物实验研究已经证实。1994年，世界卫生组织的国际癌症研究机构，将Hp归类为胃癌1类致癌物。Hp感染是胃腺癌最重要的危险因素，它会导致胃黏膜进行性损害，最终导致萎缩性胃炎和肠上皮化生，而这对胃癌的发生是必不可少的。现在Hp感染导致的胃癌占95%以上。严格意义上的Hp阴性胃癌的患病率极低（0.42%或0.66%）。

近年来，Hp根除疗法在全球范围内开展，虽然根除有望帮助这些患者预防胃癌的发展，但胃癌有时在成功根除后被发现。随着Hp根除治疗的普及，Hp根除后胃癌的发病率也在增加。

本文综述了根除Hp对异时癌预防的作用，以及根除后发现胃癌的内镜和组织病理学改变，并讨论了如何在早期发现胃癌。

Hp根除与胃癌预防

主张根除Hp作为胃癌预防的一种有效手段，Uemura等人也报道，在前瞻性随访7.8年的患者中，胃癌仅在在Hp感染患者中发生。黄等人报道了随机对照试验的亚组分析（7.5年随访），根除Hp只对没有萎缩性胃炎和肠上皮化生的胃癌的发生有抑制作用。随后，一项来自中国，日本和哥伦比亚的6个随机对照试验的Meta分析证实，成功根除Hp得胃癌的风险降低。在对6695（大部分是亚洲人）的荟萃分析中，参与者进行了4-10年的随访，在成功根除治疗后胃癌的相对风险仅为0.65(95%CI：0.43-0.89)。最近中国台湾的一项研究纳入5000例Hp感染患者，比较了接受根除治疗的30岁以上Hp感染患者（2004-2008年）和未接受根除治疗的患者（1995-2003年）胃癌发病率。结果发现在降低胃萎缩发生率方面有显著效果（77.2；95CI:72.3-81.2），但肠上皮化生未见显著减少。因此需要进一步的长期随访研究，以证实是否能有效降低胃癌的发病率。

Hp根除后内镜表现

胃癌根除后发现的典型表现是病变变小，细胞增生少，肉眼类型以扁平或凹陷型多见。由于组织学不典型性和细胞异型程度较低大多数病变是在常规的内镜检查中很难发现的。伊藤等人研究了胃癌Hp根除后的形态学变化。最近一份关于根除后胃腺瘤形态学变化的报告也显示，12个病灶（44%）在根除治疗后19.9月的出现表面结构和组织学的变化。通过白光内镜观察，这些凹陷型的表面特征相对难以识别。即使是异时性癌或腺瘤的也会受到根除效果的影响。见图1

病例1 腺瘤—腺癌

图1a 4年前胃腺瘤，表现为扁平隆起病变，表面呈颗粒状

图1b 除菌后病灶变平，颗粒消失。用色素内镜很难识别边界。经内镜黏膜下剥离术后组织学诊断为腺癌。

Hp除菌后NBI-ME表现

NBI-ME推荐用于准确诊断胃癌。在检查微小或隐匿性异时胃癌时，NBI-ME和其他影像增强内镜技术被认为是有用的。然而，NBI-ME在除菌性胃癌的早期发现可能会很困难。因此，我们应该了解这些病变的内镜和组织病理学特征。

伊藤等人报告Hp根除后非肿瘤上皮复盖癌组织。此外，应用Ki-67免疫组化技术已经证实了大约40%的胃癌除菌后的表面变化。当炎症活动被控制时，尤其是分化型低度异型性腺癌中，肿瘤细胞向表面的分化具有一定的特征性。在NBI-ME下，胃癌呈“胃炎样”表现.胃炎样表现为均匀、规则的表面微结构，与邻近的非癌性黏膜相似，边缘有清晰的白区。最近报告100例早癌患者有84例被成功除菌。这些病例的胃炎样表现与非肿瘤性表面上皮和组织学表面分化一致，表面分化导致NBI-ME（图2）难以诊断癌，癌表面非肿瘤性腺管也引起癌与周围黏膜界限不清（图3）

病例 2 高分化管状腺癌

图2a  白光内镜很难确定是癌

图2b NBI-ME的“胃炎样”表现为由混合小凹和乳头组成的微表面结构，与周围的非癌性黏膜相似

图2c 低异型性的高分化管状腺癌（LG-Tub1）

图2d  Ki-67阳性位于粘膜中下部

病例3 高分化管状腺癌

图3a  靛胭脂染色胃窦前壁IIc病变

图3b NBI-ME“胃炎样”样表现，表面结构呈规则的乳头状，与癌和周围胃炎黏膜界限不清

图3c NBI-ME“胃炎样”样表现，表面结构呈规则的乳头状，与癌和周围胃炎黏膜界限不清

图3d  低异型度高分化管状腺癌

图3e  MUC5AC染色

Hp根除治疗成功后，胃镜检查常难以确诊，其原因是肿瘤边界不清，缺乏明显的癌特征。由于日本和其他国家的患者在肿瘤分期上有显着差异；因此，我们必须警惕早期胃癌的延迟诊断，它是由典型形态变化引起的。虽然胃癌的生长速度与其它肿瘤之间是不同的，但是大多数癌在内镜检查发现之前可能已经存在很多年了。以下一例除菌性胃癌进展，最终需要胃切除术（图4）。

例4 除菌治疗后病变进展

图4a  3年前的内镜显示，贲门部黄瘤附近有一颜色深浅而扁平的病灶存在

图4b B：除菌后此病灶不清楚，但黄色瘤已几乎消失

图4c 病变组织显示中央凹型上皮，轻度异型

图4d 随访1年，肿瘤已明显，并被黏液复盖；

图4e 肿瘤已浸润粘膜下层

图4f  低异型性胃粘液表型.

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