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除菌后胃癌分为除菌后发生的胃癌和除菌前发生的，除菌后被发现的胃癌。分化型癌最典型的内镜图像是发红的表面凹陷型病变，在组织学上，肿瘤表层出现低异型度的柱状上皮是其特征。根据这些特性，除菌后胃癌的内镜诊断有时很困难，而且黏膜下浸润癌发现的例子也不少见。正确诊断除菌后胃癌是极其重要的。内镜医生要要充分了解除菌后胃癌的特性并进行检查。 关于除菌后胃癌相关的国际共识 1、关于幽门螺杆菌胃炎的京都全球共识会议（2015） 除菌治疗后胃癌的内镜表现 Hp除菌后被诊断的胃癌(分化型)几乎都发生在Hp除菌前，通过除菌治疗后发现。除菌后胃癌的特性有肉眼可见发红的表面凹陷型病变较多。为病灶凹陷性发红，有以下几种可能原因：除菌后胃黏膜的特征“弥漫性红斑”消失，因此认为胃癌部相对地被视作发红；另一方面，有报告指出，凹陷性变化多有可能是胃泌素引起的胃癌增殖信号变化的原因之一。 除菌治疗引起的胃肿瘤的内镜形态变化 Gotoda等人对30例胃腺瘤病例进行了除菌治疗，有7例缩小，3例消失。也有文献报告除菌成功的33例病变中，11处病变(33%)发生了肿瘤的平坦化、模糊化。在除菌后发现的胃癌中，表面凹陷型的频率明显较高。可以说它很好地反映了这种现象。另外，这种形态变化在腺瘤中最为显著，在分化型腺癌中也发现了类似的变化。在中分化管状腺癌和低分化腺癌中，这种现象没有被确认。胃肿瘤的形态变化，并不是单纯的除菌治疗引起的统一的变化，肿瘤本身的特性也是重要的一点。 除菌后胃早癌的临床病理学特征 好发部位:L或M区域 组织型:分化型腺癌>未分化型 肉眼型态:Ⅱc较多 色调:发红色调>正色调>白色调 肿瘤直径:相对来说较小径:比的小 深度:M癌较多 边界:不明确→范围诊断较难 除菌治疗后引起的胃癌的组织学形态变化 在肿瘤组织的表面，有低异型度的上皮覆盖。低异型上皮显示了与正常胃腺窝上皮类似的黏液表达(MAC5AC阳性)，p53蛋白异常表达和Ki67阳性细胞几乎不存在。 除菌后病变范围的判断 弱放大观察?强放大观察? NBI并用强放大>NBI併用弱放大观察 NBI并用的弱放大观察 根据看表面的微细构造(S)、色调(血管密度)来判断 几乎所有的病症都可以通过弱放大像来进行范围诊断 像除菌后胃早癌一样,表面微细构造的不规则非常弱的情况下,以及呈现和背景胃粘膜类似的疑似胃炎症状的情况下,不仅是表面微细构造(S)，也需要使用NB强放大观察来观察微小血管构造像(V)来进行范围诊断。 除菌后病例筛选 对除菌后的病例进行适当的筛选是极其重要的，因此有必要正确评价除菌后胃癌发生的风险。在最近的报告称除菌时的胃体部萎缩程度和肠上皮化生是重要的因素。除菌后出现的斑片状发红和地图发红很重要。有报告指出除菌后出现的凹陷发红病变中潜在癌的发生率很高；不论萎缩的程度，也有可能发生胃癌。 例1 63岁女性患者，有除菌史。 WLI：10mm的发红凹陷性病变(用箭头环绕肿瘤部位)NBI：可见不规则的表面微结构.ESD标本：高分化管状腺癌，表面被低异型度的上皮覆盖。 例2 60岁女性患者，有除菌史。 WLI：15mm的不规则发红凹陷性病变(用箭头环绕肿瘤).NBI：可以看见DL，表面微结构与周围非癌黏膜非常类似。ESD标本：高分化管状腺癌。 例3 60岁的男性患者 WLI：胃体中部后壁有7mm不规则的发红凹陷；NBI：不规则表面结构，WGA（+）；ESD 病理：高分化管状腺癌，pT1b1（SM 380μm）． 例4 除菌后行内镜检查 背景黏膜（除菌后改变） WLI：胃窦前壁不规则平坦凹陷型发红病变，类似胃炎样改变 NBI+ME：可见疑似DL，但显示不清，表面微结构与周边黏膜基本一致，呈胃炎样改变 NBI+ME：可见表面微结构破坏，可见异常的微血管，周边黏膜腺管规则，呈田垄状或脊状
行ESD治疗
ESD病理：高分化腺癌（tub2>tub1)o-IIc,18x15mm,黏膜内（M），切缘干净。 例5 对胃溃疡进行了除菌治疗，取得了成功。1年后复查胃镜诊断为早期胃癌。
WLI：胃体中部小弯可见不规则发红的凹陷病变
NBI+ME：可见DL，茶色区域内表面结构不规则，周边黏膜肠化，可见亮蓝脊
NBI+ME:DL清晰，可见异常血管。周边黏膜可见亮蓝脊
ESD病理：高分化管状腺癌，表面覆盖正常黏膜上皮。 除菌后胃癌总结 1、红色平坦、凹陷病变---不要轻易诊断为发红、糜烂； 2、根除后多发红色凹陷改变（根除后胃炎）---要注意大小、高低差、红色明显的改变； 3、肿瘤表面往往覆盖低异度上皮或正常上皮； 4、根除后胃癌的范围---采用NBI+ME、染色、活检 （参考文献略，本公众号纯属个人学习之用，水平有限请多多批评指正，文中部分图片日本专家讲课视频编辑而成，如有侵权，请联系删除，如果你有好的病例和交流请长按以下图标加关注) |
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