早期胃癌内镜诊断

概述

尽管胃癌的发病率和死亡率都呈下降趋势,但胃癌仍然是全世界最常见的癌症死亡原因之一。包括日本在内的东亚国家在胃癌发病方面存在明显的地区差异，中国、日本和韩国是胃癌最高发的地区。在日本,在引进了大规模筛查计划后,利用内镜来发现早期胃癌,同时由于内镜设备的发展,很多胃癌在无症状时就发现了。因此,在日本治疗的胃癌病例中,约有50%是早期胃癌。相比之下,我国由于人口众多，大规模筛查难以开展，胃癌往往在晚期被发现,预后仍然很差。完全切除胃癌是最好的治疗方案。早期胃癌的术后效果非常好,日本的5年生存率超过90%,表明尽早发现癌症是多么重要。由于ESD的广泛开展，有助于大大增加早期胃癌病例的内镜治疗。因此早期发现、早期诊断是提高胃癌生存率的唯一途径。

早期胃癌内镜分类

早期胃癌是指不管有无淋巴结转移，均局限于黏膜或黏膜下层；众所周知，将早期胃癌分为三种大体类型（0-I、0-II和0-III），其中0-II为可细分为0-IIa、0-IIb和0-IIc。早期胃癌最常见的类型是0-IIc.如果两种或两种以上的大体类型称成为混合型。

0-I型早期胃癌

0-IIa型早期胃癌

0-IIb型早期胃癌

0-IIc型早期胃癌

0-III型早期胃癌

白光内镜

早期胃癌的准确诊断有赖于掌握早期疾病的特点和学习有效的方法进行内镜观察。进行白光内镜检查时，应注意黏膜轻微的颜色变化(淡红色或褪色)，黏膜下层血管的可见性消失，黏膜皱襞薄和中断，以及自发性出血。所有这些表现往往都是微妙的变化，内镜医师必须确保清除附着在胃壁上的粘液，吸入过多的胃液，提供充足的空气，并彻底观察胃内的整个区域。此外，如果病变是观察到的，虽然需要对浸润深度进行诊断，但内镜检查要综合考虑壁厚、硬度、颜色、皱襞、凹陷深度和高度等因素进行综合诊断判断。空气变型试验是观察胃壁厚度和硬度的有效方法。常规内镜鉴别黏膜内癌和黏膜下癌的准确率为72%-84%。

色素内镜

当细微的黏膜变化，如前面所描述的观察，详细的染色内镜观察能有效地帮助诊断。一般情况下，0.1%靛胭脂通过钳道直接喷洒。早期胃癌的诊断比较周围的黏膜；因此，靛胭脂也必须广泛地喷洒在病变周围的黏膜。这种方法突出了黏膜表面高度的细微差别和表面结构和颜色的变化，有助于提高对浸润范围的定性诊断。但是，当黏液时与胃壁粘连时，喷洒可以使病变边界不清楚，所以在喷洒前要仔细清洗病灶.另外，应该注意的是，如果靛胭脂的颜色变化不多或者高度的微小差异，实际上会增加观察病灶的难度。

色素内镜：tub2（95%）>por(5%)

NBI放大内镜

NBI是一种常见的基于设备的图像增强内镜，通过蓝绿窄带光增强黏膜表面构造和血管构造。使用NBI放大内镜可以观察到胃黏膜微血管和微表面构造。将这些构造的联合变化与有无癌变边界线结合起来，从而建立了一个被称为VS分类系统的胃癌诊断系统。VS分类在实际临床实践中证明是有效的。

图a 白光内镜：胃体中部前壁上的分化型0-IIa病变。

图b NBI-ME：在病变边缘有一条清晰的分界线，左边为非癌黏膜，右侧为癌黏膜。

图c 不规则微血管构造，表面构造缺失。

第一个方面就是小胃癌和胃炎的鉴别诊断。在许多病例中，通过常规内镜观察很难准确地区分小胃癌和良性病变（如胃炎）。一项前瞻性的随机对照试验，研究了IIc型小胃癌和小于1cm凹陷胃炎的鉴别诊断，证明联合NBI放大的准确性优于常规的白光内镜检查。试验表明，常规白光观察后行NBI放大，诊断准确率、灵敏度、特异度均在95%以上，能很好地鉴别癌和胃炎，从而减少不必要的活检次数。

第二个方面是在内镜治疗前进行详细检查时，包括NBI放大以确定切缘。虽然在内镜治疗过程中，确保准确诊断的侧切缘是至关重要的，但在大约20%的病例中，特别是0-IIb型病变，常规内镜和染色内镜难以确定早期胃癌的边界。然而，联合NBI放大仍有助于提高边缘判断能力。

因此，如果掌握了必要的知识和技能，使用NBI观察在早期胃癌的诊断中似乎有明显的优势。内视镜医师必须意识到NBI并不是万能的方法。例如，由于胃腔大，使用非放大的NBI使屏幕变暗，限制了对胃内的病变的识别。随着H290Z放大内镜的应用，这种限制有了明显的改善。

NBI（H260Z）图像较暗   tub2>tub1>sig

此外，虽然它对确定分化型癌和边界是非常有用的，它对未分化癌及边界的确定有时会变得困难。未分化癌常位于固有黏膜层内腺颈的高度，肿瘤表面仍覆盖着正常的黏膜。在这些情况下，同时使用NBI放大镜不能显示癌症的特征性不规则MV和MS构造。因此，对未分化癌的诊断至少需要四个区域的阴性活检。

图(a) 胃体下部小弯的未分化0-IIc型早期胃癌

图(b)NBI-ME：规则MV+规则MS，没有明确的分界线。

图(c)在病变周围的黏膜上取多个活检以确定肿瘤的水平范围。

图（d ）在阴性活组织的瘢痕外放置标记点并行ESD

图 (e) 组织病理学上，肿瘤延伸到黏膜固有层内，表面覆盖正常的黏膜。

总结

早期发现、早期治疗是提高胃癌预后的关键。正如我们所看到的，内镜检查在胃癌的早期诊断中扮演着重要的角色，但是在许多情况下，诊断的准确性取决于内镜检查者的技术。首先，内镜医师必须仔细观察，充分意识到早期胃癌通常只是通过黏膜表面的细微变化来判断。他们还必须获得必要的技能和知识，以确定在常规白光内镜病变。此外，联合使用色素内镜和图像增强内镜可望进一步提高诊断的准确性。微创治疗是目前早期胃癌的首选治疗方法，尤其是ESD的应用越来越广泛。